Frank and Helena / Getty Images
Η Medicare και πολλές εταιρείες ασφάλισης υγείας πληρώνουν νοσοκομεία χρησιμοποιώντας DRG ή ομάδες που σχετίζονται με τη διάγνωση. Αυτό σημαίνει ότι το νοσοκομείο πληρώνεται βάσει της διάγνωσης και της πρόγνωσης του εισαγόμενου ασθενούς, και όχι βάσει του τι πραγματικά πέρασε για τη φροντίδα του νοσοκομειακού ασθενούς.
Frank and Helena / Getty ImagesΕάν ένα νοσοκομείο μπορεί να θεραπεύσει έναν ασθενή ενώ ξοδεύει λιγότερα χρήματα από την πληρωμή DRG για αυτήν την ασθένεια, το νοσοκομείο έχει κέρδος. Εάν, κατά τη θεραπεία του νοσοκομειακού ασθενούς, το νοσοκομείο δαπανήσει περισσότερα χρήματα από την πληρωμή DRG, το νοσοκομείο θα χάσει χρήματα για τη νοσηλεία αυτού του ασθενούς. Αυτό προορίζεται για τον έλεγχο του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης ενθαρρύνοντας την αποτελεσματική φροντίδα των νοσοκομειακών ασθενών.
Γιατί πρέπει να φροντίζετε πώς καθορίζεται ένα DRG
Εάν είστε ασθενής, η κατανόηση των βασικών στοιχείων για τους παράγοντες που επηρεάζουν την εκχώρηση DRG μπορεί να σας βοηθήσει να κατανοήσετε καλύτερα τον λογαριασμό σας στο νοσοκομείο, τι πληρώνει η εταιρεία ασφάλισης υγείας ή η Medicare ή γιατί σας έχει ανατεθεί ένα συγκεκριμένο DRG.
Εάν είστε γιατρός και όχι ασθενής, η κατανόηση της διαδικασίας εκχώρησης ενός DRG μπορεί να σας βοηθήσει να κατανοήσετε πώς η τεκμηρίωσή σας στο ιατρικό αρχείο επηρεάζει το DRG και τι θα επιστρέψει το Medicare για νοσηλεία ενός συγκεκριμένου ασθενούς. Θα σας βοηθήσει επίσης να καταλάβετε γιατί οι κωδικοποιητές και το προσωπικό συμμόρφωσης σας υποβάλλουν τις ερωτήσεις που θέτουν.
Βήματα για τον προσδιορισμό ενός DRG
Αυτή είναι μια απλοποιημένη ανάλυση των βασικών βημάτων που χρησιμοποιεί ο κωδικοποιητής ενός νοσοκομείου για τον προσδιορισμό του DRG ενός νοσοκομειακού ασθενούς. Αυτό δεν είναιακριβώςπώς το κάνει ο κωδικοποιητής; στον πραγματικό κόσμο, οι κωδικοποιητές έχουν πολλή βοήθεια από το λογισμικό.
- Προσδιορίστε την κύρια διάγνωση για την εισαγωγή του ασθενούς.
- Προσδιορίστε εάν υπήρχε ή όχι χειρουργική επέμβαση.
- Προσδιορίστε εάν υπήρχαν δευτερεύουσες διαγνώσεις που θα μπορούσαν να θεωρηθούν συννοσηρότητες ή θα μπορούσαν να προκαλέσουν επιπλοκές. Μια συννοσηρή κατάσταση είναι ένα επιπλέον ιατρικό πρόβλημα που συμβαίνει ταυτόχρονα με το κύριο ιατρικό πρόβλημα. Μπορεί να είναι ένα σχετικό πρόβλημα ή εντελώς άσχετο.
Το DRG θα αντικατοπτρίζει επίσης διάφορες αποχρώσεις που σχετίζονται με τις ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης του ασθενούς, όπως η σοβαρότητα της κατάστασης, η πρόγνωση, πόσο δύσκολη ή εντατική είναι η θεραπεία και οι πόροι που απαιτούνται για τη θεραπεία του ασθενούς.
Ενα παράδειγμα
Ας πούμε ότι η ηλικιωμένη κα Gomez έρχεται στο νοσοκομείο με σπασμένο μηριαίο λαιμό, γνωστό πιο συχνά ως σπασμένο ισχίο. Απαιτείται χειρουργική επέμβαση και υποβάλλονται σε πλήρη αντικατάσταση ισχίου. Ενώ αναρρώνει από τη χειρουργική επέμβαση του ισχίου, το χρόνιο καρδιακό της πρόβλημα φουσκώνει και αναπτύσσει οξεία συστολική συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Τελικά, οι γιατροί της ελέγχουν την καρδιακή ανεπάρκεια της κυρίας Γκόμεζ, θεραπεύεται καλά και αποσύρθηκε σε μια εγκατάσταση αποκατάστασης νοσοκομείων για εντατική φυσική θεραπεία πριν επιστρέψει στο σπίτι.
Η κύρια διάγνωση της κυρίας Gomez θα ήταν ένα κάταγμα του λαιμού του μηρού. Η χειρουργική της επέμβαση σχετίζεται με την κύρια διάγνωσή της και αποτελεί ολική αντικατάσταση ισχίου. Επιπλέον, έχει μια σημαντική συννοσηρή κατάσταση: οξεία συστολική συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
Όταν ο κωδικοποιητής συνδέει όλες αυτές τις πληροφορίες στο λογισμικό, το λογισμικό θα εκτοξεύσει ένα DRG 469, με τίτλο «Σημαντική κοινή αντικατάσταση ή επανασύνδεση χαμηλότερου άκρου με MCC». Το "MCC" σημαίνει "σοβαρή επιπλοκή ή συννοσηρότητα" και ισχύει σε αυτήν την περίπτωση λόγω των καρδιαγγειακών προβλημάτων που αντιμετώπισε η κυρία Gomez κατά τη διάρκεια της παραμονής της στο νοσοκομείο.
Περισσότερα για το Βήμα 1: Κύρια διάγνωση
Το πιο σημαντικό μέρος της εκχώρησης ενός DRG είναι η σωστή κύρια διάγνωση. Αυτό φαίνεται απλό αλλά μπορεί να είναι δύσκολο, ειδικά όταν ένας ασθενής έχει πολλά διαφορετικά ιατρικά προβλήματα που συμβαίνουν ταυτόχρονα. Σύμφωνα με τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services (CMS), «Η κύρια διάγνωση είναι η κατάσταση που διαπιστώνεται μετά τη μελέτη για να είναι υπεύθυνη κυρίως για την εισαγωγή.»
Η κύρια διάγνωση πρέπει να είναι ένα πρόβλημα που υπήρχε όταν εισαγάγατε στο νοσοκομείο. δεν μπορεί να είναι κάτι που αναπτύχθηκε μετά την εισαγωγή σας. Αυτό μπορεί να είναι δύσκολο αφού μερικές φορές ο γιατρός σαςδεν ξέρει τι είναι πραγματικά λάθοςμαζί σας όταν εισαγάγετε στο νοσοκομείο. Για παράδειγμα, ίσως έχετε εισαχθεί στο νοσοκομείο με κοιλιακό άλγος, αλλά ο γιατρός δεν γνωρίζει τι προκαλεί τον πόνο. Χρειάζεται λίγο χρόνο για να διαπιστώσει ότι έχετε καρκίνο του παχέος εντέρου και ότι ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι η αιτία του πόνου σας. Δεδομένου ότι ο καρκίνος του παχέος εντέρου ήταν παρών κατά την εισαγωγή, παρόλο που ο γιατρός δεν γνώριζε τι προκαλούσε τον πόνο όταν εισαγάγατε, ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να χαρακτηριστεί ως η κύρια διάγνωσή σας.
Περισσότερα για το Βήμα 2: Χειρουργική διαδικασία
Αν και αυτό φαίνεται κομμένο και στεγνό, όπως τα περισσότερα πράγματα σχετικά με την ασφάλιση υγείας και το Medicare, δεν είναι. Υπάρχουν μερικοί κανόνες που καθορίζουν εάν και πώς μια χειρουργική επέμβαση επηρεάζει ένα DRG.
Πρώτον, το Medicare ορίζει τι μετράει ως χειρουργική διαδικασία για τους σκοπούς της χορήγησης DRG και τι δεν μετρά ως χειρουργική επέμβαση. Ορισμένα πράγματα που μοιάζουν με χειρουργικές επεμβάσεις στον ασθενή που έχει τη διαδικασία δεν υπολογίζονται στην πραγματικότητα ως χειρουργική διαδικασία κατά την εκχώρηση του DRG.
Δεύτερον, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν η εν λόγω χειρουργική επέμβαση βρίσκεται στην ίδια κύρια διαγνωστική κατηγορία με την κύρια διάγνωση. Κάθε κύρια διάγνωση είναι μέρος μιας μείζονος διαγνωστικής κατηγορίας, βασισμένη κατά προσέγγιση στα συστήματα του σώματος. Εάν το Medicare θεωρεί ότι η χειρουργική σας επέμβαση βρίσκεται στην ίδια κύρια διαγνωστική κατηγορία με την κύρια διάγνωσή σας, το DRG σας θα είναι διαφορετικό από το εάν το Medicare θεωρεί ότι η χειρουργική σας διαδικασία δεν σχετίζεται με την κύρια διάγνωσή σας. Στο παραπάνω παράδειγμα με την κα Gomez, η Medicare θεωρεί ότι η χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου και το σπασμένο ισχίο ανήκουν στην ίδια μεγάλη διαγνωστική κατηγορία.
Περισσότερα για το Βήμα 3: Συνθήκες και επιπλοκές συννοσηρών
Δεδομένου ότι χρησιμοποιεί περισσότερους πόρους και πιθανότατα κοστίζει περισσότερο για τη φροντίδα ενός ασθενούς όπως η κυρία Gomez που έχει σπασμένο ισχίο και οξεία συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια από ό, τι κάνει για τη φροντίδα ενός ασθενούς με σπασμένο ισχίο και χωρίς άλλα προβλήματα, πολλά DRG το παίρνουν αυτό υπόψη.
Η συννοσηρότητα είναι μια κατάσταση που υπήρχε πριν από την εισαγωγή και μια επιπλοκή είναι οποιαδήποτε πάθηση που προέκυψε μετά την εισαγωγή, όχι απαραίτητα επιπλοκή της φροντίδας. Το Medicare διακρίνει ακόμη και μεταξύ σημαντικών συννοσηρών παθήσεων όπως οξεία συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή σήψη και όχι-έτσι - σημαντικές συννοσηρές καταστάσεις όπως η οξεία έξαρση της χρόνιας ΧΑΠ. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι κύριες συννοσηρές καταστάσεις απαιτούν περισσότερους πόρους για τη θεραπεία από ό, τι δεν συμβαίνουν με τις μείζονες συννοσηρές. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρχουν τρία διαφορετικά DRG, γνωστά ως DRG triplet:
- Ένα DRG χαμηλότερης πληρωμής για την κύρια διάγνωση χωρίς συνοδικές καταστάσεις ή επιπλοκές.
- Ένα μεσοπρόθεσμα DRG για την κύρια διάγνωση με μια όχι τόσο σημαντική συννοσηρή κατάσταση. Αυτό είναι γνωστό ως DRG με CC ή συννοσηρή κατάσταση.
- Ένα DRG υψηλότερης πληρωμής για την κύρια διάγνωση με μια σημαντική συννοσηρή κατάσταση, γνωστή ως DRG με MCC ή μείζονα συννοσηρή κατάσταση.
Εάν είστε γιατρός που λαμβάνει ερωτήσεις από τον κωδικοποιητή ή το τμήμα συμμόρφωσης, πολλές από αυτές τις ερωτήσεις θα στοχεύουν στον προσδιορισμό του εάν ο ασθενής υποβλήθηκε σε θεραπεία για CC ή MCC κατά τη διάρκεια της παραμονής του στο νοσοκομείο εκτός από τη θεραπεία για τον κύριο διάγνωση.
Εάν είστε ασθενής που κοιτάζει τον λογαριασμό σας ή εξηγεί τα οφέλη και η εταιρεία ασφάλισης υγείας πληρώνει για νοσηλεία με βάση το σύστημα πληρωμών DRG, θα δείτε αυτό να αντικατοπτρίζεται στον τίτλο του DRG που σας έχει ανατεθεί. Ένας τίτλος DRG που περιλαμβάνει "με MCC" ή "με CC" σημαίνει ότι, εκτός από τη θεραπεία της κύριας διάγνωσης για την οποία εισήχθητε, το νοσοκομείο χρησιμοποίησε επίσης τους πόρους του για να θεραπεύσει μια συννοσηρή κατάσταση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας σας. Η συννοσηρή κατάσταση αύξησε πιθανώς τους πόρους που το νοσοκομείο έπρεπε να χρησιμοποιήσει για να σας θεραπεύσει, γι 'αυτό το νοσοκομείο πληρώθηκε περισσότερο από ό, τι θα είχε λάβει εάν είχατε μόνο μία μόνη διάγνωση και χωρίς συννοσηρές καταστάσεις.
