Προληπτική φροντίδα: Τι είναι δωρεάν και τι όχι

Ορισμένοι τύποι προληπτικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένης της προγεννητικής φροντίδας, καλύπτονται χωρίς κόστος σε μη παππού σχέδια υγείας.

Ήρωες Εικόνες / Getty Images

Χάρη στον Προσιτό Νόμο περί Φροντίδας, οι ασφαλιστές υγείας στις Η.Π.Α. πρέπει να καλύψουν συγκεκριμένη προληπτική υγειονομική περίθαλψη χωρίς να απαιτούν από εσάς να πληρώσετε μια έκπτωση, μια πληρωμή ή μια ασφάλιση. Αυτός ο κανόνας ισχύει για όλα τα μη παππού σχέδια.

Ήρωες Εικόνες / Getty Images

Λοιπόν, τι μετράει ακριβώς ως προληπτική φροντίδα; Ακολουθεί ο κατάλογος των υπηρεσιών πρόληψης για ενήλικες που, εάν σας προτείνει ο γιατρός σας, πρέπει να παρέχονται δωρεάν. Τα παιδιά έχουν διαφορετική λίστα και υπάρχει επίσης μια επιπλέον λίστα με πλήρως καλυμμένες προληπτικές υπηρεσίες για τις γυναίκες. Εφόσον το πρόγραμμα υγείας σας δεν είναι παθητικό (ή μεταξύ των τύπων κάλυψης που δεν ρυθμίζονται καθόλου από τον Νόμο Προσιτής Φροντίδας, όπως η βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας), οποιεσδήποτε υπηρεσίες σε αυτές τις λίστες θα καλυφθούν πλήρως από το σχέδιο, ανεξάρτητα από το αν έχετε εκπληρώσει το εκπεστέο σας.

Η καλυπτόμενη προληπτική φροντίδα περιλαμβάνει:

Μέτρα πρόληψης του καρκίνου:

• Σχετικά με τον καρκίνο του παχέος εντέρου: για ενήλικες ηλικίας 50 έως 75 ετών, συμπεριλαμβανομένων κολονοσκόπησης διαλογής, αφαίρεσης πολύποδων που εντοπίστηκαν κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης διαλογής και υπηρεσιών αναισθησίας που απαιτούνται για την εκτέλεση κολονοσκόπησης διαλογής. Σημειώστε ότι είναι συνηθισμένο, ωστόσο, να χρεώνεται στους ασθενείς η κατανομή κόστους εάν αφαιρεθούν οι πολύποδες ή για μελλοντικές κολονοσκοπίες αφού έχουν ανακαλυφθεί πολύποδες σε προηγούμενη δοκιμή. Και εάν η κολονοσκόπηση γίνεται σε συνδυασμό με οποιοδήποτε είδος συμπτωμάτων , θα θεωρηθεί διαγνωστικό και όχι προληπτικό, πράγμα που σημαίνει ότι θα ισχύουν τακτικοί κανόνες επιμερισμού του κόστους. Είναι καλή ιδέα να συζητήσετε διεξοδικά την κάλυψη της κολονοσκόπησης με τον ασφαλιστή σας για να βεβαιωθείτε ότι κατανοείτε πλήρως τι είναι και δεν καλύπτεται από τις οδηγίες ελέγχου.
• Σχετικά με τον καρκίνο του μαστού:συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης μαστογραφιών κάθε 1-2 ετών για γυναίκες άνω των 40 ετών, των γενετικών δοκιμών BRCA και της παροχής συμβουλών σε γυναίκες υψηλού κινδύνου και της παροχής συμβουλών για χημειοπροληπτικό καρκίνο του μαστού σε γυναίκες υψηλού κινδύνου. Όπως συμβαίνει με τις κολονοσκοπίες, τα μαστογραφήματα καλύπτονται μόνο με μηδενικό επιμερισμό κόστους, εάν πραγματοποιούνται καθαρά ως μέτρο διαλογής. Εάν εντοπίσετε ένα κομμάτι στο στήθος σας και ο γιατρός σας θέλει να το ελέγξει μια μαστογραφία, θα ισχύει η τακτική κατανομή κόστους του προγράμματος υγείας σας (εκπεστέα, copay ή / και συνασφάλιση), καθώς αυτό θα είναι μια διαγνωστική μαστογραφία και όχι μια εξέταση μαστογραφία.
• Σχετικά με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας:ο έλεγχος καλύπτεται μία φορά κάθε τρία χρόνια από 21 έως 65 ετών. Αντίθετα, η δοκιμή DNA ανθρώπινου ιού θηλώματος μπορεί να γίνει σε συνδυασμό με ένα τεστ παπανικολάου μία φορά κάθε πέντε χρόνια.
• Σχετικά με τον καρκίνο του πνεύμονα:έλεγχος για καπνιστές ή άτομα που έχουν σταματήσει το κάπνισμα τα τελευταία 15 χρόνια και είναι μεταξύ των 55 και των 80 ετών

Μέτρα πρόληψης μολυσματικών ασθενειών:

• Προσδιορισμός ηπατίτιδας C μία φορά για όποιον γεννήθηκε 1945-1965 και για κάθε ενήλικα με υψηλό κίνδυνο
• Προσυμπτωματικός έλεγχος της ηπατίτιδας Β για έγκυες γυναίκες κατά την πρώτη προγεννητική επίσκεψή τους και για ενήλικες που θεωρούνται υψηλού κινδύνου
• Προσυμπτωματικός έλεγχος HIV για άτομα ηλικίας 15-65 ετών και για άλλους με υψηλό κίνδυνο.
• Ο έλεγχος της σύφιλης για ενήλικες υψηλού κινδύνου και όλες τις έγκυες γυναίκες.
• Έλεγχος χλαμυδίων για νέες γυναίκες και γυναίκες σε υψηλό κίνδυνο.
• Διαγνωστικός έλεγχος γονόρροιας για γυναίκες υψηλού κινδύνου.
• Συμβουλευτική σεξουαλικά μεταδιδόμενη πρόληψη λοιμώξεων για ενήλικες με αυξημένο κίνδυνο
• Τακτικές ανοσοποιήσεις όπως συνιστάται από την ηλικία για
• COVID-19 (η πρόταση προστέθηκε τον Δεκέμβριο του 2020)
• Ηπατίτιδα Α
• Ηπατίτιδα Β
• Έρπης Ζωστήρ (έρπητα ζωστήρα)
• Ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων
• Γρίπη (γρίπη)
• Ιλαρά, παρωτίτιδα, ερυθρά
• Μηνιγγιτιδοκοκκική
• Πνευμονοκοκκικός
• Τέτανος, διφθερίτιδα, κοκκύτης (κλείδωμα-γνάθος και κοκκύτης)
• Varicella (ανεμοβλογιά)
• Έλεγχος και συμβουλευτική παχυσαρκίας.
• Συμβουλευτική διατροφής για ενήλικες υψηλού κινδύνου για χρόνια ασθένεια.
• Συνιστώμενα προληπτικά μέτρα που σχετίζονται με καρδιαγγειακές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένου του ελέγχου χοληστερόλης για ενήλικες υψηλού κινδύνου και ενήλικες ορισμένων ηλικιών, τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και τη χρήση ασπιρίνης όταν συνταγογραφείται για την πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων (και / ή πρόληψη καρκίνου του παχέος εντέρου) σε ενήλικες ηλικίας 50 έως 59 ετών.
• Έλεγχος διαβήτη τύπου 2 για υπέρβαρους ενήλικες ηλικίας 40 έως 70 ετών
• Κοιλιακό αορτικό ανεύρυσμα για μία φορά για άνδρες που έχουν καπνίσει ποτέ

Συνιστώμενη κατάχρηση ουσιών και προληπτική φροντίδα ψυχικής υγείας:

• Έλεγχος και παροχή συμβουλών κατάχρησης αλκοόλ
• Έλεγχος χρήσης καπνού και παρέμβαση παύσης για τους χρήστες καπνού
• Διαλογή κατάθλιψης
• Οικιακή βία και διαπροσωπική βία, έλεγχος και παροχή συμβουλών για όλες τις γυναίκες

Προληπτική φροντίδα για γυναίκες

• Επισκέψεις για γυναίκες κάτω των 65 ετών.
• Ο έλεγχος οστεοπόρωσης για γυναίκες άνω των 60 ετών βασίζεται σε παράγοντες κινδύνου.
• Αντισύλληψη για γυναίκες με αναπαραγωγική ικανότητα όπως ορίζεται από έναν πάροχο υγειονομικής περίθαλψης. Αυτό περιλαμβάνει όλες τις εγκεκριμένες από την FDA μεθόδους αντισύλληψης γυναικών, συμπεριλαμβανομένων των IUD, των εμφυτευμάτων και της αποστείρωσης. Ωστόσο, το Ανώτατο Δικαστήριο αποφάσισε το 2020 ότι οι εργοδότες με «θρησκευτική ή ηθική αντίρρηση» για την αντισύλληψη μπορούν να εξαιρεθούν από την παροχή αυτής της κάλυψης ως μέρος του ομαδικού σχεδίου υγείας τους.
• Προληπτικές υπηρεσίες για έγκυες ή θηλάζουσες γυναίκες, όπως:
• Διαλογή αναιμίας
• Υποστήριξη και συμβουλευτική θηλασμού, συμπεριλαμβανομένων προμηθειών
• Συμπληρώματα φυλλικού οξέος για έγκυες γυναίκες και για εκείνους που μπορεί να μείνουν έγκυες
• Ο διαγνωστικός έλεγχος του διαβήτη κύησης στις κυήσεις 24 και 28 εβδομάδων και σε αυτούς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο
• Προσυμπτωματικός έλεγχος της ηπατίτιδας Β κατά την πρώτη προγεννητική επίσκεψη
• Έλεγχος ασυμβατότητας για όλες τις έγκυες γυναίκες και παρακολούθηση μετά από αν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος
• Διευρυμένη συμβουλευτική για τον καπνό
• Διαλογή ουροποιητικού συστήματος ή άλλης μόλυνσης
• Ο έλεγχος της σύφιλης

Ποιος καθορίζει ποια οφέλη προληπτικής φροντίδας καλύπτονται;

Πού λοιπόν η κυβέρνηση βρήκε τον ειδικό κατάλογο προληπτικών υπηρεσιών που πρέπει να καλύψουν τα σχέδια υγείας; Οι καλυπτόμενες υπηρεσίες πρόληψης είναι πράγματα που είναι:

• Βαθμολογήθηκε με "Α" ή "Β" στις τρέχουσες συστάσεις της Ειδικής Ομάδας Προληπτικών Υπηρεσιών των Ηνωμένων Πολιτειών
• Προβλέπεται στις αναλυτικές οδηγίες που υποστηρίζονται από την Υπηρεσία Υγείας Πόρων και Υπηρεσιών (η HRSA ενημέρωσε τις συστάσεις της για τις υπηρεσίες πρόληψης των γυναικών το 2019 · οι ενημερωμένες οδηγίες διατίθενται εδώ).
• Συνιστάται από τη Συμβουλευτική Επιτροπή Πρακτικών Ανοσοποίησης των Κέντρων Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων

Όλες οι υπηρεσίες που αναφέρονται παραπάνω (και στους καταλόγους που διατηρεί το HealthCare.gov) πληρούν τουλάχιστον μία από αυτές τις τρεις οδηγίες για τη συνιστώμενη προληπτική φροντίδα. Αλλά αυτές οι οδηγίες αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου, οπότε ο κατάλογος των καλυμμένων υπηρεσιών πρόληψης μπορεί επίσης να αλλάξει με την πάροδο του χρόνου.

Εάν υπάρχει μια συγκεκριμένη θεραπεία προληπτικής περίθαλψης που δεν βλέπετε στον καλυπτόμενο κατάλογο, πιθανότατα δεν συνιστάται επί του παρόντος από ειδικούς ιατρούς. Αυτό συμβαίνει με τον έλεγχο PSA (έχει βαθμολογία "C" ή "D", ανάλογα με την ηλικία, από το USPSTF). Ο έλεγχος βιταμίνης D είναι ένα άλλο παράδειγμα μιας υπηρεσίας προληπτικής φροντίδας που δεν συνιστάται προς το παρόν ( ή απαιτείται κάλυψη), αλλά αυτή τη στιγμή βρίσκεται υπό εξέταση από το USPSTF, οπότε είναι πιθανό η πρόταση να αλλάξει στο μέλλον.

Είναι επίσης σημαντικό να καταλάβετε ότι όταν πηγαίνετε στο γιατρό σας για προληπτική φροντίδα, ενδέχεται να παρέχουν άλλες υπηρεσίες που δεν καλύπτονται από το δωρεάν επίδομα προληπτικής φροντίδας. Για παράδειγμα, εάν ο γιατρός σας κάνει ένα τεστ χοληστερόλης και επίσης έναν πλήρη αριθμό αίματος, το τεστ χοληστερόλης θα καλυφθεί, αλλά η CBC μπορεί να μην είναι (εξαρτάται από τους κανόνες του σχεδίου υγείας σας, καθώς δεν είναι όλες οι εξετάσεις που περιλαμβάνονται στη CBC απαιτείται να καλύπτεται).

Και κάποια φροντίδα μπορεί να είναι προληπτική ή διαγνωστική, ανάλογα με την κατάσταση. Οι προληπτικές μαστογραφίες καλύπτονται, για παράδειγμα, αλλά ο ασφαλιστής σας μπορεί να σας χρεώσει με την καταβολή κόστους εάν έχετε εκτελέσει διαγνωστική μαστογραφία επειδή εσείς ή ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης εντοπίσετε ένα κομμάτι ή έχετε μια συγκεκριμένη ανησυχία που προορίζεται να αντιμετωπίσει η μαστογραφία. Εάν έχετε αμφιβολίες, επικοινωνήστε με τον ασφαλιστή σας εκ των προτέρων, ώστε να καταλάβετε πώς λειτουργούν τα προνόμια προληπτικής φροντίδας σας πριν από την άφιξη του λογαριασμού.

Προληπτική φροντίδα που σχετίζεται με το COVID-19

Η πανδημία COVID-19 έχει πιάσει τον κόσμο το 2020. Παρόλο που υπάρχει συνήθως μια μακρά διαδικασία (η οποία μπορεί να διαρκέσει σχεδόν δύο χρόνια) που αφορά την προσθήκη καλυμμένων προληπτικών υπηρεσιών μέσω των καναλιών που περιγράφονται παραπάνω, το Κογκρέσο ανέλαβε γρήγορα δράση για να διασφαλίσει ότι τα περισσότερα σχέδια ασφάλισης υγείας θα να καλύψει πλήρως το κόστος των δοκιμών COVID-19. Και η νομοθεσία που θέσπισε το Κογκρέσο την άνοιξη του 2020 - πολύ πριν από τη διάθεση των εμβολίων COVID-19 - εξασφάλισε ότι μόλις τα εμβόλια ήταν διαθέσιμα, τα σχέδια για την υγεία των μη παππούδων θα κάλυπταν το εμβόλιο σχεδόν αμέσως, χωρίς κατανομή κόστους. Το ACIP ψήφισε τον Δεκέμβριο του 2020 για να προσθέσει το εμβόλιο COVID-19 στη λίστα των προτεινόμενων εμβολίων και τα μη-παππού σχέδια υγείας πρέπει να προσθέσουν την κάλυψη εντός 15 εργάσιμων ημερών (πολύ πριν το εμβόλιο γίνει πραγματικά διαθέσιμο στους περισσότερους Αμερικανούς).

Προφανώς, τα ιατρικά έξοδα που σχετίζονται με το COVID-19 υπερβαίνουν πολύ τον έλεγχο. Τα άτομα που πρέπει να νοσηλευτούν για την ασθένεια μπορούν να αντιμετωπίσουν χιλιάδες δολάρια σε κόστος εκτός τσέπης, ανάλογα με τον τρόπο δομής του προγράμματος ασφάλισης υγείας τους. Πολλές εταιρείες ασφάλισης υγείας επέλεξαν να υπερβούν τις βασικές απαιτήσεις, προσφέροντας την πλήρη κάλυψη του COVID-19θεραπεία, καθώς και δοκιμές, για περιορισμένο χρονικό διάστημα. Αυτές οι διατάξεις δεν ισχύουν για αυτοασφάλιστα προγράμματα, εκτός εάν ο εργοδότης επιλέξει να παραιτηθεί από την κατανομή κόστους για θεραπεία, οπότε είναι σημαντικό να επικοινωνήσετε με το πρόγραμμα υγείας σας για δείτε πώς χειρίζεται το κόστος COVID-19.

Όταν το πρόγραμμα υγείας σας δεν μπορεί να καλύψει την προληπτική φροντίδα χωρίς επιμερισμό του κόστους

Εάν η ασφάλιση υγείας σας είναι παθητικό πρόγραμμα υγείας, επιτρέπεται η χρέωση καταμερισμού κόστους για προληπτική περίθαλψη. Δεδομένου ότι τα παππού σχέδια υγείας χάνουν την παππού τους κατάσταση εάν κάνουν ουσιαστικές αλλαγές στο πρόγραμμα και δεν μπορούν πλέον να αγοραστούν από άτομα ή επιχειρήσεις, γίνονται όλο και λιγότερο συνηθισμένα καθώς περνά ο χρόνος. Ωστόσο, εξακολουθεί να υπάρχει σημαντικός αριθμός ατόμων με παθητική κάλυψη υγείας. Μεταξύ των εργαζομένων που έχουν κάλυψη υγείας που υποστηρίζεται από εργοδότες, το 14% εγγράφεται σε προγράμματα πατρότητας από το 2020. Η βιβλιογραφία του σχεδίου υγείας σας θα σας πει εάν το σχέδιο υγείας σας είναι παππού. Εναλλακτικά, μπορείτε να καλέσετε τον αριθμό εξυπηρέτησης πελατών στην κάρτα ασφάλισης υγείας ή να επικοινωνήσετε με το τμήμα παροχών των υπαλλήλων σας.

Εάν διαθέτετε ένα διαχειριζόμενο πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης που χρησιμοποιεί ένα δίκτυο παρόχων, το πρόγραμμα υγείας σας επιτρέπεται να χρεώνει την κατανομή κόστους για την προληπτική φροντίδα που λαμβάνετε από έναν πάροχο εκτός δικτύου. Εάν δεν θέλετε να πληρώσετε για προληπτική φροντίδα, χρησιμοποιήστε έναν πάροχο εντός δικτύου.

Επίσης, εάν το πρόγραμμα υγείας σας θεωρείται «εξαιρούμενο όφελος», δεν ρυθμίζεται από τον Νόμο για την Προσιτή Φροντίδα και συνεπώς δεν απαιτείται να καλύπτετε την προληπτική φροντίδα χωρίς επιμερισμό του κόστους (ή καθόλου). Αυτό περιλαμβάνει κάλυψη όπως βραχυπρόθεσμα προγράμματα υγείας, προγράμματα σταθερής αποζημίωσης, σχέδια υπουργείου ανταλλαγής υγειονομικής περίθαλψης και προγράμματα του Γραφείου Γεωργίας σε κράτη όπου εξαιρούνται από τους ασφαλιστικούς κανόνες.

Η προληπτική φροντίδα δεν είναι πραγματικά δωρεάν

Παρόλο που το πρόγραμμα υγείας σας πρέπει να πληρώσει για προληπτικές υπηρεσίες υγείας χωρίς να σας χρεώσει έκπτωση, copay ή νομίσματα, αυτό δεν σημαίνει πραγματικά ότι αυτές οι υπηρεσίες είναι δωρεάν για εσάς. Ο ασφαλιστής σας λαμβάνει υπόψη το κόστος των υπηρεσιών προληπτικής φροντίδας όταν καθορίζει τα ασφάλιστρα κάθε χρόνο.

Παρόλο που δεν πληρώνετε χρεώσεις κατανομής κόστους όταν εσείςλαμβάνωπροληπτική περίθαλψη, το κόστος αυτών των υπηρεσιών καλύπτεται από το κόστος της ασφάλισης υγείας σας. Αυτό σημαίνει, ανεξάρτητα από το εάν επιλέγετε ή όχι τη συνιστώμενη προληπτική φροντίδα, το πληρώνετε μέσω του κόστους των ασφαλίστρων υγείας σας ούτως ή άλλως.