ΘΑ ΠΛΗΡΏΣΕΙ Η ΑΣΦΆΛΙΣΗ ΥΓΕΊΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΉ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΉ;

Γιατί το ζήτημα της Κάλυψης της Επιλογής Χειρουργικής μπερδεύει τους ανθρώπους

Οι άνθρωποι πιστεύουν ότι η ασφάλιση υγείας δεν θα πληρώσει για την επιλεκτική χειρουργική επέμβαση επειδή συγχέουν τον όρο «εκλεκτική» με τον όρο «δεν είναι ιατρικά απαραίτητο». Δεν είναι το ίδιο πράγμα.

Η εκλεκτική χειρουργική είναι μια χειρουργική διαδικασία που μπορείτε να επιλέξετε (εκλεκτός) να έχετε ή να επιλέξετε να μην το έχετε. Ορισμένες εκλεκτικές χειρουργικές επεμβάσεις είναι ιατρικά απαραίτητες. μερικά δεν είναι.

Κάθε πρόγραμμα υγείας, συμπεριλαμβανομένων των Medicare και Medicaid, θα έχει έναν ελαφρώς διαφορετικό ορισμό για ιατρικά απαραίτητο. Ωστόσο, σε γενικές γραμμές, μια ιατρικά απαραίτητη χειρουργική επέμβαση:

Αντιμετωπίζει ή διαγιγνώσκει μια ασθένεια, τραυματισμό, παραμόρφωση, ασθένεια ή σημαντικά συμπτώματα όπως σοβαρό πόνο.

Μπορεί να απαιτείται για να λειτουργεί το σώμα σας με τον τρόπο που υποτίθεται ότι λειτουργεί, ή όσο το δυνατόν πιο κοντά σε αυτό.

Όπως έχουμε δει κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19, οι εκλεκτικές χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να αναβληθούν. Αυτό διαφοροποιεί μια διαδικασία επιλογής από μια διαδικασία έκτακτης ανάγκης. Και οι δύο μπορεί να είναι ιατρικά απαραίτητες και να καλύπτονται από ασφάλιση υγείας, αλλά η καθυστέρηση ή η αποφυγή μιας διαδικασίας επιλογής είναι γενικά μια επιλογή - μερικές φορές επειδή εσείς ή ο γιατρός σας πιστεύετε ότι είναι η καλύτερη επιλογή ή μερικές φορές επειδή μια πανδημία αναγκάζει τα νοσοκομεία και τα χειρουργικά κέντρα να αναβάλουν τις εκλογικές διαδικασίες για την προστασία της δημόσιας υγείας.

Παραδείγματα Επιλεκτικής Χειρουργικής και Απαραίτητης Ιατρικής Χειρουργικής

Επιλεκτικό και ιατρικά απαραίτητο: Έχετε σοβαρή αρθρίτιδα στο γόνατο. Έχετε δοκιμάσει θεραπείες όπως ενέσεις στις αρθρώσεις, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και ακόμη και έχετε χάσει κάποιο βάρος. Αντιμετωπίζετε δυσκολία να ανεβείτε και να κατεβείτε τις σκάλες της μπροστινής βεράντας σας. Ο ορθοπεδικός χειρουργός σας λέει ότι χρειάζεστε αντικατάσταση γόνατος. Προγραμματίζετε τη χειρουργική επέμβαση για τον επόμενο Σεπτέμβριο επειδή τα εγγόνια σας έρχονται να επισκεφθούν κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού και δεν θέλετε να αναρρώσετε κατά τη διάρκεια της επίσκεψής τους.
Η χειρουργική επέμβαση είναι ιατρικά απαραίτητη επειδή το χρειάζεστε για να επιτρέψετε στο γόνατό σας να λειτουργεί όσο το δυνατόν πιο κοντά στον τρόπο που υποτίθεται ότι λειτουργεί. Η χειρουργική επέμβαση είναι εκλεκτική επειδή μπορείτε να επιλέξετε να την καθυστερήσετε μέχρι τον Σεπτέμβριο, να την επιλέξετε την επόμενη εβδομάδα ή επιλέξτε να το ξεχάσετε τελείως και απλώς χασμουρητό και να πονάτε. Τα περισσότερα σχέδια για την υγεία θα καλύπτουν αυτή τη χειρουργική επέμβαση.
Μη Επιλεκτική και Ιατρικά Απαραίτητη: Σας πυροβολήθηκε στο λαιμό σε ατύχημα κυνηγιού. Χάνετε μεγάλη ποσότητα αίματος και δυσκολεύεστε να διατηρήσετε τον αεραγωγό σας. Σας μεταφέρουν με ελικόπτερο στο κέντρο τραύματος, όπου μεταφέρεστε γρήγορα σε χειρουργική επέμβαση.
Αυτή η χειρουργική επέμβαση έκτακτης ανάγκης δεν ήταν επιλεκτική. Εάν είχατε επιλέξει να παραιτηθείτε από τη χειρουργική επέμβαση, θα πέθατε - γρήγορα. Η χειρουργική επέμβαση δεν θα μπορούσε να αναβληθεί. Στην πραγματικότητα, ήσασταν τυχεροί που έφτασες ακόμη και στο χειρουργείο. Η χειρουργική επέμβαση ήταν ιατρικά απαραίτητη για τον έλεγχο της αιμορραγίας, την προστασία του αεραγωγού σας και την αποκατάσταση της ζημιάς που προκλήθηκε από την πληγή του πυροβολισμού.
Επιλογή αλλά όχι ιατρικά απαραίτητο: Βλέπετε σημάδια γήρανσης και δεν αισθάνεστε καλά με τον τρόπο που βλέπετε. Έχετε δοκιμάσει Botox και δερματικά πληρωτικά, αλλά αισθάνεστε ότι θα μπορούσατε να φαίνεστε καλύτερα. Ο πλαστικός χειρουργός προτείνει ότι η πλήρης λίφτινγκ είναι η μόνη διαδικασία που μπορεί να παράγει το αποτέλεσμα που επιθυμείτε. Το προγραμματίζετε για τον επόμενο μήνα.
Το facelift δεν είναι ιατρικά απαραίτητο, επειδή το πρόσωπό σας λειτουργεί καλά. Μπορείτε να κλείσετε και να ανοίξετε σωστά τα βλέφαρά σας, να πάρετε φαγητό στο στόμα σας και να το κρατήσετε εκεί και να αναπνεύσετε καλά. Το facelift είναι επιλεκτικό επειδή μπορείτε να το επιλέξετε ή να μην το έχετε. Και τα περισσότερα σχέδια υγείας θα αρνούνται αυτή τη χειρουργική επέμβαση, επειδή δεν είναι ιατρικά απαραίτητο. Είναι πιθανό να πληρώσετε μόνοι σας.

Τα περισσότερα σχέδια υγείας θα καλύπτουν την εκλεκτική χειρουργική επέμβαση που είναι ιατρικά απαραίτητη αρκεί να ακολουθείτε τους κανόνες ιατρικής διαχείρισης του σχεδίου υγείας. Εάν το πρόγραμμα υγείας σας απαιτεί προηγούμενη εξουσιοδότηση, λάβετε το. Εάν το πρόγραμμα υγείας σας απαιτεί να χρησιμοποιήσετε έναν πάροχο εντός δικτύου ή / και να λάβετε παραπομπή από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, κάντε το. Εάν το πρόγραμμα υγείας σας δεν συμφωνεί ότι η χειρουργική επέμβαση είναι ιατρικά απαραίτητη, είναι απίθανο να πληρώσετε.

Ακόμα και όταν ένα πρόγραμμα υγείας καλύπτει μια επιλεκτική χειρουργική επέμβαση, σπάνια πληρώνει το 100% του κόστους. Μια εκλεκτική χειρουργική επέμβαση υπόκειται στις ρυθμίσεις καταμερισμού του κόστους του προγράμματος υγείας, οπότε ίσως χρειαστεί να πληρώσετε μια έκπτωση ή ασφάλιση. Όσο όμως καλύπτεται η διαδικασία και χρησιμοποιείτε ιατρικούς παρόχους στο δίκτυο του προγράμματος σας, οι χρεώσεις που δεν έχετε στη διάθεσή σας θα περιοριστούν σε όποιο ποσό έχει ορίσει το πρόγραμμα υγείας σας ως το ετήσιο όριο εκτός τσέπης (σημειώστε ότι εάν χρεώσεις πραγματοποιούνται στο τέλος ενός έτους και στις αρχές του επόμενου έτους - με χειρουργική επέμβαση κοντά στα τέλη Δεκεμβρίου και παρακολούθηση θεραπείας τον Ιανουάριο, για παράδειγμα - οι χρεώσεις εκτός τσέπης θα αρχίσουν να συσσωρεύονται ξανά τον Ιανουάριο , υποθέτοντας ότι το έτος προγραμματισμού ακολουθεί το ημερολογιακό έτος. Το αρχικό Medicare είναι διαφορετικό, ωστόσο, με το κόστος εκτός τσέπης που βασίζεται σε περιόδους παροχών αντί για το ημερολογιακό έτος).

Ορισμένες φορές τα σχέδια υγείας καλύπτουν εκλεκτικές χειρουργικές επεμβάσεις που δεν είναι ιατρικά απαραίτητες

Μερικές φορές ένα σχέδιο υγείας μπορεί να καλύπτει την επιλεκτική χειρουργική επέμβαση, παρόλο που δεν είναι τεχνικά ιατρικά απαραίτητο. Για παράδειγμα, ο μακροχρόνιος ομοσπονδιακός νόμος απαιτεί τα περισσότερα ιδιωτικά προγράμματα ασφάλισης υγείας να καλύπτουν την ανασυγκρότηση του μαστού ή τη χειρουργική επέμβαση εμφυτεύματος μαστού μετά από μαστεκτομή για καρκίνο του μαστού. Όλα τα μη παππού σχέδια υγείας (με εξαιρέσεις που επιτρέπονται για τις ηθικές ή θρησκευτικές πεποιθήσεις των εργοδοτών) καλύπτουν χειρουργική αποστείρωση για τις γυναίκες (απολίνωση των σαλπίγγων), όπως απαιτείται σύμφωνα με τους όρους των κανονισμών που έχουν αναπτυχθεί για την εφαρμογή του νόμου περί προσιτής φροντίδας. Ορισμένα σχέδια υγείας καλύπτουν αγγειοτομήματα, αν και δεν απαιτείται σύμφωνα με τους ομοσπονδιακούς κανόνες (ορισμένες πολιτείες απαιτούν πολιτεία- ρυθμιζόμενα σχέδια για την κάλυψη των αγγείων).

Μερικές φορές μπορεί να πιστεύετε ότι μια διαδικασία είναι ιατρικά απαραίτητη, αλλά ο αναθεωρητής ιατρικών αναγκών της εταιρείας ασφάλισης υγείας διαφωνεί. Σε αυτές τις περιπτώσεις, έχετε το δικαίωμα να ασκήσετε έφεση για την εν λόγω απόφαση (σύμφωνα με τη ΣΔΣ, τα μη παππού σχέδια πρέπει να διαθέτουν τόσο εσωτερική όσο και εξωτερική διαδικασία προσφυγής στα μέλη).