Κατανόηση του κενού κάλυψης Medicare Part D

Η τρύπα του ντόνατ, ή το κενό κάλυψης, υπήρξε από καιρό ένα από τα πιο αμφιλεγόμενα μέρη του οφέλους συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare Part D και ανησυχίας για πολλούς ανθρώπους που έχουν συμμετάσχει σε ένα σχέδιο φαρμάκων Part D. Τα καλά νέα είναι ότι ο προσιτός νόμος περί φροντίδας έχει κλείσει την τρύπα του ντόνατ από το 2020, μετά από αρκετά χρόνια που το συρρικνώνει αργά. Η τρύπα του ντόνατ έκλεισε το 2019 για επώνυμα ναρκωτικά (ένα χρόνο νωρίτερα, χάρη στον διμερή προϋπολογισμό του 2018) και το 2020 για τα γενόσημα φάρμακα. Αλλά εξαιτίας του τρόπου με τον οποίο σχεδιάζονται τα προγράμματα Medicare Part D, η ιδέα του donat hole εξακολουθεί να παίζει σημαντικό ρόλο στο πόσο πρέπει να πληρώσουν οι άνθρωποι για τα φάρμακά τους.

Εάν είστε εγγεγραμμένοι σε ένα πρόγραμμα Medicare Part D, πληρώνετε πλέον το μέγιστο 25% του κόστους των φαρμάκων σας όταν πληροίτε το έκπτωση του σχεδίου σας (εάν έχετε). Ορισμένα σχέδια σχεδιάζονται με copays που αντιστοιχούν σε λιγότερο από το 25% του κόστους του φαρμάκου, αλλά μετά την εκπλήρωση, τα σχέδια του μέρους Δ δεν μπορούν να επιβάλουν επιμερισμό του κόστους που υπερβαίνει το 25% του κόστους του φαρμάκου.

Πώς λειτούργησε η τρύπα ντόνατ πριν το 2020

Πριν το ACA έκλεισε την τρύπα του ντόνατ, προκάλεσε ορισμένους ηλικιωμένους να πληρώσουν σημαντικά υψηλότερο κόστος για τα φάρμακά τους αφού είχαν φτάσει σε ένα ορισμένο επίπεδο δαπανών για ναρκωτικά κατά τη διάρκεια του έτους. Αυτά τα υψηλότερα κόστη θα συνεχιστούν έως ότου το άτομο έφτασε σε ένα άλλο όριο, μετά το οποίο το κόστος θα μειωνόταν ξανά.

Όταν τα σχέδια του μέρους Δ διατέθηκαν για πρώτη φορά το 2006, οι δικαιούχοι πλήρωσαν το 100% του κόστους των ναρκωτικών τους ενώ βρίσκονταν σε αυτό το παράθυρο δαπανών (γνωστό ως κενό κάλυψης ή πιο συχνά ως «τρύπα ντόνατ»). Με άλλα λόγια, θα πληρώνουν ένα εκπεστέο και, στη συνέχεια, το σχέδιο Μέρος Δ θα πληρώνει ένα σημαντικό ποσό του κόστους των ναρκωτικών τους - αλλά μόνο έως ότου οι δαπάνες τους φτάσουν αρκετά ψηλά για να μπουν στην τρύπα του ντόνατ. Σε αυτό το σημείο, ο εγγραφέας θα άρχιζε να πληρώνει το 100% του κόστους των ναρκωτικών τους και θα πρέπει να συνεχίσει να το κάνει μέχρι να φτάσουν σε αυτό που είναι γνωστό ως το καταστροφικό επίπεδο κάλυψης. Το κόστος του enrollee θα μειωνόταν σε αυτό το σημείο, αν και ποτέ δεν θα πέσει στα 0 $, καθώς το Medicare Part D δεν έχει ανώτατο όριο στο συνολικό κόστος εκτός τσέπης.

Το άρθρο 3301 του νόμου για την προσιτή φροντίδα, που θεσπίστηκε το 2010, άρχισε να μειώνει σταδιακά το ποσοστό των δαπανών για τα ναρκωτικά που έπρεπε να πληρώσουν οι συμμετέχοντες στο μέρος Δ ενώ ήταν στην τρύπα του ντόνατ. Μέχρι το 2020, είχε μειωθεί στο 25%, το οποίο είναι το ίδιο με το πώς ένα "τυπικό" μέρος D σχέδιο καλύπτει το κόστος των ναρκωτικών κατά την αρχική περίοδο κάλυψης (μετά την έκπτωση, αλλά πριν ξεκινήσει η τρύπα του ντόνατ). Έτσι, σε ένα τυπικό σχέδιο, ο εγγεγραμμένος πληρώνει τώρα το έκπτωση, στη συνέχεια πληρώνει το 25% του κόστους των ναρκωτικών μέχρι το όριο καταστροφικής κάλυψης, χωρίς καμία αλλαγή κατά τη διάρκεια της τρύπας του ντόνατ.

Ωστόσο, τα περισσότερα σχέδια Μέρους Δ δεν χρησιμοποιούν τον τυπικό σχεδιασμό σχεδίου. Αντ 'αυτού, τείνουν να χρησιμοποιούν copays κατά την αρχική περίοδο κάλυψης, αντί να υποχρεώνουν τους καταλόγους να πληρώνουν το 25% του κόστους των φαρμάκων τους. Αυτά τα copays ανέρχονται συχνά σε λιγότερο από το 25% του κόστους ενός φαρμάκου, πράγμα που σημαίνει ότι το κόστος των ναρκωτικών ενός ατόμου μπορεί ακόμα να αυξηθεί μόλις φτάσουν το κατώφλι δαπανών όπου τελειώνει το αρχικό επίπεδο κάλυψης και ξεκινά η τρύπα του ντόνατ.

Έτσι, παρόλο που η τρύπα του ντόνατ είναι τώρα «κλειστή», οι δικαιούχοι πρέπει ακόμη να πληρώσουν ένα μέρος του κόστους των ναρκωτικών τους ενώ βρίσκονται στην τρύπα του ντόνατ, και μπορεί να είναι μεγαλύτερο μέρος από ό, τι πληρώνουν κατά την αρχική περίοδο κάλυψης (δηλαδή, μετά την έκπτωση και πριν από την τρύπα του ντόνατ).

Πώς λειτουργεί το Donut Hole το 2020

Κάθε χρόνο, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση ορίζει ένα μέγιστο ποσό έκπτωσης για τα σχέδια του μέρους Δ και καθορίζει τα ποσά του δολαρίου για τα κατώφλια από όπου ξεκινά και τελειώνει η τρύπα του ντόνατ. Δείτε πώς λειτουργούν αυτοί οι αριθμοί το 2020 (σημειώστε ότι όλα αυτά τα ποσά αναπροσαρμόζονται κάθε χρόνο, επομένως τείνουν να αυξάνονται με την πάροδο του χρόνου):

• Έκπτωση: Εάν έχετε εγγραφεί σε πρόγραμμα συνταγογράφησης φαρμάκων Medicare, ίσως χρειαστεί να πληρώσετε έως και τα πρώτα 435 $ του κόστους του φαρμάκου σας, ανάλογα με το πρόγραμμά σας. Αυτό είναι γνωστό ως το έκπτωση. Ορισμένα προγράμματα δεν έχουν εκπεστέο ή έχουν μικρότερο έκπτωση, αλλά κανένα σχέδιο Μέρος Δ δεν μπορεί να έχει έκπτωση πέραν αυτού του ποσού.
• Αρχικό επίπεδο κάλυψης: Κατά τη διάρκεια της αρχικής φάσης κάλυψης (μετά την εκπλήρωση της έκπτωσης, με την προϋπόθεση ότι το πρόγραμμα έχει έκπτωση), πληρώνετε μια αποπληρωμή ή ασφάλιση και το πρόγραμμα φαρμάκων του μέρους Δ πληρώνει το μερίδιό του για κάθε καλυμμένο φάρμακο μέχρι το συνδυασμένο ποσό σας (συμπεριλαμβανομένου το εκπεστέο σας) φτάνει τα 4.020 $.
• Είσοδος στην τρύπα του ντόνατ: Μόλις εσείς και το πρόγραμμα ναρκωτικών του μέρους Δ έχετε δαπανήσει 4.020 $ για καλυμμένα φάρμακα, θα είστε στην τρύπα του ντόνατ. Πριν από το 2011, θα έπρεπε να πληρώσετε το πλήρες κόστος των συνταγογραφούμενων φαρμάκων σας σε αυτό το σημείο. Αλλά τώρα που το ACA έχει κλείσει την τρύπα του ντόνατ, θα πληρώσετε το 25% του κόστους των φαρμάκων σας ενώ βρίσκεστε στην τρύπα του ντόνατ. Και πάλι, η τρύπα του ντόνατ είναι "κλειστή" επειδή το 25% του κόστους είναι το ίδιο με αυτό που θα πληρώνατε στο αρχικό επίπεδο κάλυψης με ένα τυπικό σχέδιο σχεδίου. Αλλά επειδή τα περισσότερα σχέδια δεν έχουν τυποποιημένα σχέδια, είναι πολύ πιθανό ότι το 25% του κόστους των φαρμάκων σας (ενώ βρίσκεστε στην τρύπα του ντόνατ) θα υπερβαίνει το ποσό που πληρώνατε προτού μπείτε στην τρύπα του ντόνατ.
• Φεύγοντας από την τρύπα του ντόνατ: Η τρύπα του ντόνατ συνεχίζεται έως ότου το συνολικό κόστος εκτός τσέπης φτάσει τα 6.350 $ (σημαντική αύξηση από το επίπεδο των 5.100 $ που εφαρμόστηκε το 2019). Αυτό το ετήσιο ποσό δαπανών εκτός τσέπης περιλαμβάνει τα ετήσια εκπεστέα ποσά, τα ποσά αποπληρωμής και την ασφάλιση,και περιλαμβάνει επίσης την έκπτωση του κατασκευαστή στα φάρμακα που παίρνετε ενώ βρίσκεστε στο κενό κάλυψης.Αυτό σημαίνει ότι παρόλο που πληρώνετε μόνο το 25% του κόστους των φαρμάκων σας ενώ βρίσκεστε στην τρύπα του ντόνατ, το 95% του κόστους των επώνυμων φαρμάκων σας θα μετρηθεί για να φτάσετε στο επίπεδο των 6,350 $ από το οποίο θα βγείτε από το τρύπα ντόνατ και μπείτε στο καταστροφικό επίπεδο κάλυψης. Όμως για τα γενόσημα φάρμακα, μόνο το 25% που πληρώνετε θα υπολογίζεται για να φτάσετε τις δαπάνες σας σε αυτό το επίπεδο 6,350 $, όπου θα αφήσετε την τρύπα του ντόνατ, καθώς δεν υπάρχει έκπτωση από τον κατασκευαστή για αυτά τα φάρμακα.
• Καταστροφικό επίπεδο κάλυψης: Όταν οι δαπάνες για τα ναρκωτικά σας φτάσουν τα 6.350 $ το 2020, το κενό κάλυψης τελειώνει και το πρόγραμμα ναρκωτικών πληρώνει το μεγαλύτερο μέρος του κόστους των καλυμμένων ναρκωτικών σας για το υπόλοιπο του έτους. Στη συνέχεια, θα είστε υπεύθυνοι για μια μικρή πληρωμή (3,60 $ ή 8,95 $, ανάλογα με το αν το φάρμακο είναι γενικό / προτιμώμενο εμπορικό σήμα ή μη προτιμώμενη επωνυμία) ή τη συνασφάλιση (5% του κόστους), όποιο από τα δύο είναι μεγαλύτερο. ( Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι για φάρμακα με πολύ υψηλό κόστος, το 5% του κόστους μπορεί να εξακολουθεί να είναι σημαντικό ποσό κάθε μήνα.) Αυτό το επίπεδο, όταν πληρώνετε μόνο ένα πολύ μικρό μέρος του κόστους των ναρκωτικών σας, είναι γνωστό ως καταστροφική κάλυψη (αυτός ο όρος αφορά το Medicare Part D και δεν είναι το ίδιο με την καταστροφική ασφάλιση υγείας).

Τα έξοδα που περιγράφονται παραπάνω περιλαμβάνουν μόνο το κόστος συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Δεν περιλαμβάνουν το μηνιαίο ασφάλιστρο που πληρώνετε για το πρόγραμμα συνταγογραφούμενων φαρμάκων.

Η κάλυψη μπορεί να διαφέρει ανάλογα με το σχέδιό σας

Είναι σημαντικό να κατανοήσετε ότι το πρόγραμμα συνταγογραφούμενων φαρμάκων του Μέρους Δ μπορεί να διαφέρει από το τυπικό πρόγραμμα Medicare μόνο εάν το πρόγραμμα σας προσφέρει ένα καλύτερο όφελος. Για παράδειγμα, το σχέδιό σας μπορεί να εξαλείψει ή να μειώσει το ποσό της έκπτωσης ή μπορεί να ορίσει το κόστος σας στο αρχικό επίπεδο κάλυψης σε κάτι λιγότερο από το 25% του συνολικού κόστους του φαρμάκου.

Παραδείγματα Medicare Μέρος Δ

Για να κατανοήσετε καλύτερα το κόστος συνταγογράφησης φαρμάκων στο Medicare D, ακολουθούν ορισμένα παραδείγματα:

Τσάρλυ Σμιθ
Ο Charley Smith παίρνει τρία φάρμακα για τη θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης και της υψηλής χοληστερόλης. Αυτά τα φάρμακα κοστίζουν περίπου 1.200 $ το 2020. Ο Charley εγγράφηκε σε ένα πρόγραμμα συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare που έχει χαμηλή πριμοδότηση και προσφέρει το τυπικό όφελος φαρμάκων Medicare, συμπεριλαμβανομένης μιας έκπτωσης και τυπικής κάλυψης φαρμάκων στην τρύπα ντόνατ.

Αυτό θα κοστίσει τα συνταγογραφούμενα φάρμακά του στο σχέδιο που επέλεξε:

• Ο Charley θα πληρώσει έκπτωση 435 $.
• Στη συνέχεια θα πληρώσει το 25% (νομίσματα) του υπόλοιπου κόστους των 765 $ για τα φάρμακά του (1200 $ - 435 $ = 765 $). Το επιπλέον κόστος εκτός τσέπης κατά τη διάρκεια αυτής της αρχικής περιόδου κάλυψης θα είναι 191 $. (785 $ x 25% = 191 $).
• Εφόσον ο Charley δεν έφτασε το αρχικό όριο κάλυψης των 4.020 $, δεν θα μπει στην τρύπα του ντόνατ.

Το συνολικό εκτιμώμενο ετήσιο κόστος συνταγογραφούμενου φαρμάκου εκτός του τσέπης με το πρόγραμμα Medicare Part D θα είναι 435 $ (εκπεστέο) + 191 $ (το μερίδιο 25% του κόστους του φαρμάκου) = 626 $ (πλέον των μηνιαίων ασφαλίστρων του για το πρόγραμμα Medicare Part D) .

Μέρι Τζόουνς
Η Mary Jones παίρνει τρία φάρμακα για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2, της υψηλής αρτηριακής πίεσης και της υψηλής χοληστερόλης - όλα τα επώνυμα φάρμακα. Αυτά τα φάρμακα κοστίζουν περίπου 5.500 $ το 2020. Η Mary εντάχθηκε σε ένα πρόγραμμα συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare που προσφέρει το τυπικό όφελος φαρμάκων Medicare, συμπεριλαμβανομένης μιας έκπτωσης και τυπικής κάλυψης ενώ βρίσκεται στην τρύπα του ντόνατ.

Αυτό θα κοστίσει τα συνταγογραφούμενα φάρμακά της στο σχέδιο που επέλεξε:

• Η Μαίρη θα καταβάλει έκπτωση 435 $.
• Στη συνέχεια, θα πληρώσει το 25% του κόστους των φαρμάκων της για τα επόμενα φάρμακα αξίας 3.585 δολαρίων (δηλαδή το ανώτατο όριο των 4.020 $ μείον τα έκπτωση 435 $) έως ότου φτάσει στο κενό κάλυψης. Το πρόσθετο κόστος εκτός της τσέπης κατά τη διάρκεια αυτής της αρχικής περιόδου κάλυψης θα είναι περίπου 896 $ (από το 25% των 3.585 $ είναι 851,25 $).
• Δεδομένου ότι η Mary έφτασε τα 4.020 $ στις δαπάνες ναρκωτικών (435 $ + 3.585 $ = 4.020 $), θα εισέλθει στην τρύπα του ντόνατ. Πριν από το 2011, η Mary θα ήταν υπεύθυνη για το 100 τοις εκατό του κόστους της σε αυτό το σημείο. Αλλά το 2020, θα είναι υπεύθυνη μόνο για το 25% του κόστους των ναρκωτικών της, ενώ βρίσκεται στην τρύπα του ντόνατ. Θα παραμείνει στην τρύπα του ντόνατ έως ότου το συνολικό κόστος των ναρκωτικών της φτάσει τα 6.350 $. Αυτό το ποσό περιλαμβάνει έκπτωση 435 $, τα 896 $ που πλήρωσε κατά το αρχικό επίπεδο κάλυψης, συν το 95% του κόστους των φαρμάκων της επωνυμίας της ενώ βρίσκεται στην τρύπα του ντόνατ (παρόλο που πληρώνει μόνο το 25% του κόστους). Επομένως, θα χρειαστεί να συγκεντρώσει 5.019 $ σε επιπλέον κόστος ναρκωτικών - ενώ βρίσκεται στην τρύπα του ντόνατ - για να φτάσει στο καταστροφικό επίπεδο κάλυψης, αλλά η πλειονότητα αυτών θα καλυφθεί από την έκπτωση 70% του κατασκευαστή που ισχύει για επώνυμα φάρμακα ενώ το άτομο βρίσκεται στην τρύπα του ντόνατ. Επειδή το συνολικό κόστος των φαρμάκων της Mary είναι περίπου 5.500 $ το 2020, δεν θα φτάσει στο καταστροφικό επίπεδο κάλυψης. Αντ 'αυτού, θα παραμείνει στην τρύπα του ντόνατ για το υπόλοιπο του έτους, πληρώνοντας το 25% του κόστους των ναρκωτικών της. Αυτό θα ανέλθει σε περίπου 370 $, το οποίο είναι το 25% του υπόλοιπου κόστους των φαρμάκων της (συνολικό κόστος 5.500 $, μείον τα 4.020 $ στο κόστος των ναρκωτικών που συσσωρεύτηκαν πριν η Mary φτάσει στην τρύπα του ντόνατ).
• Παρόλο που η τρύπα του ντόνατ έχει κλείσει για επώνυμα φάρμακα (που σημαίνει ότι ο enrollee πληρώνει μόλις το 25% του κόστους, ενώ στην τρύπα του ντόνατ), η έννοια της τρύπας ντόνατς εξακολουθεί να είναι σημαντική όσον αφοράβγαίνωτης τρύπας του ντόνατ και μετατοπίζεται σε καταστροφική κάλυψη. Εάν η Mary έπρεπε να συνταγογραφηθεί πρόσθετα ακριβά φάρμακα κατά τη διάρκεια του έτους και οι δαπάνες της για ναρκωτικά αυξήθηκαν δραστικά, το ανώτατο όριο της τρύπας ντόνατ θα παρέχει οικονομική προστασία, διασφαλίζοντας ότι θα πληρώσει μόνο μέτρια copays ή 5% του κόστους των φαρμάκων της μετά φθάνοντας στο καταστροφικό επίπεδο κάλυψης. Με άλλα λόγια, δεν θα χρειαζόταν να συνεχίσει να πληρώνει επ 'αόριστον το 25% του κόστους της φαρμακευτικής αγωγής. Αλλά και πάλι, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ακόμη και το 5% ενός πολύ ακριβού ναρκωτικού μπορεί να εξακολουθεί να είναι ένα σημαντικό χρηματικό ποσό που κάποιοι άνθρωποι πρέπει να πληρώσουν μόλις βρεθούν στο επίπεδο καταστροφικής κάλυψης.

Το συνολικό εκτιμώμενο ετήσιο κόστος συνταγογραφούμενων φαρμάκων εκτός της τσέπης της Mary για το έτος με το πρόγραμμα Medicare Part D θα είναι 435 $ (εκπεστέο) + 896 $ (το μερίδιο 25% της κάλυψης ναρκωτικών πριν από την τρύπα του ντόνατ) + 370 $ (αυτό που πρέπει να κάνει) πληρώστε ενώ βρίσκεστε στην τρύπα του ντόνατ) = 1.701 $ (συν τα μηνιαία ασφάλιστρά της για το πρόγραμμα Medicare Part D).