Μία από τις κοινές κριτικές που ασκούνται σε ιδιωτικές εταιρείες ασφάλισης υγείας είναι ότι κερδίζουν εις βάρος των ασθενών. Αλλά ας ρίξουμε μια πιο προσεκτική ματιά στα δεδομένα και να δούμε πού μας οδηγούν. Οι ιδιωτικές εταιρείες ασφάλισης υγείας έχουν πραγματικά παράλογα κέρδη;
Virojt Changyencham / Getty ImagesΠόσο συχνή είναι η ιδιωτική ασφάλιση υγείας;
Πριν απαντήσετε στην ερώτηση σχετικά με τα κέρδη, είναι σημαντικό να εξετάσετε πόσο κοινό είναι να υπάρχει η ιδιωτική ασφάλιση υγείας στις Ηνωμένες Πολιτείες. Με άλλα λόγια, πόσα άτομα μπορεί να επηρεαστούν από αυτήν την ερώτηση.
Σύμφωνα με τα δεδομένα του Kaiser Family Foundation, περίπου το ένα τρίτο των Αμερικανών είχαν ασφάλιση δημόσιας υγείας το 2018 (κυρίως Medicare και Medicaid). Ένα άλλο 9% ήταν ανασφάλιστοι, αλλά οι υπόλοιποι είχαν ιδιωτική ασφάλιση υγείας που είτε αγόρασαν μόνοι τους στο ατομική αγορά (6%) ή κάλυψη που παρέχεται από έναν εργοδότη (49%).
Έτσι, σχεδόν οι μισοί Αμερικανοί έχουν κάλυψη που παρέχεται από έναν εργοδότη, αν και το 61% από αυτούς έχουν κάλυψη που χρηματοδοτείται εν μέρει ή πλήρως από τον εργοδότη (αυτό σημαίνει ότι ο εργοδότης χρησιμοποιεί τα δικά του χρήματα για να καλύψει τα ιατρικά έξοδα των εργαζομένων, αντί να αγοράζει κάλυψη από φορέας ασφάλισης υγείας).
Στις περισσότερες περιπτώσεις αυτοχρηματοδοτούμενης ασφάλισης, ο εργοδότης συνάπτει συμβόλαια με μια εμπορική ασφαλιστική εταιρεία για τη διαχείριση των παροχών - οπότε οι εγγεγραμμένοι μπορεί να έχουν δελτία ταυτότητας που να λένε Humana ή Anthem, για παράδειγμα - αλλά είναι τα χρήματα του εργοδότη που χρησιμοποιούνται για την πληρωμή των απαιτήσεων , σε αντίθεση με τα χρήματα της ασφαλιστικής εταιρείας.
Ωστόσο, πολλοί δικαιούχοι Medicare και Medicaid έχουν επίσης κάλυψη που παρέχεται μέσω μιας ιδιωτικής εταιρείας ασφάλισης υγείας, παρά το γεγονός ότι εγγράφονται σε προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης που χρηματοδοτούνται από το δημόσιο. Από το 2020, περίπου το 40% των δικαιούχων Medicare εγγράφονται σε προγράμματα Medicare Advantage (και μια χούφτα προγράμματα κόστους Medicare) που διαχειρίζονται ιδιωτικοί φορείς ασφάλισης υγείας
Η εγγραφή σε ιδιωτικά προγράμματα Medicare Advantage αυξάνεται σταθερά από τις αρχές της δεκαετίας του 2000, με ρυθμό που ξεπερνά κατά πολύ τη συνολική αύξηση της συνολικής εγγραφής Medicare.
Ακόμα και μεταξύ των αρχικών δικαιούχων Medicare, εκατομμύρια εγγράφονται σε προγράμματα Medigap ή / και προγράμματα Medicare Part D, τα οποία παρέχονται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες. Και 39 πολιτείες έχουν διαχειρίζεται συμβόλαια φροντίδας Medicaid με ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες για την κάλυψη ορισμένων ή όλων των εγγραφών Medicaid.
Όταν τα συνδυάσουμε όλα αυτά, είναι σαφές ότι ένας σημαντικός αριθμός Αμερικανών έχουν κάλυψη υγείας που παρέχεται ή διαχειρίζεται μια ιδιωτική εταιρεία ασφάλισης υγείας. Και οι ιδιωτικές εταιρείες ασφάλισης υγείας τείνουν να έχουν ένα κακό ραπ όσον αφορά το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης.
Τα κέρδη του ασφαλιστή είναι παράλογα;
Όταν μιλάμε για τα κέρδη των ασφαλιστών, είναι σύνηθες να βλέπουμε τους ανθρώπους να συσσωρεύουν τα έσοδα με τα κέρδη που αυξάνουν τη σύγχυση σχετικά με αυτό το θέμα.
Φυσικά, οι κύριοι φορείς ασφάλισης υγείας έχουν σημαντικά έσοδα, δεδομένου ότι συλλέγουν ασφάλιστρα από τόσους πολλούς ασφαλισμένους. Ωστόσο, ανεξάρτητα από το πόσο εισπράττουν οι πάροχοι εσόδων σε ασφάλιστρα, απαιτείται να δαπανήσουν το μεγαλύτερο μέρος τους σε ιατρικούς ισχυρισμούς και βελτιώσεις στην ποιότητα της υγειονομικής περίθαλψης.
Μια κοινή κριτική είναι ότι οι εταιρείες ασφάλισης υγείας πληρώνουν πάρα πολύ τους διευθύνοντες συμβούλους τους, αλλά αυτό αντανακλά περισσότερο το γεγονός ότι η αύξηση των μισθών των CEO - σχεδόν σε όλους τους κλάδους - έχει ξεπεράσει τη συνολική αύξηση των μισθών τις τελευταίες δεκαετίες.
Δεν υπάρχουν εταιρείες ασφάλισης υγείας που εκπροσωπούνται μεταξύ των 40 εταιρειών με τους υψηλότερους αμειβόμενους διευθύνοντες συμβούλους, παρόλο που υπάρχουν αρκετές φαρμακευτικές και βιοτεχνολογικές εταιρείες.
Ενώ ένας επτά ή οκταψήφιος μισθός CEO φαίνεται παράλογος για τον μέσο εργαζόμενο, είναι σίγουρα σύμφωνο με τον εταιρικό κανόνα. Και οι διευθύνοντες σύμβουλοι της εταιρείας ασφάλισης υγείας δεν συγκαταλέγονται μεταξύ των υψηλότερων αμειβόμενων CEO των μεγάλων επιχειρήσεων.
Το γεγονός παραμένει ότι οι μισθοί αποτελούν μέρος των διοικητικών δαπανών που οι εταιρείες ασφάλισης υγείας υποχρεούνται να περιορίσουν σύμφωνα με τους κανόνες του λόγου ιατρικής απώλειας (MLR) του Affordable Care Act. Και έτσι τα κέρδη.
Οι ασφαλιστές που πωλούν ατομική και μικρή ομαδική κάλυψη υγείας πρέπει να δαπανήσουν τουλάχιστον το 80% των ασφαλίστρων για ιατρικούς ισχυρισμούς και βελτιώσεις ποιότητας για τα μέλη. Δεν μπορεί να δαπανηθεί περισσότερο από το 20% των εσόδων από ασφάλιστρα για το συνολικό διοικητικό κόστος, συμπεριλαμβανομένων των κερδών και των μισθών. Για ασφαλιστές που πωλούν κάλυψη μεγάλης ομάδας, το ελάχιστο όριο MLR είναι 85%.
Οι ασφαλιστές που δεν συμμορφώνονται με αυτές τις οδηγίες (δηλαδή, δαπανούν περισσότερο από το επιτρεπόμενο ποσοστό για διοικητικά κόστη, για οποιονδήποτε λόγο) απαιτείται να στείλουν εκπτώσεις σε άτομα και ομάδες εργοδοτών που είχαν κάλυψη βάσει αυτών των πολιτικών. Από το 2012 έως το 2019, στο πλαίσιο της εφαρμογής του κανόνα MLR, οι ασφαλιστές επέστρεψαν 5,3 δισεκατομμύρια δολάρια στους καταναλωτές.
Οι κανόνες αναλογίας ιατρικών απωλειών της ACA ισχύουν επίσης για τα προγράμματα Medicare Advantage και τα προγράμματα Medicare Part D, τα οποία υποχρεούνται να δαπανήσουν το 85% των εσόδων για ιατρικές αξιώσεις και βελτιώσεις ποιότητας (δηλαδή, όπως τα μεγάλα προγράμματα ομαδικής ασφάλισης υγείας). Οι ασφαλιστές που δεν πληρούν συνεχώς αυτήν την απαίτηση δεν επιτρέπεται η εγγραφή νέων μελών.
Πόσο κερδίζουν οι ασφαλιστές υγείας;
Αν κοιτάξουμε τα μέσα περιθώρια κέρδους ανά βιομηχανία, οι εταιρείες ασφάλισης υγείας είναι μονοψήφια. Οι ασφαλιστές υγείας αγωνίστηκαν με την έλλειψη κερδών κατά τα πρώτα χρόνια της εφαρμογής του ACA, αλλά είχαν γίνει κερδοφόροι ξανά έως το 2018 και συνέχισαν να δημιουργούν κέρδη από τότε.
Για προοπτικές, ωστόσο, οι τραπεζικές, ιδιωτικές εταιρείες και οι εμπορικές μισθώσεις έχουν περιθώρια κέρδους δέκα φορές υψηλότερα από τον κλάδο της ασφάλισης υγείας.
Όσον αφορά την υγειονομική περίθαλψη, υπάρχουν σίγουρα ορισμένοι πολύ κερδοφόροι τομείς, συμπεριλαμβανομένων ιατρικών και διαγνωστικών εργαστηρίων, εταιρειών βιοτεχνολογίας - και της φαρμακευτικής βιομηχανίας, η οποία αποφέρει τα περισσότερα κέρδη στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης.
Όμως, η ασφάλιση υγείας δεν έχει το είδος της αποδοτικότητας που μπορούν να παράγουν αυτά τα τμήματα του κλάδου - εν μέρει επειδή η ασφάλιση υγείας είναι πολύ πιο ρυθμισμένη.
Όπως περιγράφεται παραπάνω, η ACA περιορίζει αποτελεσματικά τα κέρδη που μπορούν να παράγουν οι ασφαλιστές, περιορίζοντας το συνολικό διοικητικό κόστος (συμπεριλαμβανομένου του κέρδους) ως ποσοστό των εσόδων. Αλλά δεν υπάρχει παρόμοια απαίτηση για νοσοκομεία, κατασκευαστές συσκευών ή κατασκευαστές φαρμάκων.
Λογικά ή παράλογα κέρδη;
Το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης είναι ο κινητήριος παράγοντας των ασφαλίστρων υγείας. Είναι αλήθεια ότι οι ιδιωτικές εταιρείες ασφάλισης υγείας πληρώνουν τους CEO τους ανταγωνιστικούς μισθούς και πρέπει να παραμείνουν κερδοφόρες για να παραμείνουν στην επιχείρηση. Αλλά τα κέρδη τους είναι μέτρια σε σύγκριση με πολλές άλλες βιομηχανίες, ακόμη και στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης.
Υπάρχει σίγουρα ένα έγκυρο επιχείρημα υπέρ της κατάργησης του κινήτρου κέρδους από την υγειονομική περίθαλψη συνολικά, το οποίο τροφοδοτεί την αύξηση της στήριξης για έναν μόνο πληρωτή στις ΗΠΑ.
Οι υποστηρικτές ενός συστήματος μεμονωμένων πληρωτών υποστηρίζουν γενικά ότι η υγειονομική περίθαλψη είναι εγγενώς διαφορετική από άλλες βιομηχανίες και δεν πρέπει να βασίζεται στο κέρδος. Από την άλλη πλευρά, οι υποστηρικτές ενός συστήματος υγειονομικής περίθαλψης με βάση το κέρδος πιστεύουν ότι το κέρδος είναι απαραίτητο για την ενθάρρυνση της καινοτομίας και της βελτίωσης της ποιότητας.
Επί του παρόντος, οι ασφαλιστές υγείας είναι το μόνο τμήμα του κλάδου υγειονομικής περίθαλψης στον οποίο τα κέρδη περιορίζονται άμεσα, μέσω των κανόνων MLR της ACA. Στον υπόλοιπο κλάδο (π.χ. νοσοκομεία, κατασκευαστές συσκευών, φαρμακευτικά προϊόντα κ.λπ.), ακολουθεί μια πιο ελεύθερη προσέγγιση.
Υπάρχει σίγουρα ένα επιχείρημα για την εξάλειψη ή τον περιορισμό περαιτέρω των κερδών που παράγονται στον κλάδο της ασφάλισης υγείας, αλλά υπάρχει ένα παρόμοιο επιχείρημα για τη μείωση ή την εξάλειψη των κερδών στην υγειονομική περίθαλψη γενικά.
.jpg)
