Tom Werner / Getty Images
Η κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων αποτελεί σημαντικό μέρος ενός ολοκληρωμένου προγράμματος ασφάλισης υγείας. Όμως, καθώς οι τιμές των ναρκωτικών αυξάνονται, πολλές ασφαλιστικές εταιρείες έχουν θέσει περισσότερους περιορισμούς σε ό, τι θέλουν και δεν θα καλύψουν. Αυτό σημαίνει ότι ακόμη και οι Αμερικανοί που είναι εγγεγραμμένοι σε ένα πρόγραμμα με κάλυψη συνταγογραφούμενων ναρκωτικών μπορεί να επιφέρουν σημαντικό κόστος εκτός τσέπης.
Σύμφωνα με το CDC, το 48,4% των ενηλίκων έχουν χρησιμοποιήσει τουλάχιστον ένα συνταγογραφούμενο φάρμακο τις τελευταίες 30 ημέρες, το 24% έχει χρησιμοποιήσει τρία ή περισσότερα και το 12,6% έχει χρησιμοποιήσει πέντε ή περισσότερα.
Σε κατά κεφαλήν βάση, οι προσαρμοσμένες στον πληθωρισμό δαπάνες για συνταγογραφούμενα φάρμακα λιανικής στις ΗΠΑ αυξήθηκαν τις τελευταίες έξι δεκαετίες, από 90 $ το 1960 σε 1.025 $ το 2017.
Μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης
Πριν από τον Προσιτό Νόμο περί Φροντίδας (ACA), σχεδόν το 20% των ατομικών / οικογενειακών προγραμμάτων ασφάλισης υγείας δεν κάλυπτε συνταγογραφούμενα φάρμακα, σύμφωνα με μια ανάλυση HealthPocket. Το ACA έθεσε ένα πρότυπο βασικών οφελών για την υγεία, το οποίο περιλαμβάνει κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων σε όλα τα νέα σχέδια για ατομικές και μικρές ομάδες υγείας από το 2014 - τη χρονιά που τέθηκε σε ισχύ η πράξη.
Μεγάλα ομαδικά προγράμματα - αυτά που περιλαμβάνουν τουλάχιστον 51 (στις περισσότερες πολιτείες) ή 101 υπαλλήλους (σε μερικές πολιτείες) - δεν απαιτείται να καλύψουν τα βασικά οφέλη για την υγεία του ACA εκτός από την προληπτική περίθαλψη. Ωστόσο, η συντριπτική πλειονότητα αυτών των σχεδίων παρέχει κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων.
Πώς η ασφάλιση καλύπτει συνταγές
Υπάρχει μεγάλη ποικιλία όσον αφορά τον τρόπο με τον οποίο τα προγράμματα υγείας καλύπτουν συνταγογραφούμενα φάρμακα και οι κανόνες μπορούν να διαφέρουν από πολιτεία σε πολιτεία. Υπάρχουν διάφορα σχέδια παροχών που μπορούν να χρησιμοποιήσουν τα προγράμματα υγείας για την κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων:
- Copays: Το Copays για συνταγές είναι ένα καθορισμένο ποσό που πληρώνετε για συνταγές από την αρχή. Τα Copays συνήθως διαμορφώνονται σε επίπεδα σύμφωνα με τη διατύπωση του σχεδίου. Για παράδειγμα, ένα πρόγραμμα ενδέχεται να χρεώσει 10 $ / 25 $ / 50 $ για φάρμακα Tier 1 / Tier 2 / Tier 3, αντίστοιχα, χωρίς αφαιρέσιμο ή άλλο επιμερισμό του κόστους.
- Coinsurance: Με την courance, πληρώνετε ένα ποσοστό του κόστους συνταγής και η ασφάλιση καλύπτει το υπόλοιπο.Αυτό είναι συνήθως μια διαίρεση 80/20 ή 70/30, που σημαίνει ότι πληρώνετε 20% ή 30% και η ασφάλειά σας καλύπτει το υπόλοιπο. Πολλά σχέδια με νομίσματα απαιτούν από εσάς να πληρώσετε την πλήρη τιμή έως ότου έχετε εκπληρώσει την έκπτωση σας και, στη συνέχεια, να πληρώσετε μόνο ένα ποσοστό του πλήρους κόστους. Ορισμένα προγράμματα ασφάλισης, ωστόσο, απαιτούν μόνο το ποσοστό έως ότου εκπληρωθεί το έκπτωση και, στη συνέχεια, καλύπτουν συνταγές στο 100%.
- Έκπτωση με συνταγή: Μια έκπτωση που χορηγείται με ιατρική συνταγή είναι ξεχωριστή από μια έκπτωση ιατρικής και πρέπει να τηρηθεί πριν ξεκινήσει η κάλυψη. Μόλις καλυφθεί η έκπτωση, ισχύει ένα copay, που συνήθως καθορίζεται σύμφωνα με το επίπεδο φαρμάκων. Για παράδειγμα, ένα πρόγραμμα μπορεί να έχει έκπτωση 500 $ για συνταγογραφούμενα φάρμακα, επιπλέον έκπτωση $ 3.500 για ιατρική.
- Ολοκληρωμένη έκπτωση: Ένα ολοκληρωμένο έκπτωση περιλαμβάνει τόσο ιατρικά όσο και συνταγογραφούμενα έξοδα. Μόλις εκπληρωθεί το πλήρες έκπτωση, ισχύει η συνταγή copays ή couranceurance.
- Το ανώτατο όριο εκτός τσέπης περιλαμβάνει συνταγές: Εφόσον το σχέδιο δεν είναι γιαγιά ή παππού, θα πρέπει να περιορίσει τις συνολικές δαπάνες εκτός δικτύου στο δίκτυο σε όχι περισσότερο από ένα επίπεδο που καθορίζεται κάθε χρόνο από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση ( για το 2021, είναι 8.550 $ για ένα άτομο και 17.100 $ για μια οικογένεια). τόσο τα συνταγογραφούμενα όσο και τα ιατρικά έξοδα πρέπει να υπολογίζονται στο όριο αυτό. Ωστόσο, οι κανόνες είναι διαφορετικοί για τα προγράμματα Medicare Advantage, καθώς η ολοκληρωμένη κάλυψη ναρκωτικών σε αυτά τα προγράμματα δεν υπολογίζεται στο όριο του πακέτου.
Τύποι
Ο τύπος είναι ο κατάλογος των φαρμάκων που θα καλύψει το σχέδιο υγείας σας. Επιτρέπεται στους ασφαλιστές υγείας να αναπτύξουν τις δικές τους συνταγογραφίες και να τις προσαρμόσουν ανάλογα με τις ανάγκες, αν και πρέπει να συμμορφώνονται με διάφορους κρατικούς και ομοσπονδιακούς κανόνες.
Μέσα στη συνταγογράφηση, τα φάρμακα χωρίζονται σε επίπεδα, με τα λιγότερο ακριβά φάρμακα να βρίσκονται συνήθως στην κατηγορία 1 και τα πιο ακριβά φάρμακα να βρίσκονται σε υψηλότερη βαθμίδα.
Τα κορυφαία φάρμακα τείνουν να είναι ειδικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των ενέσιμων και των βιολογικών. Για αυτά τα φάρμακα, ο καταναλωτής συνήθως θα πρέπει να πληρώσει μια ασφάλεια. Ορισμένες πολιτείες έχουν περιορισμούς στο πόσο ένα σχέδιο υγείας μπορεί να απαιτήσει από τα μέλη να πληρώσουν για ειδικά φάρμακα σε μια προσπάθεια να διατηρήσουν τα φάρμακα προσιτά.
Απαιτήσεις
Σύμφωνα με το ACA, απαιτείται η διατύπωση ενός προγράμματος για να καλύπτει:
- Τουλάχιστον ένα φάρμακο σε κάθε κατηγορία και κατηγορία Φαρμακοποιίας των Η.Π.Α.
- Ο ίδιος αριθμός ναρκωτικών σε κάθε κατηγορία και κατηγορία με το σχέδιο αναφοράς που επιλέχθηκε από το κράτος
Μια επιτροπή φαρμακείων και θεραπευτικών (P&T) πρέπει επίσης να είναι υπεύθυνη για να διασφαλίσει ότι το σκεύασμα είναι πλήρες και συμβατό.
Αν και κάθε γενική κατηγορία φαρμάκων πρέπει να καλύπτεται, συγκεκριμένα φάρμακα δεν χρειάζεται να καλύπτονται από κάθε σχέδιο.
Ένα παράδειγμα είναι η ινσουλίνη. Κάθε σχέδιο πρέπει να καλύπτει ινσουλίνη ταχείας δράσης. Ωστόσο, ένα σχέδιο μπορεί να καλύπτει την προτιμώμενη επωνυμία του, όπως το NovoLog Novo Nordisk (ινσουλίνη aspart), αλλά όχι το Lilly's Humalog (ινσουλίνη lispro).
Η ίδια έννοια ισχύει και για την αντισύλληψη. Παρόλο που το ACA απαιτεί σχέδια υγείας να καλύπτουν πλήρως (δηλαδή, χωρίς copays, courance, ή deductibles) όλους τους τύπους αντισυλληπτικών εγκεκριμένων από την FDA για γυναίκες, κάθε σχέδιο υγείας μπορεί να αποφασίσει ποια συγκεκριμένη αντισύλληψη θα καλύψει σε κάθε τύπο και μπορεί να απαιτεί κόστος - κοινή χρήση για τους άλλους (ή δεν τους καλύπτει καθόλου).
Εάν το φάρμακό σας δεν καλύπτεται και εσείς και ο γιατρός σας πιστεύετε ότι είναι απαραίτητο φάρμακο για την υγεία σας, μπορείτε να υποβάλετε ένσταση.
Περιορισμοί
Οι περισσότεροι συνταγογράφοι έχουν διαδικασίες για τον περιορισμό ή τον περιορισμό ορισμένων φαρμάκων. Οι κοινοί περιορισμοί περιλαμβάνουν:
- Προηγούμενη εξουσιοδότηση: Πριν συμπληρώσετε ορισμένες συνταγές, μπορεί να χρειαστείτε προηγούμενη εξουσιοδότηση, πράγμα που σημαίνει ότι ο γιατρός σας πρέπει να υποβάλει τη συνταγή στην ασφάλιση σας πριν εγκριθεί η κάλυψη.
- Δοσολογία ποιοτικής φροντίδας: Το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να ελέγξει τις συνταγές σας για να διασφαλίσει ότι η ποσότητα και η δοσολογία είναι σύμφωνα με τις συστάσεις του FDA πριν εγκρίνει την κάλυψη.
- Βήμα θεραπείας: Ορισμένα σχέδια μπορεί να απαιτούν να δοκιμάσετε πρώτα ένα λιγότερο ακριβό φάρμακο πριν εγκρίνετε την κάλυψη ενός πιο ακριβού φαρμάκου.
Medicare
Σε αντίθεση με τα ιδιωτικά προγράμματα ασφάλισης υγείας, το Original Medicare (Medicare Parts A και B) δεν καλύπτει συνταγογραφούμενα φάρμακα. Το Medicare Part D ιδρύθηκε το 2003 για να παρέχει κάλυψη συνταγών για Medicare enrollees και απαιτεί την αγορά ενός ιδιωτικού προγράμματος συνταγών.
Υπάρχουν μερικές δυνατότητες για την απόκτηση συνταγογραφικής κάλυψης μόλις πληροίτε τις προϋποθέσεις για Medicare, η οποία είναι συνήθως ηλικίας 65 ετών (ή νεότερη εάν πληροίτε τα προσόντα αναπηρίας). Οι επιλογές είναι:
- Ένα αυτόνομο πρόγραμμα συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare Part D, το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με το Original Medicare
- Ένα πρόγραμμα Medicare Advantage που περιλαμβάνει κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων του μέρους Δ (αυτά τα προγράμματα Medicare Advantage είναι γνωστά ως MAPD)
- Συμπληρωματική κάλυψη από το Medicaid (η κάλυψη θα γίνει μέσω του μέρους Δ) ή ο εργοδότης σας ή ο εργοδότης του συζύγου (συμπεριλαμβανομένης της κάλυψης συνταξιούχων που θεωρείται συγκρίσιμη με την κάλυψη του μέρους Δ).
Medicaid
Το Medicaid είναι ένα κοινό πρόγραμμα ομοσπονδιακής πολιτείας που πληρώνει ιατρική βοήθεια για άτομα και οικογένειες με χαμηλά εισοδήματα και σχετικά λίγα περιουσιακά στοιχεία. Τα συνταγογραφούμενα φάρμακα καλύπτονται με Medicaid σε κάθε πολιτεία, με τους παραλήπτες να πληρώνουν είτε ένα μικρό copay είτε τίποτα.
Ωστόσο, τα άτομα που είναι διπλά επιλέξιμα για Medicaid και Medicare λαμβάνουν κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων μέσω του Medicare Part D. Το Medicare προσφέρει ένα πρόγραμμα Extra Help, το οποίο καταβάλλει το ασφάλιστρο και το μεγαλύτερο μέρος της κατανομής κόστους για το πρόγραμμα συνταγών για τους συμμετέχοντες στο Medicaid.
Αλλες επιλογές
Εάν έχετε πρόγραμμα γιαγιάδων ή παππού που δεν καλύπτει συνταγογραφούμενα φάρμακα ή εάν δεν είστε ασφαλισμένοι, διατίθενται αυτόνομα προγράμματα ασφάλισης συνταγογραφούμενων φαρμάκων και προγράμματα έκπτωσης.
Αυτά τα προγράμματα μπορούν να προσφερθούν από ασφαλιστικές εταιρείες, φαρμακεία, κατασκευαστές ναρκωτικών ή οργανισμούς υπεράσπισης / συμμετοχής όπως το AARP.
Αυτόνομη κάλυψη φαρμάκων
Η ασφάλιση συνταγογραφούμενων φαρμάκων διατίθεται ως αυτόνομο πρόγραμμα. Λειτουργεί παρόμοια με την ιατρική ασφάλιση: Πληρώνετε ένα ετήσιο ασφάλιστρο και στη συνέχεια έχετε ένα κόστος copay ή courance στο φαρμακείο.
Αυτά τα σχέδια προσφέρονται συχνά μέσω μεγάλων εργοδοτών ή μπορείτε να αγοράσετε μια πολιτική μόνοι σας. Ο πιο γνωστός τύπος αυτόνομου προγράμματος είναι το Medicare Part D, αν και υπάρχουν ιδιωτικά προγράμματα. Αν σκέφτεστε αυτό το σχέδιο, διαβάστε προσεκτικά τη λεπτή εκτύπωση, ώστε να γνωρίζετε τι καλύπτεται.
Πρόγραμμα έκπτωσης ναρκωτικών
Αν και δεν είναι ασφαλιστικά, αξίζει να γνωρίζετε σχετικά με τα προγράμματα έκπτωσης ναρκωτικών, καθώς μπορούν να σας βοηθήσουν να γεφυρώσετε το κενό όσον αφορά το κόστος εκτός τσέπης.
Τα σχέδια προσφέρονται συχνά από φαρμακεία αλυσίδων και κατασκευαστές φαρμάκων. Σε ένα πρόγραμμα έκπτωσης, σας δίνεται ένα ποσοστό από το συνολικό κόστος, παρόμοιο με ένα κουπόνι. Συνήθως πληρώνετε μια μηνιαία ή ετήσια χρέωση και λαμβάνετε μια κάρτα για παρουσίαση στον φαρμακοποιό σας. Ορισμένα σχέδια, όπως το Refill Wise, είναι δωρεάν για χρήση, αλλά είναι καλό μόνο σε ορισμένα φαρμακεία.
Εάν χρειάζεστε μια συνταγή που είναι ακριβή, ελέγξτε τον ιστότοπο του κατασκευαστή για ένα πρόγραμμα έκπτωσης ναρκωτικών. Ορισμένα κουπόνια είναι διαθέσιμα μόνο για χρήσηχωρίςασφάλιση, ενώ άλλοι μπορεί να καλύψουν το κόστος της αποπληρωμής ή της ασφάλισης.
Ακόμη και με ένα πρόγραμμα έκπτωσης, ενδέχεται να εξακολουθείτε να πληρώνετε ένα σημαντικό ποσό για φάρμακα υψηλού κόστους.
Μια λέξη από το Verywell
Οι συνταγές είναι δαπανηρές και η επαρκής κάλυψη μπορεί να κάνει τη διαφορά μεταξύ του να είσαι σε θέση να πληρώσεις τα φάρμακά σου σε σχέση με το να κάνεις χωρίς. Εάν προσπαθείτε να πληρώσετε για τις συνταγές σας, τα προγράμματα βοήθειας συνταγών είναι διαθέσιμα για βοήθεια.
Να είστε πάντα βέβαιοι ότι είστε ξεκάθαροι για το γιατί χρειάζεστε μια συγκεκριμένη συνταγή και εάν μια πιο προσιτή επιλογή μπορεί να είναι ένα κατάλληλο υποκατάστατο. Μιλήστε με το γιατρό σας σχετικά με τις επιλογές σας.
