Τι είναι το Πρόγραμμα Ειδικών Αναγκών Medicare;

Εάν έχετε χρόνιες παθήσεις, ζείτε σε γηροκομείο ή είστε διπλά επιλέξιμοι για Medicaid, το Original Medicare (Μέρος Α και Μέρος Β) μπορεί να μην είναι κατάλληλο για εσάς. Έχετε την επιλογή να κάνετε και αυτό μπορεί να περιλαμβάνει ένα Πρόγραμμα Ειδικών Αναγκών Medicare.

Διαφορετικοί τύποι προγραμμάτων Medicare

Υπάρχουν δύο τύποι προγραμμάτων Medicare, αυτά που διαχειρίζονται απευθείας η κυβέρνηση και αυτά που διαχειρίζονται εμπορικές ασφαλιστικές εταιρείες. Και στις δύο περιπτώσεις, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση καθορίζει το επίπεδο φροντίδας όσον αφορά το τι πρέπει να καλυφθεί. Τα εμπορικά σχέδια έχουν τη δυνατότητα να προσθέσουν επιπλέον πλεονεκτήματα.

Το Medicare Cost Plan είναι ένα εμπορικό πρόγραμμα που προσφέρεται σε αγροτικές περιοχές όπου μπορεί να υπάρχει περιορισμένη πρόσβαση σε νοσοκομεία, ειδικούς και άλλους ιατρικούς πόρους. Μπορεί να προσφέρει συμπληρωματικά οφέλη, όπως ένα πρόγραμμα διαχειριζόμενης περίθαλψης, αλλά σας δίνει την ελευθερία να μεταβείτε στο Original Medicare όποτε έχετε πρόσβαση σε περίθαλψη εκτός του δικτύου του προγράμματος σας.

Από το 2020, αυτά τα σχέδια είναι διαθέσιμα μόνο στο Κολοράντο, Αϊόβα, Ιλινόις, Μέριλαντ, Μινεσότα, Νεμπράσκα, Βόρεια Ντακότα, Νότια Ντακότα, Τέξας, Βιρτζίνια και Ουισκόνσιν.

Το Medicare Advantage (Μέρος Γ) αντιπροσωπεύει το μεγαλύτερο μέρος των εμπορικών σχεδίων. Το 2018, σχεδόν 20 εκατομμύρια δικαιούχοι Medicare εγγράφηκαν σε ένα από αυτά τα προγράμματα. Τα προγράμματα Medicare Cost δεν είναι διαθέσιμα όταν υπάρχουν περισσότερες από δύο επιλογές Medicare Advantage.

Το Πρόγραμμα Ειδικών Αναγκών Medicare (SNP) είναι ένας ειδικός τύπος προγράμματος Medicare Advantage. Όπως όλα τα προγράμματα Medicare Advantage, παρέχουν φροντίδα σε ένα τοπικό δίκτυο παρόχων και ιατρικών εγκαταστάσεων. Σε αντίθεση με τα παραδοσιακά προγράμματα Medicare Advantage, ωστόσο, είναι προσαρμοσμένα για να καλύψουν τις ιατρικές και κοινωνικές ανάγκες των φτωχών και των ατόμων με χρόνιες παθήσεις.

Υπάρχουν τρεις διαφορετικοί τύποι προγραμμάτων ειδικών αναγκών Medicare:

• SNP χρόνιας κατάστασης (C-SNPs)
• Διπλά επιλέξιμα SNP (D-SNP)
• Θεσμικά SNP (I-SNP)

SNP χρόνιας κατάστασης (C-SNPs)

Τα SNP Χρόνιας Κατάστασης προορίζονται για άτομα που έχουν συγκεκριμένες ιατρικές παθήσεις. Το πρόγραμμα θα παρέχει υπηρεσίες με στόχο τη μεγιστοποίηση των αποτελεσμάτων υγείας για τις παθήσεις.

Για παράδειγμα, θα διασφαλίσουν ότι υπάρχουν ειδικοί που αντιμετωπίζουν αυτήν την κατάσταση στο δίκτυό σας και ότι τα κατάλληλα φάρμακα περιλαμβάνονται στη φαρμακευτική αγωγή σας. Μπορεί να ανατεθούν συντονιστές φροντίδας για να σας βοηθήσουν να παρακολουθείτε την πρόοδό σας.

Προς το παρόν, τα Κέντρα Medicare και Medicare Services (CMS) αναγνωρίζουν μόνο 15 χρόνιες ασθένειες και κατηγορίες ασθενειών για επιλεξιμότητα σε ένα C-SNP. Για να υποβάλετε αίτηση για ένα από αυτά τα προγράμματα, πρέπει να έχετε μία από τις ακόλουθες ιατρικές παθήσεις:

• Αυτοάνοσες διαταραχές (οζώδης πολυαρτηρίτιδα, πολυμυαλγία ρευματική πολυμυοσίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα και συστηματικός ερυθηματώδης λύκος)
• Καρκίνος, εξαιρουμένων των προ-καρκινικών ή επιτόπιων καταστάσεων
• Καρδιαγγειακές διαταραχές (αρρυθμίες, στεφανιαία νόσος, περιφερική αγγειακή νόσος και χρόνια φλεβική θρομβοεμβολική διαταραχή)
• Χρόνια αλκοόλη και άλλη εξάρτηση από τα ναρκωτικά
• Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια
• Χρόνια πνευμονοπάθεια (άσθμα, χρόνια βρογχίτιδα, εμφύσημα, πνευμονική ίνωση και πνευμονική υπέρταση)
• Χρόνιες καταστάσεις ψυχικής υγείας (διπολικές διαταραχές, μείζονες καταθλιπτικές διαταραχές, παρανοϊκή διαταραχή, σχιζοφρένεια και σχιζοσυναισθηματική διαταραχή)
• Άνοια
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Ηπατική νόσο τελικού σταδίου
• Νεφρική νόσος τελικού σταδίου (ESRD) που απαιτεί αιμοκάθαρση
• Αιματολογικές διαταραχές (απλαστική αναιμία, αιμοφιλία, ανοσοποιητική θρομβοπενική πορφύρα (ITP), μυελοδυσπλαμικό σύνδρομο και δρεπανοκυτταρική νόσος)
• HIV / AIDS
• Νευρολογικές διαταραχές (αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση (ALS), επιληψία, νόσος του Huntington, σκλήρυνση κατά πλάκας, παράλυση, νόσος του Πάρκινσον, πολυνευροπάθεια, στένωση της σπονδυλικής στήλης και νευρολογικό έλλειμμα που σχετίζεται με εγκεφαλικό επεισόδιο)
• Εγκεφαλικό

Διπλά επιλέξιμα SNP (D-SNP)

Το 2018, 12,2 εκατομμύρια άτομα ήταν διπλά επιλέξιμα για Medicare και Medicaid. Το εβδομήντα ένα τοις εκατό έλαβε πλήρη οφέλη Medicaid ενώ το υπόλοιπο έλαβε μερικά οφέλη.

Για να πληροίτε τις προϋποθέσεις για διπλό επιλέξιμο SNP, πρέπει να πληροίτε τις προϋποθέσεις για πλήρη προνόμια Medicaid ή να πληροίτε τα κριτήρια για παροχές σύμφωνα με ένα από τα τέσσερα προγράμματα Medicare Savings:

• Ειδικευμένο άτομο με ειδικές ανάγκες και εργαζόμενο άτομο (QDWI)
• Προκριματικό άτομο (QI)
• Πιστοποιημένος δικαιούχος Medicare (QMB)
• Καθορισμένος δικαιούχος Medicare χαμηλού εισοδήματος (SLMB)

Ανάλογα με το D-SNP, ενδέχεται (ή όχι) να μοιραστείτε το κόστος με το Medicare. Η κατανομή κόστους αναφέρεται στην πληρωμή συν-ασφάλισης, συν-πληρωμών ή / και εκπτώσεων Medicare. Ο στόχος συνολικά είναι να διατηρηθεί το κόστος.

Θεσμικά SNP (I-SNPs)

Δεν μπορούν όλοι να φροντίσουν τον εαυτό τους στο σπίτι. Τα δεδομένα από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) σημειώνουν ότι 1,4 εκατομμύρια άνθρωποι διέμεναν σε γηροκομεία και πάνω από 811.000 σε κοινότητες οικιακής φροντίδας το 2016.

Ένα θεσμικό SNP στοχεύει στη βελτίωση της υγείας των ατόμων που χρειάζονται μακροχρόνια περίθαλψη. Ο στόχος είναι η παροχή προληπτικής φροντίδας και η μείωση της ανάγκης για νοσηλεία.

Για να πληροίτε τις προϋποθέσεις για ένα από αυτά τα σχέδια, πρέπει να διαμένετε ή να αναμένετε να κατοικείτε σε έναν από τους ακόλουθους τύπους εγκαταστάσεων για 90 ημέρες ή περισσότερο.

• Ψυχιατρική εγκατάσταση εσωτερικών ασθενών (IPF)
• Μέσο ενδιάμεσης περίθαλψης για άτομα με νοητική αναπηρία (ICF / IDD)
• Νοσηλευτική μονάδα μακροχρόνιας περίθαλψης (NF), πιο συχνά αναφέρεται ως γηροκομείο
• Εξειδικευμένη νοσηλευτική μονάδα μακροχρόνιας φροντίδας (LTC)

Εάν κάποιος λαμβάνει συχνή υγειονομική περίθαλψη στο σπίτι, μπορεί επίσης να πληροί τις προϋποθέσεις για I-SNP. Κάθε κράτος έχει τους δικούς του κανόνες σχετικά με το επίπεδο φροντίδας που απαιτείται στο σπίτι για να πληροί τις προϋποθέσεις για ένα από αυτά τα προγράμματα.

Πώς και πότε να εγγραφείτε

Για να είστε επιλέξιμοι για ένα Πρόγραμμα Ειδικών Αναγκών Medicare, πρέπει να εγγραφείτε και στο Medicare Μέρος Α και στο Μέρος Β.

Εφόσον πληροίτε επίσης τις απαιτήσεις για το πρόγραμμα (π.χ. κατάλληλες ιατρικές παθήσεις, επιλεξιμότητα Medicaid ή θεσμοθέτηση), μπορείτε να εγγραφείτε σε ένα Πρόγραμμα Ειδικών Αναγκών Medicare κάθε φορά που κάποιος ανοίγει στην περιοχή σας. Για να αναζητήσετε διαθέσιμα προγράμματα, μεταβείτε στο πρόγραμμα εύρεσης προγραμμάτων Medicare.

Η ασφαλιστική εταιρεία θα σας ειδοποιήσει εάν χάσετε την επιλεξιμότητα για το πρόγραμμα για οποιονδήποτε λόγο. Αυτό θα μπορούσε να συμβεί εάν δεν χρειάζεστε πλέον αιμοκάθαρση για νεφρική νόσο, δεν πληροίτε πλέον τις προϋποθέσεις για παροχές Medicaid ή απομακρυνθείτε από μια θεσμοθετημένη εγκατάσταση.

Έχετε δύο μήνες από τη στιγμή της ειδοποίησης για να εγγραφείτε σε ένα εναλλακτικό πρόγραμμα Medicare. Αυτό είναι γνωστό ως Ειδική Περίοδος Εγγραφής. Εάν εγγραφείτε για πρόγραμμα Medicare αργότερα από αυτό, θα μπορούσατε να παγιδευτείτε χωρίς κάλυψη Medicare έως ότου μπορείτε να εγγραφείτε κατά τη διάρκεια της Γενικής περιόδου εγγραφής ή της περιόδου ανοικτής εγγραφής.

Μια λέξη από το Verywell

Οι περισσότεροι άνθρωποι ακολουθούν τη διαδρομή του Original Medicare ή ενός παραδοσιακού προγράμματος Medicare Advantage. Μπορεί να είστε καλύτερα να πάτε με ένα Πρόγραμμα Ειδικών Αναγκών Medicare εάν έχετε συγκεκριμένες ιατρικές παθήσεις, εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις για Medicaid ή εάν ζείτε σε μια μονάδα μακροχρόνιας περίθαλψης. Ερευνήστε σχέδια στην περιοχή σας για να δείτε αν ταιριάζουν.