Στην πιο βασική της, μια προϋπάρχουσα κατάσταση είναι μια ιατρική πάθηση που έχετε πριν υποβάλετε αίτηση για ασφαλιστική κάλυψη υγείας. Οι προϋπάρχουσες καταστάσεις αποτελούσαν εμπόδιο στην απόκτηση κάλυψης στην ατομική αγορά ασφάλισης υγείας στις περισσότερες πολιτείες, αλλά ο Νόμος Προσιτής Φροντίδας (ACA) το άλλαξε.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesΓιατί προϋπάρχουσες συνθήκεςΉτανμεγάλο θέμα
Πριν από το ACA, οι ασφαλιστές στις περισσότερες πολιτείες χρησιμοποίησαν ιατρική ασφάλιση για να καθορίσουν το ασφάλιστρο και την επιλεξιμότητα του αιτούντος. Οι ασφαλιστές θα μπορούσαν απλώς να αρνηθούν να σας πουλήσουν ένα μεμονωμένο συμβόλαιο ασφάλισης υγείας στην αγορά εάν είχατε προϋπάρχουσα προϋπόθεση. Σε άλλες περιπτώσεις, ένας ασφαλιστής θα επέβαλε προϋπάρχουσα εξαίρεση όρων, πράγμα που σήμαινε ότι η πολιτική ανέφερε ότι τυχόν αξιώσεις σχετίζονται με η προϋπάρχουσα κατάστασή σας δεν θα καλυφθεί.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο ασφαλιστής μπορεί να έχει συμφωνήσει να καλύψει την προϋπάρχουσα προϋπόθεσή σας, αλλά θα σας είχε χρεώσει πολύ υψηλότερα ασφάλιστρα για αυτήν την κάλυψη από ότι θα είχατε χρεωθεί για την ίδια κάλυψη χωρίς προϋπάρχουσα προϋπόθεση. Αυτή η προσέγγιση κέρδισε τους ασφαλιστές με την πάροδο του χρόνου, απλώς και μόνο επειδή ήταν διοικητικά ευκολότερη από την εξαίρεση προϋπάρχουσων συνθηκών.
Η ύπαρξη προϋπάρχουσας κατάστασης, όπως η υψηλή αρτηριακή πίεση, εξαιρούμενη από την ασφαλιστική σας κάλυψη, ήταν μεγαλύτερη υπόθεση από το να πληρώνετε μόνοι σας για τα χάπια υψηλής αρτηριακής πίεσης. Η προϋπάρχουσα εξαίρεση συνθηκών θα μπορούσε να αποκλείσει κάτι περισσότερο από την απλή προϋπάρχουσα κατάσταση από την κάλυψη. Θα μπορούσε να αποκλείσει όλες τις άλλες συνθήκες που αναπτύχθηκαν ως αποτέλεσμα της προϋπάρχουσας κατάστασής σας.
Για παράδειγμα, εάν η εξαιρούμενη προϋπάρχουσα κατάστασή σας ήταν υψηλή αρτηριακή πίεση και είχατε εγκεφαλικό επεισόδιο ως αποτέλεσμα της υψηλής αρτηριακής σας πίεσης, η εταιρεία ασφάλισης υγείας ενδέχεται να αρνηθεί να πληρώσει για τη θεραπεία του εγκεφαλικού σας. Θα έλεγε ότι, επειδή το εγκεφαλικό σας ήταν άμεσο αποτέλεσμα της αποκλεισμένης υψηλής αρτηριακής πίεσης, το εγκεφαλικό επεισόδιο αποκλείστηκε επίσης από την κάλυψη.
Οι προϋπάρχουσες εξαιρέσεις συνθηκών κατέστησαν δύσκολο για άτομα με ακόμη και απλές προϋπάρχουσες προϋποθέσεις να λάβουν ασφαλιστική κάλυψη υγείας για λογικά ασφάλιστρα. Συχνά, δεν μπορούσαν να λάβουν κάλυψη καθόλου. Εάν μπορούσαν να λάβουν κάλυψη, ήταν πολύ ακριβό ή / και αποκλείονταν οι προϋπάρχουσες συνθήκες τους.
Το 1996, ο HIPAA, ο νόμος για τη φορητότητα και την ευθύνη για την ασφάλιση υγείας, έθεσε περιορισμούς στο πότε επιτρέπεται στους ασφαλιστές υγείας να αποκλείσουν προϋπάρχουσες προϋποθέσεις και για το χρονικό διάστημα που μπορεί να υπάρξει μια προϋπάρχουσα περίοδος αποκλεισμού σε ορισμένες περιπτώσεις. Ωστόσο, οι προστασίες HIPAA εφαρμόστηκαν κυρίως σε άτομα που ζητούν κάλυψη βάσει σχεδίων που χρηματοδοτούνται από εργοδότες.
Στην ατομική αγορά (κάλυψη που αγοράζετε για τον εαυτό σας, αντί να αποκτήσετε εργασία) οι προϋπάρχουσες συνθήκες εξακολουθούν να αποτελούν μείζον πρόβλημα για τους αιτούντες στις περισσότερες πολιτείες πριν από το 2014. Ήταν δύσκολο, ακριβό ή αδύνατο να αποκτήσετε ασφάλιση υγείας που θα καλύπτει μια σημαντική προϋπάρχουσα κατάσταση και τυχόν άλλες πιθανές σχετικές συνθήκες.
Ο νόμος περί προσιτής φροντίδας και προϋπάρχουσες συνθήκες
Το 2014, ξεκίνησε η προστασία των καταναλωτών του Affordable Care Act. Τώρα, χάρη στο νόμο περί προσιτής φροντίδας, οι ασφαλιστές υγείας στις Ηνωμένες Πολιτείες δεν μπορούν να λάβουν υπόψη το ιστορικό υγείας σας όταν υποβάλλετε αίτηση για ένα σημαντικό ιατρικό, ολοκληρωμένο ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας. Δεν μπορούν να αποκλείσουν μια προϋπάρχουσα συνθήκη από την κάλυψη, ούτε μπορούν να σας χρεώσουν περισσότερο επειδή έχετε προϋπάρχουσα κατάσταση.
Αυτό διευκόλυνε πολύ τα άτομα με προϋπάρχουσες προϋποθέσεις να αγοράσουν ατομική ασφάλιση υγείας, να αλλάξουν εργασία, να συνταξιοδοτηθούν πριν να είναι επιλέξιμα για Medicare ή να ξεπεράσουν μόνα τους ως επιχειρηματίας. Οι άνθρωποι δεν χρειάζεται πλέον να ανησυχούν ότι είναι μια διάγνωση μακριά από το να είναι ανασφάλιστα.
Η ασφάλιση υγείας που πωλείται στα χρηματιστήρια ασφάλισης υγείας που δημιουργήθηκαν από τον Νόμο Προσιτής Φροντίδας είναι ένα εγγυημένο ζήτημα, που σημαίνει ότι μια εταιρεία ασφάλισης υγείας δεν μπορεί να αρνηθεί να σας πουλήσει την κάλυψη ασφάλισης υγείας αρκεί να υποβάλλετε αίτηση για αυτήν την κάλυψη κατά την ετήσια ανοιχτή περίοδο εγγραφής ή μια ειδική περίοδος εγγραφής που ενεργοποιείται από ένα προκριματικό γεγονός. Το ίδιο ισχύει και για μεμονωμένη μεγάλη ιατρική κάλυψη που πωλείται εκτός της ανταλλαγής, η οποία πρέπει επίσης να συμμορφώνεται με το ACA (και που ακολουθεί το ίδιο ανοιχτό πρόγραμμα εγγραφής και ειδικούς κανόνες εγγραφής).
Πότε είναι ανοιχτή η εγγραφή σε χρηματιστήρια ασφάλισης υγείας;
Σχέδια που δεν συμμορφώνονται με ACA δεν χρειάζεται να καλύπτουν προϋπάρχουσες συνθήκες
Τα προγράμματα ασφάλισης υγείας που δεν ρυθμίζονται από το ACA δεν χρειάζεται να καλύπτουν προϋπάρχουσες προϋποθέσεις. Μπορούν να συνεχίσουν να απορρίπτουν τους αιτούντες βάσει του ιατρικού ιστορικού, να αποκλείσουν προϋπάρχουσες καταστάσεις ή να χρεώσουν υψηλότερα ποσοστά βάσει του ιατρικού ιστορικού των αιτούντων.
Αυτά τα προγράμματα περιλαμβάνουν βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας, συμπληρώματα ατυχημάτων, κάλυψη σταθερής αποζημίωσης, πολιτικά κρίσιμης ασθένειας και άλλους παρόμοιους τύπους κάλυψης.
Η κυβέρνηση Trump έχει επεκτείνει την πρόσβαση σε βραχυπρόθεσμα σχέδια, αλλά αυτές οι πολιτικές συνεχίζουν να είναι γενικά μόνο μια ρεαλιστική επιλογή για υγιείς αιτούντες χωρίς σημαντικές προϋπάρχουσες συνθήκες.
Η διοίκηση Trump ολοκλήρωσε επίσης τους κανονισμούς για την επέκταση της πρόσβασης σε σχέδια υγείας για συσχέτιση (AHPs), αν και ένας δικαστής εμπόδισε την εφαρμογή το 2019 και η υπόθεση υποβάλλεται σε ένσταση. Εάν η διοίκηση του Trump υπερισχύσει σε ένσταση και επιτρέπεται στα AHP να ξεκινήσουν το μάρκετινγκ σε σόλα ιδιοκτήτες και μικρές επιχειρήσεις σύμφωνα με τους νέους κανόνες, αυτά τα σχέδια είναι πιθανό να προσελκύσουν υγιείς εγγεγραμμένους (επειδή η κάλυψη θα τείνει να είναι πιο περιορισμένη από τα σχέδια που προσφέρονται στις ατομικές και μικρές αγορές ομίλων). Αλλά τα AHP θα πρέπει να καλύψουν προϋπάρχουσες συνθήκες στο βαθμό που το πρόγραμμα καλύπτει την προϋπόθεση. Δεν θα είναι σε θέση να απορρίψουν τους αιτούντες λόγω ιατρικού ιστορικού ή να τους χρεώσουν περισσότερο με βάση προϋπάρχουσες καταστάσεις.
Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι εάν είστε εγγεγραμμένοι στο Medicare και υποβάλετε αίτηση για πρόγραμμα Medigap μετά τη λήξη του αρχικού παραθύρου εγγραφής Medicare, οι ασφαλιστές στις περισσότερες πολιτείες επιτρέπεται να λαμβάνουν υπόψη τις προϋπάρχουσες προϋποθέσεις σας όταν αποφασίζουν εάν θα αποδεχτούν την αίτηση και τι ποσοστό για χρέωση (υπάρχουν περιορισμένες εξαιρέσεις για την ειδική περίοδο εγγραφής σε αυτό, αλλά η Medigap δεν διαθέτει ετήσιο παράθυρο εγγραφής όπως άλλα ιδιωτικά προγράμματα Medicare).
Ακόμα κι αν υποβάλετε αίτηση για το πρόγραμμα Medigap κατά τη διάρκεια του αρχικού παραθύρου εγγραφής σας - όταν τα ασφάλιστρα και η επιλεξιμότητα για κάλυψη δεν μπορούν να βασίζονται στο ιατρικό σας ιστορικό - ο ασφαλιστής Medigap μπορεί να εξαιρέσει τις προϋπάρχουσες προϋποθέσεις σας για έως και έξι μήνες, εάν δεν είχε αξιόπιστη κάλυψη πριν από την εγγραφή στο πρόγραμμα Medigap (σημειώστε ότι ορισμένα κράτη περιορίζουν ή απαγορεύουν αυτήν την προϋπάρχουσα περίοδο αναμονής κατάστασης και ορισμένοι ασφαλιστές επιλέγουν να μην το επιβάλουν).
Επιπλέον, δεν υπάρχει ομοσπονδιακή απαίτηση ότι τα σχέδια Medigap θα είναι εγγυημένα - για άτομα ηλικίας κάτω των 65 ετών και επιλέξιμα για Medicare λόγω αναπηρίας. Ορισμένες πολιτείες απαιτούν από τους ασφαλιστές της Medigap να προσφέρουν κάλυψη εγγυημένων ζητημάτων σε αυτούς τους εγγραφείς, αλλά τα ασφάλιστρα είναι συχνά σημαντικά υψηλότερα από τα ασφάλιστρα που ισχύουν για άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών.
Εάν το ACA καταργηθεί ή ανατραπεί, οι προϋπάρχουσες συνθήκες θα αποτελέσουν ξανά πρόβλημα;
Καθ 'όλη τη διάρκεια του 2017, οι Ρεπουμπλικάνοι στο Κογκρέσο εργάστηκαν για την κατάργηση του ACA. Ήταν τελικά ανεπιτυχείς (μόνο η μεμονωμένη ποινή εντολής καταργήθηκε, ισχύει το 2019, σύμφωνα με τους όρους του νόμου περί φορολογικών περικοπών και θέσεων εργασίας).
Αλλά ο νόμος περί υγειονομικής περίθαλψης των Αμερικανών (AHCA) πέρασε από τη Βουλή των Αντιπροσώπων το 2017, αν και απέτυχε στη Γερουσία. Η αρχική έκδοση του AHCA θα είχε διατηρήσει προϋπάρχουσες προστασίες κατάστασης, αλλά η τροπολογία MacArthur τροποποίησε το νομοσχέδιο για να επιτρέψει στα κράτη να παραιτηθούν από ορισμένες προστασίες καταναλωτών ACA. Συγκεκριμένα, τα κράτη θα μπορούσαν να επιτρέψουν στους ασφαλιστές να χρεώνουν υψηλότερα ασφάλιστρα στο ατομική αγορά όταν ένας αιτών είχε προϋπάρχουσα κατάσταση και δεν είχε διατηρήσει συνεχή κάλυψη για τους 12 μήνες πριν από την εγγραφή στο νέο πρόγραμμα.
Η τροποποίηση MacArthur στο AHCA θα επέτρεπε επίσης στα κράτη να αλλάξουν τον ορισμό των βασικών οφελών για την υγεία, έτσι ώστε τα πιο περιορισμένα σχέδια θα μπορούσαν να πωληθούν. Αυτό θα είχε έμμεσο αντίκτυπο σε άτομα με προϋπάρχουσες συνθήκες, καθώς σχέδια που περιλαμβάνουν κάλυψη για τις καταστάσεις τους ενδέχεται να έχουν καταστεί μη διαθέσιμα ή απαγορευτικά δαπανηρά.
Οι εκδόσεις της Γερουσίας της νομοθεσίας που θεσπίστηκαν το 2017 υιοθέτησαν διάφορες προσεγγίσεις στο ζήτημα των προϋπάρχοντων συνθηκών.Σε γενικές γραμμές, ενώ το σημείο ομιλίας ήταν γενικά ότι τα άτομα με προϋπάρχουσες συνθήκες θα προστατεύονταν, η πραγματικότητα ήταν ότι δεν θα ήταν. Ένα κοινό θέμα ήταν η ιδέα να δοθεί στα κράτη περισσότερη ευελιξία για να αλλάξουν τον ορισμό των βασικών οφελών για την υγεία ή να εμποδίσουν τη χορήγηση χρηματοδότησης από την ACA στα κράτη και να τους αφήσουν να αναπτύξουν τις δικές τους λύσεις.
Οι Ρεπουμπλικανικοί νομοθέτες εξέτασαν εν συντομία την πιθανότητα μιας άλλης προσπάθειας κατάργησης της ACA το 2018, αλλά δεν προχώρησαν με αυτό, και το Σώμα μετατράπηκε σε δημοκρατική πλειοψηφία μετά τις εκλογές του 2018, λαμβάνοντας τη δυνατότητα της ACA να καταργήσει το τραπέζι προς το παρόν. [Από το 2020, ορισμένοι Δημοκρατικοί πιέζουν για επέκταση της κάλυψης με έναν μόνο πληρωτή. τεχνικά αυτό θα μπορούσε να θεωρηθεί κατάργηση του ACA, αλλά δεν θα επαναφέρει τους κανόνες σε προ-ACA πρότυπα όσον αφορά προϋπάρχουσες συνθήκες.]
Ωστόσο, ο Πρόεδρος Τραμπ και οι κορυφαίοι Ρεπουμπλικανικοί νομοθέτες συνεχίζουν να εκφράζουν την επιθυμία τους να καταργήσουν την ACA, και έχουν επανειλημμένα δηλώσει ότι εξακολουθούν να εργάζονται για τις λεπτομέρειες ενός σχεδίου αντικατάστασης. Μια νομοθετική προσέγγιση για την κατάργηση της ACA θα συνέβαινε μόνο εάν οι Ρεπουμπλικάνοι να ανακτήσει τον έλεγχο της Βουλής και να διατηρήσει τον έλεγχο της Γερουσίας και του Λευκού Οίκου. Αλλά υπάρχει επίσης η ανησυχία ότι η αγωγή της Καλιφόρνια εναντίον του Τέξας (παλαιότερα γνωστή ως Τέξας κατά Αζάρ) θα μπορούσε να οδηγήσει στην ανατροπή της ACA, η οποία θα τερματίσει την προστασία του νόμου για άτομα με προϋπάρχουσες συνθήκες. Οι περισσότεροι νομικοί εμπειρογνώμονες συμφωνούν ότι το επιχείρημα είναι τεντωμένο, αλλά η κυβέρνηση Τραμπ αποφάσισε να μην υπερασπιστεί την ACA από αυτήν τη νομική επίθεση, αφήνοντας την υπεράσπιση σε γενικούς εισαγγελείς από τα δημοκρατικά κράτη. Η υπόθεση θα ακουστεί από το Ανώτατο Δικαστήριο κατά τη διάρκεια της θητείας ότι ξεκινά το φθινόπωρο του 2020, με αναμενόμενη απόφαση το 2021.
Εν μέσω κριτικών σχετικά με την πιθανή εξάλειψη προϋπάρχουσων προστατευτικών συνθηκών, ο γερουσιαστής Cory Gardner (R, Κολοράντο) εισήγαγε τον νόμο για την προστασία των προϋπάρχουσων συνθηκών του 2020. Η νομοθεσία είναι αρκετά σύντομη και απλή: Δηλώνει ότι οι ασφαλιστές υγείας ομίλου και ομίλου δεν θα επιτρεπόταν να επιβάλει προϋπάρχουσες εξαιρέσεις συνθηκών, να χρησιμοποιήσει ιατρική ασφάλιση για να καθορίσει ασφάλιστρα ή "διαφορετικά να αποκλείσει παροχές, να ορίσει όρια ή να αυξήσει χρεώσεις με βάση οποιαδήποτε προϋπάρχουσα κατάσταση ή κατάσταση υγείας".
Ενώ αυτό ακούγεται σαν σαφείς προϋπάρχουσες προστασίες κατάστασης, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι δεν θα ήταν ιδιαίτερα χρήσιμο από μόνο του, υποθέτοντας ότι το ACA ανατράπηκε (και για να είναι σαφές, νομοθεσία όπως αυτή θα χρειαζόταν μόνο εάν το ACA έπρεπε να ανατραπεί, δεδομένου ότι το ACA περιλαμβάνει ήδη όλες αυτές τις προϋπάρχουσες προστασίες κατάστασης). Προκειμένου να προστατευθούν πραγματικά τα άτομα με προϋπάρχουσες καταστάσεις, πρέπει να απαιτηθούν σχέδια υγείας για να καλυφθούν τα βασικά οφέλη για την υγεία, πρέπει να διατεθούν premium επιδοτήσεις για να καταστεί προσιτή η κάλυψη, τα ασφάλιστρα δεν μπορούν να διαφέρουν με βάση το ιατρικό ιστορικό, οι προϋπάρχουσες καταστάσεις να καλύπτεται πλήρως όπως κάθε άλλη ιατρική πάθηση και η κάλυψη πρέπει να είναι εγγυημένη. Το νομοσχέδιο του Γκάρντνερ δεν αφορά βασικά οφέλη για την υγεία ή επιδοτήσεις για να καταστήσει την κάλυψη προσιτή. Ως αποτέλεσμα, δεν θα προστατεύει πραγματικά τα άτομα με προϋπάρχουσες συνθήκες εάν το ACA ανατραπεί.
Η εξάλειψη των προϋπάρχουσων προστατευτικών καταστάσεων είναι ένα ανάθεμα για τους περισσότερους ανθρώπους, καθώς αυτή η προστασία τείνει να είναι μία από τις πιο δημοφιλείς διατάξεις ACA. Αλλά είναι επίσης ένας παράγοντας που έχει προκαλέσει αύξηση των ασφαλίστρων στην ατομική αγορά και ορισμένοι Αμερικανοί θα ήθελαν να δουν λιγότερο ισχυρή προστασία για άτομα με προϋπάρχουσες συνθήκες, στο εμπόριο για χαμηλότερα συνολικά ασφάλιστρα.
Προς το παρόν, ωστόσο, όλες οι προστασίες των καταναλωτών της ACA παραμένουν πλήρως σε ισχύ, εφόσον οι καταναλωτές ψωνίζουν στην αγορά που συμμορφώνεται με την ACA (on-exchange ή off-exchange). Η ανοιχτή εγγραφή ξεκινά την 1η Νοεμβρίου κάθε έτους στις περισσότερες πολιτείες και λήγει στις 15 Δεκεμβρίου του ίδιου έτους, με κάλυψη από την 1η Ιανουαρίου. Αυτή είναι η ευκαιρία σας να αγοράσετε ατομική κάλυψη στην αγορά και το ιατρικό σας ιστορικό δεν θα είναι παράγοντας στην επιλεξιμότητά σας ή το ασφάλιστρο σας.
Εάν ο εργοδότης σας προσφέρει ασφάλιση υγείας, θα διατηρεί μια ετήσια ανοιχτή περίοδο εγγραφής όταν μπορείτε να εγγραφείτε ή να κάνετε αλλαγές στην κάλυψή σας. Σύμφωνα με τους κανόνες HIPAA, οι εργαζόμενοι δεν μπορούν να απορριφθούν για κάλυψη λόγω του ιατρικού ιστορικού τους. Και σύμφωνα με τους κανόνες ACA, οι προϋπάρχουσες περίοδοι αναμονής συνθηκών δεν μπορούν να εφαρμοστούν στην κάλυψη ενός εργαζομένου, ακόμη και αν δεν είχαν κάλυψη πριν από την εγγραφή στο πρόγραμμα του εργοδότη (σημειώστε ότι οι νέοι υπάλληλοι μπορούν να έχουν ακόμη μια περίοδο αναμονής έως και τρεις μήνες προτού είναι επιλέξιμοι για κάλυψη, αλλά μόλις εγγραφούν στο πρόγραμμα υγείας, δεν μπορεί να αποκλείσει τις προϋπάρχουσες προϋποθέσεις τους).
Οι ειδικές περίοδοι εγγραφής είναι επίσης μια ευκαιρία για να αποκτήσετε κάλυψη για προϋπάρχουσες συνθήκες, βάσει μεμονωμένων σχεδίων αγοράς ή προγραμμάτων που υποστηρίζονται από εργοδότες. Τα περισσότερα από τα προκριματικά γεγονότα που ενεργοποιούν μια ειδική περίοδο εγγραφής είναι τα ίδια και για τους δύο τύπους κάλυψης, αλλά υπάρχουν κάποιες διαφορές.
