Τι σημαίνει όταν η ασφάλιση υγείας παρέχει ελάχιστη αξία

Η ελάχιστη αξία είναι ένας όρος ασφάλισης υγείας που δημιουργήθηκε με τον Νόμο για την Προσιτή Φροντίδα και χρησιμοποιείται για τη μέτρηση του κατά πόσο ένα πρόγραμμα που χρηματοδοτείται από εργοδότη παρέχει ολοκληρωμένη κάλυψη υγείας. Οι λεπτομέρειες κωδικοποιούνται στο νόμο στην Ενότητα 26 Κώδικας ΗΠΑ 36Β , που καθορίζει τις παραμέτρους για την επιλεξιμότητα πίστωσης φόρου premium (επιδότηση πριμοδότησης), μαζί με πρόσθετους κανονισμούς IRS που δημοσιεύθηκαν το 2014.

Η ελάχιστη αξία είναι μια έννοια που ισχύει για την ασφάλιση υγείας που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη και οι πριμοδοτήσεις πριμοδοτήσεων χρησιμοποιούνται για την αντιστάθμιση του κόστους της κάλυψης υγείας μεμονωμένης αγοράς (που ονομάζεται επίσης μη εργοδότη ή μη ομαδικής). Όμως, ένα άτομο που είναι επιλέξιμο για προσιτή, ελάχιστη αξία ασφάλιση υγείας που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη δεν είναι επιλέξιμο για εκπτώσεις φόρου ασφαλίστρου στην ατομική αγορά, έτσι συνδέονται οι δύο έννοιες. Και οι μεγάλοι εργοδότες υπόκεινται ενδεχομένως σε χρηματικές κυρώσεις εάν η κάλυψη υγείας που προσφέρουν δεν παρέχει ελάχιστη αξία.

Πρώτον, είναι χρήσιμο να ξεκαθαρίσετε κάποια συχνά συγχέεται ορολογία ACA: η ελάχιστη τιμή, η ελάχιστη βασική κάλυψη και τα βασικά οφέλη για την υγεία είναι τρεις διαφορετικές έννοιες. Αυτοί οι τρεις όροι δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικά - όλοι έχουν συγκεκριμένους ορισμούς και λειτουργίες στο πλαίσιο του ACA.

Ελάχιστη βασική κάλυψη έναντι βασικών οφελών για την υγεία

Η ελάχιστη βασική κάλυψη αναφέρεται στην κάλυψη που πρέπει να έχει ένα άτομο για να αποφύγει την ατομική ποινή εντολής της ACA. Η Ουάσιγκτον, η DC, η Μασαχουσέτη, το Νιου Τζέρσεϋ, η Καλιφόρνια και το Ρόουντ Άιλαντ έχουν τις δικές τους ατομικές εντολές και σχετικές κυρώσεις, αλλά η ομοσπονδιακή ποινή μειώθηκε σε 0 $ από το 2019.

Η ελάχιστη βασική κάλυψη δεν πρέπει απαραίτητα να συμμορφώνεται με το ACA. Για παράδειγμα, τα προγράμματα υγείας γιαγιάδων και παππούδων δεν πρέπει να συμμορφώνονται πλήρως με το ACA, αλλά θεωρούνται ελάχιστη βασική κάλυψη. Και εξ ορισμού, όλα τα προγράμματα υγείας που χρηματοδοτούνται από εργοδότες θεωρούνται ελάχιστη βασική κάλυψη - ακόμη και αν έχουν περιορισμένα οφέλη και δεν παρέχουν ελάχιστη αξία.

Τα βασικά οφέλη για την υγεία, από την άλλη πλευρά, είναι ένα σύνολο από 10 βασικά οφέλη που πρέπει να καλύπτουν όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα εάν έχουν πραγματικές ημερομηνίες τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα (στις περισσότερες πολιτείες, η «μικρή ομάδα» σημαίνει λιγότερους από 50 υπαλλήλους, αλλά στην Καλιφόρνια, το Κολοράντο, τη Νέα Υόρκη και το Βερμόντ, αυτό σημαίνει λιγότερους από 100 υπαλλήλους). Οι λεπτομέρειες του τι ακριβώς πρέπει να καλύπτονται από κάθε βασικό όφελος για την υγεία καθορίζονται σε επίπεδο πολιτείας, σύμφωνα με το σχέδιο αναφοράς κάθε πολιτείας.

Με εξαίρεση την προληπτική φροντίδα, τα μεγάλα ομαδικά προγράμματα (που σημαίνει 50 ή περισσότεροι υπάλληλοι στις περισσότερες πολιτείες ή 100 ή περισσότεροι υπάλληλοι στην Καλιφόρνια, το Κολοράντο, τη Νέα Υόρκη και το Βερμόντ) δεν χρειάζεται να παρέχουν κάλυψη για βασικά οφέλη για την υγεία, επειδή υπάρχουν διαφορετικοί κανόνες συμμόρφωσης με το ACA ανάλογα με το μέγεθος της επιχείρησης. Αλλά αν ένα μεγάλο ομαδικό πρόγραμμα (με ισχύ από τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα) καλύπτει ένα ουσιαστικό όφελος για την υγεία, δεν μπορεί να υπάρξει όριο ζωής ή ετήσιο όριο στο ποσό του δολαρίου που το πρόγραμμα θα πληρώσει για αυτό το επίδομα.

Όλα τα προγράμματα που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη θεωρούνται ελάχιστη βασική κάλυψη. Τα περισσότερα προγράμματα που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη παρέχουν ελάχιστη αξία και καλύπτουν τα περισσότερα από τα βασικά οφέλη για την υγεία.

Είναι πιθανό, ωστόσο, να υπάρχει ένα πρόγραμμα που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη και θεωρείται ελάχιστη βασική κάλυψη, αλλά δεν παρέχει ελάχιστη αξία ή / και δεν καλύπτει ορισμένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία.

Ελάχιστη τιμή

Για ένα πρόγραμμα υγείας που χρηματοδοτείται από εργοδότη για την παροχή ελάχιστης αξίας, πρέπει να πληρώσει τουλάχιστον το 60% των συνολικών καλυμμένων δαπανών στο πλαίσιο του προγράμματος και πρέπει να παρέχει «ουσιαστική κάλυψη» για φροντίδα εσωτερικών ασθενών και γιατρού.

Όροι ACA

Σύμφωνα με τους όρους της ΣΔΣ - σύμφωνα με την Ενότητα 36Β (γ) (Γ) (ii) - ένα σχέδιο θα παρείχε την ελάχιστη αξία αρκεί να πλήρωσε τουλάχιστον το 60% του συνολικού καλυμμένου κόστους χωρίς άλλες απαιτήσεις. Ωστόσο, υπήρχαν ανησυχίες ότι ορισμένοι μεγάλοι εργοδότες παρείχαν "κοκαλιάρικα" σχέδια που δεν κάλυπταν πολλά, αλλά που θα ταιριάζουν ακόμα στον ορισμό της παροχής ελάχιστης αξίας.

Ως εκ τούτου, τον Νοέμβριο του 2014, η IRS δημοσίευσε την ανακοίνωση 2014-69, η οποία πρόσθεσε την απαίτηση ότι ένα πρόγραμμα που χρηματοδοτείται από εργοδότη πρέπει να περιλαμβάνει κάλυψη για υπηρεσίες ιατρού και περίθαλψη εσωτερικών ασθενών προκειμένου να παρέχει την ελάχιστη αξία.

Αγορά μικρών ομάδων

Όλα τα προγράμματα υγείας (με ισχύ από τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα) που πωλούνται στην αγορά μικρών ομάδων παρέχουν ελάχιστη αξία, δεδομένου ότι πρέπει να περιλαμβάνουν βασικά οφέλη για την υγεία (η νοσοκομειακή περίθαλψη και η νοσοκομειακή περίθαλψη θεωρούνται και τα δύο βασικά οφέλη για την υγεία) και επειδή τα μικρά ομαδικά προγράμματα πρέπει να έχει αναλογιστικές αξίες τουλάχιστον περίπου 60%.

Μεγάλη ομαδική αγορά

Στη μεγάλη αγορά ομίλων, οι εργοδότες μπορούν να χρησιμοποιήσουν μια αριθμομηχανή ελάχιστης αξίας που αναπτύχθηκε από την HHS προκειμένου να διασφαλιστεί ότι η κάλυψη που προσφέρουν παρέχει στην πραγματικότητα την ελάχιστη τιμή.

Ποινικές ρήτρες

Γιατί όλα αυτά έχουν σημασία; Έχει σημασία για τους μεγάλους εργοδότες επειδή, προκειμένου να αποφευχθεί η ποινή της εργοδοτικής κυβέρνησης της ACA, πρέπει να προσφέρουν κάλυψη που να είναι προσιτή και να παρέχει ελάχιστη αξία. Έχει επίσης σημασία για τα άτομα — εάν έχουν πρόσβαση σε ένα πρόγραμμα που χρηματοδοτείται από εργοδότη προσιτή και που παρέχει ελάχιστη αξία, δεν είναι επιλέξιμες για επιδοτήσεις ασφαλίστρου στο χρηματιστήριο ασφάλισης υγείας. Αλλά είναι σημαντικό να κατανοήσουμε την οικογενειακή δυσλειτουργία όσον αφορά τον τρόπο με τον οποίο γίνεται ο προσδιορισμός της προσιτότητας

Για τους μεγάλους εργοδότες, υπάρχουν δύο διαφορετικές κυρώσεις για την εντολή του εργοδότη. Η πρώτη ισχύει για μεγάλους εργοδότες που δεν προσφέρουν τουλάχιστον κάποιο είδος υγειονομικής κάλυψης τουλάχιστον στο 95% των εργαζομένων πλήρους απασχόλησης και τουλάχιστον μία από αυτούς τους υπαλλήλους πλήρους απασχόλησης καταλήγει να αγοράζει ένα πρόγραμμα στην ανταλλαγή και να πληροί τις προϋποθέσεις για επιδότηση premium.

Η άλλη ποινή ισχύει εάν ο εργοδότηςκάνειπροσφέρει κάλυψη αλλά δεν είναι προσιτή και / ή δεν παρέχει ελάχιστη αξία και τουλάχιστον ένας υπάλληλος πλήρους απασχόλησης καταλήγει να λαμβάνει επιδότηση premium στο χρηματιστήριο. Τα ποσά της ποινής της εντολής του εργοδότη αναπροσαρμόζονται, οπότε αυξάνονται κάθε χρόνο.

Ελάχιστη αξία και κάλυψη

Εάν λάβετε την κάλυψη της υγείας σας μέσω του εργοδότη σας, οι πιθανότητες είναι καλές ότι παρέχει την ελάχιστη αξία. Και αν ο εργοδότης σας προσφέρει κάλυψη, αλλά έχετε επιλέξει να μην συμμετάσχετε στο πρόγραμμα, οι πιθανότητες είναι ακόμα καλές ότι το πρόγραμμα που προσφέρει ο εργοδότης σας παρέχει ελάχιστη αξία.

Σχέδια μικρών ομάδων (εκτός αν είναι παππούδες ή γιαγιάδες, τα οποία γίνονται όλο και πιο σπάνια) όλα παρέχουν ελάχιστη αξία λόγω του τρόπου με τον οποίο πρέπει να σχεδιαστούν για να συμμορφωθούν με το νόμο περί προσιτής φροντίδας.

Οι μεγάλοι εργοδότες τείνουν να αποφεύγουν την ποινή της εντολής του εργοδότη και συνήθως προσφέρουν κάλυψη που είναι αρκετά ισχυρή σε μια προσπάθεια δημιουργίας ενός πακέτου ανταγωνιστικών παροχών.

Μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον εργοδότη σας για να διαπιστώσετε εάν το πρόγραμμα υγείας που σας προσφέρει παρέχει ελάχιστη αξία. Εάν αποδειχθεί ότι δεν είναι, έχετε την επιλογή να την απορρίψετε και να υποβάλετε αίτηση για κάλυψη στο χρηματιστήριο ασφάλισης υγείας στην πολιτεία σας και μπορείτε να λάβετε επιδοτήσεις ασφαλίστρου (και επιδοτήσεις επιμερισμού κόστους) εάν το εισόδημά σας σας κάνει επιλέξιμο για τους.

Για διευκρίνιση, μπορείτε να απορρίψετε το πρόγραμμα του εργοδότη σας και να εγγραφείτε σε ένα πρόγραμμα μέσω της ανταλλαγής, ανεξάρτητα από το αν το πρόγραμμα του εργοδότη σας παρέχει ελάχιστη αξία. Αλλά εάν το πρόγραμμα του εργοδότη σας παρέχει ελάχιστη αξία και θεωρείται προσιτό, δεν θα δικαιούστε επιδοτήσεις στο χρηματιστήριο, ανεξάρτητα από το εισόδημά σας).