Εξηγούμενες υποχρεωτικές παροχές ασφάλισης υγείας

Οι υποχρεωτικές παροχές (επίσης γνωστές ως «υποχρεωτικές παροχές ασφάλισης υγείας» και «εντολές») είναι παροχές που απαιτούνται για την κάλυψη της θεραπείας συγκεκριμένων παθήσεων υγείας, ορισμένων τύπων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και ορισμένων κατηγοριών εξαρτώμενων ατόμων, όπως τα παιδιά που προορίζονται για υιοθεσία. Ορισμένα οφέλη υγειονομικής περίθαλψης επιβάλλονται είτε από τον κρατικό νόμο, τον ομοσπονδιακό νόμο - είτε σε ορισμένες περιπτώσεις - και τα δύο. Μεταξύ της ομοσπονδιακής κυβέρνησης και των πολιτειών, υπάρχουν χιλιάδες εντολές ασφάλισης υγείας.

Αν και οι εντολές εξακολουθούν να προστίθενται ως απαιτήσεις ασφάλισης υγείας, είναι αμφιλεγόμενες. Οι υποστηρικτές των ασθενών ισχυρίζονται ότι οι εντολές βοηθούν στη διασφάλιση επαρκούς προστασίας της ασφάλισης υγείας, ενώ άλλοι παραπονούνται ότι οι εντολές αυξάνουν το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης και της ασφάλισης υγείας.

Υποχρεωτικοί νόμοι περί παροχών ασφάλισης υγείας

Οι υποχρεωτικοί νόμοι για την ασφάλιση υγείας που εκδίδονται είτε σε ομοσπονδιακό είτε σε επίπεδο πολιτείας εμπίπτουν συνήθως σε μία από τις τρεις κατηγορίες:

• Απαίτηση τα προγράμματα υγείας να καλύπτουν διάφορες υπηρεσίες ή θεραπείες υγειονομικής περίθαλψης, όπως θεραπεία κατάχρησης ουσιών, αντισύλληψη, γονιμοποίηση in vitro, υπηρεσίες μητρότητας, συνταγογραφούμενα φάρμακα και διακοπή του καπνίσματος.
• Απαίτηση ότι τα προγράμματα υγείας περιλαμβάνουν κάλυψη για θεραπεία από παρόχους διαφορετικούς από γιατρούς, όπως βελονιστές, χειροπράκτες, μαίες νοσοκόμων, επαγγελματίες θεραπευτές και κοινωνικούς λειτουργούς.
• Απαίτηση τα προγράμματα υγείας να καλύπτουν εξαρτώμενα άτομα και άλλα σχετικά άτομα, όπως υιοθετημένα παιδιά, εξαρτημένους μαθητές, εγγόνια και οικιακούς συντρόφους.

Οι νόμοι περί υποχρεωτικών παροχών ισχύουν συχνότερα για την κάλυψη ασφάλισης υγείας που προσφέρονται από εργοδότες και ιδιωτικές ασφάλειες υγείας που αγοράζονται από ιδιώτες, είτε μέσω ανταλλαγών ασφάλισης υγείας είτε εκτός ανταλλαγής. Υπάρχουν όμως και εντολές που ισχύουν για το Medicare και το Medicaid / CHIP.

Οι κρατικές εντολές δεν ισχύουν για αυτο-ασφαλισμένα προγράμματα υγείας σε αυτήν την πολιτεία, καθώς τα αυτο-ασφαλισμένα προγράμματα ρυθμίζονται βάσει του ομοσπονδιακού νόμου (ERISA) και όχι του κρατικού νόμου. Έτσι, για παράδειγμα, εάν ένα κράτος απαιτεί σχέδια υγείας για την κάλυψη των αγγειοπτωμάτων (λίγα έχουν), εκτός από τη γυναικεία αντισυλληπτική κάλυψη που απαιτείται βάσει του ομοσπονδιακού νόμου, αυτή η εντολή θα ισχύει για μεμονωμένα σχέδια αγοράς και σχέδια που υποστηρίζονται από εργοδότες στα οποία αγοράζει ο εργοδότης κάλυψη από ασφαλιστική εταιρεία. Αλλά δεν θα ισχύει για προγράμματα που χρηματοδοτούνται από εργοδότες στα οποία ο εργοδότης ασφαλίζει, κάτι που κάνουν οι περισσότεροι εργοδότες (συνήθως συνάπτουν με μια ασφαλιστική εταιρεία για τη διαχείριση των παροχών, οπότε οι εργαζόμενοι θα έχουν ταυτότητες που έχουν ένα όνομα ασφαλιστικής εταιρείας). Μεταξύ των εργαζομένων με κάλυψη υγείας που χρηματοδοτείται από εργοδότες, το 61% καλύφθηκε από αυτοσφάλιστα προγράμματα το 2019. Επομένως, οι κρατικές παροχές δεν ισχύουν πραγματικά για την πλειονότητα των ατόμων που λαμβάνουν την ασφάλιση τους από πρόγραμμα που χρηματοδοτείται από εργοδότη.

Εντεταλμένες ασφαλιστικές παροχές και το κόστος της ασφάλισης υγείας

Τα περισσότερα άτομα - είτε υπέρ είτε κατά της εντολής - συμφωνούν ότι τα επιβαλλόμενα οφέλη για την υγεία αυξάνουν τα ασφάλιστρα ασφάλισης υγείας. Ανάλογα με την επιβαλλόμενη παροχή και τον τρόπο καθορισμού αυτού του οφέλους, το αυξημένο κόστος ενός μηνιαίου ασφαλίστρου μπορεί να αυξηθεί από λιγότερο από 1% σε περισσότερο από 5%.

Η προσπάθεια να καταλάβουμε πώς ένα επιδιωκόμενο όφελος θα επηρεάσει ένα ασφάλιστρο είναι πολύ περίπλοκο. Οι νόμοι της εντολής διαφέρουν από πολιτεία σε πολιτεία και ακόμη και για την ίδια εντολή, οι κανόνες και οι κανονισμοί ενδέχεται να διαφέρουν.

Για παράδειγμα, τα περισσότερα κράτη εξουσιοδοτούν κάλυψη για χειροπράκτες, αλλά ο αριθμός των επιτρεπόμενων επισκέψεων μπορεί να διαφέρει από πολιτεία σε πολιτεία. Ένα κράτος μπορεί να περιορίσει τον αριθμό των επισκέψεων χειροπράκτη σε τέσσερις κάθε χρόνο, ενώ ένα άλλο κράτος μπορεί να απαιτεί από τους ασφαλιστές να καλύπτουν έως και 12 επισκέψεις χειροπράκτη κάθε χρόνο. Δεδομένου ότι οι υπηρεσίες χειροπράκτη μπορεί να είναι ακριβές, ο αντίκτυπος στα ασφάλιστρα υγείας μπορεί να είναι μεγαλύτερος στην πολιτεία με ένα πιο γενναιόδωρο όφελος.

Ένα άλλο παράδειγμα είναι η κάλυψη της στειρότητας, η οποία δεν απαιτείται βάσει του ομοσπονδιακού νόμου αλλά απαιτείται από πολλές πολιτείες. Σε όλες αυτές τις πολιτείες, υπάρχει μεγάλη διακύμανση ως προς το τι πρέπει να καλυφθεί όσον αφορά τη θεραπεία της στειρότητας, πράγμα που σημαίνει ότι ο αντίκτυπος στα ασφάλιστρα διαφέρει σημαντικά από πολιτεία σε πολιτεία.

Επιπλέον, η έλλειψη εντολών θα μπορούσε επίσηςαυξήσουντο κόστος των ασφαλίστρων υγειονομικής περίθαλψης και ασφάλισης υγείας. Εάν κάποιος που έχει ιατρικό πρόβλημα πάει χωρίς την απαραίτητη υγειονομική περίθαλψη επειδή δεν καλύπτεται από την ασφάλειά της, μπορεί να αρρωστήσει και να χρειαστεί ακριβότερες υπηρεσίες στο μέλλον. Ένα παράδειγμα αυτού είναι το γεγονός ότι η οδοντιατρική περίθαλψη ενηλίκων δεν είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία που επιβάλλει η ACA, ούτε απαιτείται η οδοντιατρική περίθαλψη ενηλίκων να καλύπτεται από το Medicaid (ορισμένες πολιτείες περιλαμβάνουν οδοντιατρική κάλυψη στα προγράμματα Medicaid τους, ενώ άλλες δεν Η προκύπτουσα έλλειψη πρόσβασης σε προσιτή οδοντιατρική περίθαλψη μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές μακροχρόνιες επιπλοκές.

Ομοσπονδιακά επιτρεπόμενα οφέλη για την υγεία

Ο ομοσπονδιακός νόμος περιλαμβάνει μια σειρά εντολών που σχετίζονται με την ασφάλιση:

Βασικά οφέλη για την υγεία της ACA (EHBs)
Ο Νόμος για την Προσιτή Φροντίδα ήταν μια αλλαγή ορόσημο όσον αφορά τα επιτακτικά οφέλη για την υγεία, δημιουργώντας ένα καθολικό πάτωμα όσον αφορά τα βασικά οφέλη για την υγεία που πρέπει να περιλαμβάνονται σε κάθε νέο πρόγραμμα υγείας για κάθε άτομο και μικρή ομάδα σε κάθε πολιτεία. Η απαίτηση συμπερίληψης EHB ισχύει για όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα με ισχύ από την 1η Ιανουαρίου 2014 ή αργότερα. Ο κατάλογος των EHB περιλαμβάνει:

• Περιπατητικές υπηρεσίες (φροντίδα εξωτερικών ασθενών)
• Υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης
• Νοσηλεία (νοσηλεία)
• Φροντίδα μητρότητας και νεογέννητου
• Υπηρεσίες ψυχικής υγείας και διαταραχής χρήσης ουσιών
• Συνταγογραφούμενα φάρμακα
• Υπηρεσίες και συσκευές αποκατάστασης και αποκατάστασης
• Εργαστηριακές υπηρεσίες
• Προληπτική φροντίδα και διαχείριση χρόνιων παθήσεων (συγκεκριμένη προληπτική φροντίδα παρέχεται δωρεάν σε όλα τα νέα σχέδια, ανεξάρτητα από το εάν το μέλος του προγράμματος έχει εκπληρώσει).
• Παιδιατρικές υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένης της στοματικής και οπτικής φροντίδας (ενήλικαςΔεν απαιτείται κάλυψη οδοντικής και όρασης, και υπάρχει κάποια ευελιξία όσον αφορά τις εντολές για παιδιατρική οδοντιατρική).

Μέσα στις παραμέτρους αυτών των γενικών κατηγοριών EHB, κάθε κράτος καθορίζει το δικό του σχέδιο αναφοράς, με τους ασφαλιστές να μοντελοποιούν τα ατομικά και μικρά ομαδικά τους σχέδια στο σχέδιο αναφοράς EHB του κράτους. Έτσι, παρόλο που όλα τα νέα σχέδια μεμονωμένων και μικρών ομάδων πρέπει να καλύπτουν όλα των EHBs, οι ιδιαιτερότητες της κάλυψης θα ποικίλλουν από τη μία κατάσταση στην άλλη και θα εξαρτηθούν από διάφορες εντολές κάλυψης που επιβάλλει κάθε κράτος.

Με εξαίρεση τις υπηρεσίες προληπτικής περίθαλψης και νοσηλείας, τα EHB κάνουνδενπρέπει να καλύπτονται από μεγάλα ομαδικά προγράμματα ("μεγάλη ομάδα" σημαίνει γενικά προγράμματα που προσφέρονται από εργοδότες με περισσότερους από 50 εργαζόμενους, αν και υπάρχουν τέσσερα κράτη όπου η "μικρή ομάδα" περιλαμβάνει εργοδότες με έως 100 εργαζομένους).

Ωστόσο, τα μεγάλα ομαδικά σχέδια τείνουν να είναι αρκετά ισχυρά. Και ορισμένες άλλες εντολές (για παράδειγμα, η απαίτηση - που περιγράφεται παρακάτω - ότι όλα τα προγράμματα που προσφέρονται από εργοδότες με 15 ή περισσότερους υπαλλήλους καλύπτουν τη φροντίδα μητρότητας) ισχύουν για τη μεγάλη αγορά ομίλων.

Κάλυψη συνέχειας COBRA
Το COBRA είναι ένας ομοσπονδιακός νόμος που παρέχει σε ορισμένους πρώην υπαλλήλους και τα εξαρτώμενα άτομα τους το δικαίωμα να συνεχίσουν την κάλυψη για μέγιστο διάστημα 18 έως 36 μηνών. (Το COBRA ισχύει μόνο για εργοδότες με 20 ή περισσότερους υπαλλήλους, αλλά πολλές πολιτείες έχουν νόμους για τη συνέχιση της κατάστασης που επιτρέπουν στους εργαζομένους να συνεχίσουν την κάλυψή τους μετά την απώλεια πρόσβασης σε μικρότερο πρόγραμμα εργοδότη).

Κάλυψη θετών παιδιών
Ορισμένα προγράμματα υγείας πρέπει να παρέχουν κάλυψη σε παιδιά που έχουν τοποθετηθεί με οικογένειες για υιοθεσία υπό τους ίδιους όρους που ισχύουν για τα φυσικά παιδιά, είτε η υιοθεσία έχει γίνει οριστική είτε όχι.

Οφέλη για την ψυχική υγεία
Εάν ένα πρόγραμμα υγείας καλύπτει υπηρεσίες ψυχικής υγείας, τα ετήσια όρια του δολαρίου ή η διάρκεια ζωής πρέπει να είναι τα ίδια ή υψηλότερα από τα όρια για τακτικά ιατρικά οφέλη. Αυτό είναι γνωστό ως ισοτιμία ψυχικής υγείας, και προέρχεται από έναν ομοσπονδιακό νόμο που θεσπίστηκε το 1996.

Ελάχιστη διαμονή στο νοσοκομείο για νεογέννητα και μητέρες
Σύμφωνα με τον Νόμο περί Προστασίας της Υγείας των Νεογέννητων και των Μητέρων του 1996, τα προγράμματα υγείας ενδέχεται να μην περιορίζουν τα οφέλη για οποιαδήποτε διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο που σχετίζεται με τον τοκετό για τη μητέρα ή το νεογέννητο παιδί.

Επανορθωτική χειρουργική επέμβαση μετά από μαστεκτομή
Ένα σχέδιο υγείας πρέπει να παρέχει σε κάποιον που λαμβάνει οφέλη που σχετίζονται με τη μαστεκτομή κάλυψη για την ανοικοδόμηση του μαστού στο οποίο έχει πραγματοποιηθεί μαστεκτομή.

Νόμος για τους Αμερικανούς με Αναπηρίες (ADA)
Τα άτομα με ειδικές ανάγκες και τα άτομα με ειδικές ανάγκες πρέπει να έχουν τα ίδια οφέλη όσον αφορά τα ασφάλιστρα, τα έκπτωση, τα όρια κάλυψης και τις προϋπάρχουσες περιόδους αναμονής κατάστασης.

Νόμος περί οικογενειακής και ιατρικής άδειας (FMLA)
Απαιτεί από έναν εργοδότη να διατηρήσει την υγειονομική κάλυψη κατά τη διάρκεια μιας άδειας FMLA.

Νόμος για την απασχόληση και την ανεργία των ομοιόμορφων υπηρεσιών (USERRA)
Παρέχει στον υπάλληλο το δικαίωμα για συνέχιση της υγειονομικής κάλυψης σύμφωνα με τα σχέδια υγείας του εργοδότη, ενώ απουσιάζει από την εργασία λόγω υπηρεσίας στις στολές.

Νόμος περί διακρίσεων κατά την εγκυμοσύνη
Τα προγράμματα υγείας που διατηρούνται από εργοδότες με 15 ή περισσότερους υπαλλήλους πρέπει να παρέχουν το ίδιο επίπεδο κάλυψης για την εγκυμοσύνη όπως και για άλλες καταστάσεις. Αυτός ήταν ο ομοσπονδιακός νόμος από τα τέλη της δεκαετίας του 1970. Αλλά για τους ανθρώπους που αγοράζουν ασφάλιση υγείας στην ατομική αγορά, η πλειονότητα των διαθέσιμων για αγορά προγραμμάτων δεν περιελάμβανε καθόλου παροχές μητρότητας έως το 2014. Ορισμένες πολιτείες είχαν υποχρεώσει την κάλυψη της μητρότητας για τις μεμονωμένες αγορές τους πριν από το 2014, αλλά δεν υπήρχε ομοσπονδιακή απαίτηση έως ότου η ACA συμπεριέλαβε την κάλυψη της μητρότητας ως βασικό όφελος για την υγεία.

Δημόσια οφέλη για την υγεία

Οι πολιτείες διαφέρουν σε μεγάλο βαθμό στον αριθμό και τον τύπο των υποχρεωτικών παροχών, αλλά και στις 50 πολιτείες, υπάρχουν περίπου 2.000 εντολές παροχών που έχουν τεθεί σε εφαρμογή τα τελευταία 30 χρόνια.

Μπορείτε να βρείτε πληροφορίες σχετικά με ατομικές εντολές από διάφορες πηγές:

• Το τμήμα ασφάλισης της πολιτείας σας, στο οποίο μπορείτε να αποκτήσετε πρόσβαση από τον ιστότοπο της Εθνικής Ένωσης Επιτρόπων Ασφαλίσεων
• Η Εθνική Διάσκεψη των Κρατικών Νομοθετών (NCSL)
• Η συλλογή του Kaiser Family Foundation για τα γεγονότα της κρατικής υγείας

Σύμφωνα με το ACA, όλα τα νέα (σε ισχύ από το 2014) ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια σε όλες τις πολιτείες πρέπει να περιλαμβάνουν κάλυψη για τα EHBs, πρέπει να διαθέτουν επαρκή δίκτυα παρόχων και πρέπει να καλύπτουν προϋπάρχουσες συνθήκες και να εκδίδονται χωρίς να λαμβάνεται υπόψη το ιατρικό ιστορικό.

Αυτό είναι το ελάχιστο πρότυπο στο οποίο πρέπει να τηρούν τα σχέδια, αλλά οι πολιτείες μπορούν να ξεπεράσουν τις απαιτήσεις της ACA. Ορισμένα παραδείγματα πρόσθετων εντολών για συγκεκριμένες παροχές είναι η κάλυψη της στειρότητας, η κάλυψη αυτισμού και ο περιορισμός του κόστους εκτός συνταγής για συνταγές.

Υπάρχουν όμως κανόνες που απαιτούν από τα κράτη - και όχι από τους ασφαλιστές - να καλύπτουν το κόστος των εντολών νέων παροχών που υπερβαίνουν τις απαιτήσεις της ACA. Εξαιτίας αυτού, ορισμένα κράτη επέλεξαν να εφαρμόσουν νέες εντολές μόνο σε μεγάλα ομαδικά προγράμματα, τα οποία δεν υπόκεινται στις βασικές απαιτήσεις παροχών υγείας της ACA. Αλλά όπως περιγράφεται παραπάνω, τα αυτοασφαλισμένα προγράμματα ρυθμίζονται σύμφωνα με ομοσπονδιακούς κανόνες και όχι από κράτος εποπτεία, επομένως δεν υπόκεινται σε νέες απαιτήσεις που επιβάλλουν τα κράτη · η πλειοψηφία των πολύ μεγάλων ομαδικών προγραμμάτων είναι αυτο-ασφαλισμένοι.