Επιλογές εάν η ασφάλιση δεν καλύπτει μια ρουτίνα διαδικασία

Πώς μπορείτε να βεβαιωθείτε ότι η θεραπεία που χρειάζεστε καλύπτεται από την ασφάλιση υγείας σας; Γνωρίστε το ασφαλιστήριό σας, κατανοήστε τις επιλογές σας και μιλήστε με το γιατρό σας. «Οι άνθρωποι κάνουν την υπόθεση εάν το παραγγείλει ο γιατρός, θα καλυφθεί», λέει ο J.P. Wieske του Συμβουλίου Προσιτής Υγείας, μια ομάδα πίεσης της ασφαλιστικής βιομηχανίας.

Οι γιατροί βλέπουν την κατάστασή σας από ιατρική άποψη, ωστόσο, όχι από ασφαλιστική άποψη. Δεδομένου ότι βλέπουν ασθενείς που έχουν μια ποικιλία ασφαλιστικών παρόχων, συχνά δεν γνωρίζουν τόσο την κάλυψη που παρέχεται από μια συγκεκριμένη εταιρεία ή σχέδιο όσο οι ασθενείς είναι - ή θα έπρεπε.

Τα ασφαλιστήρια συμβόλαια προσανατολίζονται σε έναν ευρύ πληθυσμό, έτσι τα καλυμμένα αντικείμενα βασίζονται σε τυπικές ιατρικές διαδικασίες για τον μέσο ασθενή. Οι ασθενείς, ωστόσο, έχουν περισσότερες εναλλακτικές - και περισσότερες επιτυχίες - στη διαπραγμάτευση του κόστους και των παροχών υγειονομικής περίθαλψης από ό, τι συνειδητοποιούν πολλοί.

Η επίδραση του προσιτού νόμου περί φροντίδας στην κάλυψη

Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα, που θεσπίστηκε το 2010 (αλλά εφαρμόστηκε κυρίως το 2014) έκανε σαρωτικές αλλαγές στους κανονισμούς που αφορούν την κάλυψη της ασφάλισης υγείας, ειδικά στις ατομικές και μικρές αγορές του ομίλου.

Σύμφωνα με τους νέους κανόνες, τα προγράμματα υγείας δεν μπορούν να αποκλείσουν προϋπάρχουσες συνθήκες ή να εφαρμόζουν προϋπάρχουσες περιόδους αναμονής (σημειώστε ότι αυτός ο κανόνας δεν ισχύει για γιαγιάδες ή γιαγιάδεςατομική αγορά σχέδια - το είδος που αγοράζετε μόνοι σας, σε αντίθεση με την απόκτηση από έναν εργοδότη - αλλά κανείς δεν μπόρεσε να εγγραφεί σε ένα ατομικό σχέδιο αγοράς από τον Μάρτιο του 2010 ή σε ένα ατομικό σχέδιο αγοράς από τα τέλη του 2013).

Επομένως, εάν εγγραφείτε στο πρόγραμμα του εργοδότη σας ή αγοράζετε ένα νέο πρόγραμμα στη μεμονωμένη αγορά, δεν χρειάζεται πλέον να ανησυχείτε ότι θα έχετε περίοδο αναμονής ή αποκλεισμό για την προϋπάρχουσα κατάστασή σας.

Επιπλέον, όλα τα μη παππού σχέδια πρέπει να καλύπτουν μια ολοκληρωμένη (αλλά συγκεκριμένη) λίστα προληπτικής φροντίδας χωρίς επιμερισμό του κόστους (δηλαδή, δεν χρειάζεται να πληρώνετε τίποτα άλλο από τα ασφάλιστρα) και όλα τα μη παππού, μη γιαγιάδες για ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια πρέπει επίσης να καλύπτουν τα βασικά οφέλη για την υγεία της ACA χωρίς όριο σε δολάρια για την κάλυψη.

Όλα τα προγράμματα, συμπεριλαμβανομένων των πατρόντων προγραμμάτων, απαγορεύεται να εφαρμόζουν μέγιστα οφέλη για τη ζωή σε βασικά οφέλη για την υγεία. Τα μεγάλα ομαδικά σχέδια δεν χρειάζεται να καλύπτουν τα βασικά οφέλη για την υγεία, ούτε τα παππού ή τα γιαγιά ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα. Αλλά στο βαθμό πουκάνωκαλύπτουν βασικά οφέλη για την υγεία, δεν μπορούν να διακόψουν την κάλυψή σας σε ένα συγκεκριμένο σημείο ως αποτέλεσμα ενός ορίου παροχών διάρκειας ζωής (τα παππού σχέδια μπορούν ακόμα να έχουνΕτήσιοανώτατα όρια για βασικά οφέλη για την υγεία).

Ωστόσο, καμία πολιτική δεν καλύπτει τα πάντα. Οι ασφαλιστές εξακολουθούν να απορρίπτουν προηγούμενα αιτήματα εξουσιοδότησης και εξακολουθούν να απορρίπτονται αξιώσεις. Τελικά, η ευθύνη είναι ο καθένας από εμάς για να διασφαλίσουμε ότι κατανοούμε τι καλύπτει η πολιτική μας, τι δεν καλύπτει και πώς να ασκήσουμε ένσταση όταν ένας ασφαλιστής δεν καλύπτει κάτι.

Τι να κάνετε όταν δεν καλύπτεται μια διαδικασία ή μια δοκιμή

• Ρωτήστε για εναλλακτικές λύσεις: Ένα παρόμοιο τεστ ή θεραπεία που καλύπτεται από την ασφάλειά σας θα είναι εξίσου αποτελεσματική με αυτήν που δεν είναι;
• Συζητήστε με το γραφείο του γιατρού σας: Εάν θα πρέπει να πληρώσετε από την τσέπη σας επειδή η διαδικασία δεν καλύπτεται από τον ασφαλιστή σας, μιλήστε με το γραφείο του γιατρού σας για να δείτε εάν μπορείτε να λάβετε έκπτωση. Συνήθως προτιμάτε να μιλάτε με διευθυντή γραφείου ή κοινωνικό λειτουργό από τον ιατρό. Δοκιμάστε να μιλήσετε αυτοπροσώπως, αντί για τηλέφωνο, και μην λάβετε καμία απάντηση στον πρώτο γύρο.
• Προσφυγή στον ασφαλιστικό φορέα: Ρωτήστε το γιατρό σας για τους ιατρικούς κωδικούς των συνιστώμενων διαδικασιών και διερευνήστε τη διαδικασία προσφυγής της ασφαλιστικής σας εταιρείας. Εάν το πρόγραμμα υγείας σας δεν είναι παππού (δηλαδή, τέθηκε σε ισχύ μετά τις 23 Μαρτίου 2010), ο Νόμος Προσιτής Φροντίδας απαιτεί να τηρεί τους νέους κανόνες για μια διαδικασία εσωτερικής και εξωτερικής αναθεώρησης.
• Διερευνήστε κλινικές δοκιμές: Εάν είστε υποψήφιος για κλινική δοκιμή, οι χορηγοί της ενδέχεται να καλύψουν το κόστος πολλών εξετάσεων, διαδικασιών, συνταγών και επισκέψεων γιατρών. Η ασφαλιστική σας εταιρεία μπορεί να αρνηθεί την κάλυψη της ίδιας της κλινικής δοκιμής, αλλά δεν μπορεί να σας κάνει διάκριση εναντίον σας για συμμετοχή στη κλινική δοκιμή και πρέπει να συνεχίσει να καλύπτει τη ρουτίνα φροντίδας εντός δικτύου (δηλαδή, μη πειραματική περίθαλψη) ενώ συμμετέχετε στην κλινική δίκη. Αυτές οι απαιτήσεις αποτελούν μέρος του νόμου περί προσιτής φροντίδας. Πριν από το 2014, όταν η ACA άλλαξε τους κανόνες, οι ασφαλιστές σε πολλές πολιτείες μπορούσαν να αρνηθούν κάθε κάλυψη ενώ ένας ασθενής συμμετείχε σε μια κλινική δοκιμή. Αυτό δεν επιτρέπεται πλέον, χάρη στο ACA.
• Λάβετε μια δεύτερη γνώμη: Ένας άλλος γιατρός μπορεί να προτείνει εναλλακτικές θεραπείες ή μπορεί να επιβεβαιώσει τη συμβουλή του πρωτοβάθμιου γιατρού σας. Πολλοί πάροχοι ασφαλιστικών υπηρεσιών πληρώνουν για δεύτερη γνώμη, αλλά επικοινωνήστε μαζί σας για να δείτε αν πρέπει να ακολουθηθούν ειδικές διαδικασίες. Ο γιατρός σας, οι αξιόπιστοι φίλοι ή συγγενείς σας, τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία και οι ιατρικές εταιρείες μπορούν να σας δώσουν ονόματα επαγγελματιών του ιατρικού τομέα.
• Προτείνετε ένα πρόγραμμα πληρωμής: Εάν η θεραπεία είναι απαραίτητη και δεν καλύπτεται από ασφάλιση, ζητήστε από το γραφείο του γιατρού σας να συνεργαστεί μαζί σας για να πληρώσει τον λογαριασμό για μια χρονική περίοδο.