Στα περισσότερα συστήματα επείγουσας ιατρικής υπηρεσίας στις Ηνωμένες Πολιτείες, υπάρχουν δύο επιλογές για την άμεση θεραπεία της συμπτωματικής βραδυκαρδίας που διατίθεται σε παραϊατρικά, στη διαδερμική βηματοδότηση (TCP) ή στην ενδοφλέβια χορήγηση θειικής ατροπίνης. Σε πολλά συστήματα, υπάρχει μια συζήτηση σχετικά με το ποιος τρόπος θεραπείας προτιμάται. Αυτό είναι ένα εξαιρετικό παράδειγμα του τρόπου με τον οποίο η φαρμακευτική ουσία βασίζεται σε αποδείξεις μεταξύ των θεραπειών για ορισμένες καταστάσεις με βάση το σωρό των δεδομένων που συσσωρεύονται στη μία πλευρά της συζήτησης ή στην άλλη.
Deagreez / Getty ImagesΣυμπτωματική βραδυκαρδία
Η βραδυκαρδία (αργός καρδιακός ρυθμός) ορίζεται συνήθως ως ρυθμός παλμού μικρότερος από 60 παλμούς ανά λεπτό (BPM).Ανησυχούμε όταν ένας ασθενής με βραδυκαρδία έχει συμπτώματα που μπορεί να προκληθούν από τον αργό ρυθμό παλμού ή, ο ασθενής έχει συμπτώματα που προκαλούνται από το ίδιο πράγμα που προκαλεί την βραδυκαρδία. Όπως και να έχει, ο ασθενής λέγεται ότι έχει συμπτωματική βραδυκαρδία. Τα συμπτώματα που συνοδεύουν τη βραδυκαρδία και θεωρούνται σημαντικά περιλαμβάνουν:
- Υπόταση (χαμηλή αρτηριακή πίεση)
- Πόνος στο στήθος
- Δυσκολία στην αναπνοή
- Ζάλη
- Συγκοπή
- Σύγχυση
Μερικοί λαοί, ιδιαίτερα αθλητές αντοχής, μπορεί να έχουν καρδιακούς παλμούς ανάπαυσης που είναι βραδύτεροι από 60 BPM και ενώ αυτό είναι τεχνικά βραδυκαρδία, έρχεται χωρίς συμπτώματα (ασυμπτωματικά).
Ασταθής ή σταθερή συμπτωματική βραδυκαρδία
Αυτά τα συμπτώματα μπορούν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες: αιμοδυναμικά ασταθή έναντι αιμοδυναμικά σταθερά. Οι αιμοδυναμικά ασταθείς βραδυκαρδίες αναφέρονται σε εκείνες που οδηγούν σε απώλεια αιμάτωσης και συνοδεύονται από υπόταση ή συμπτώματα που δείχνουν έλλειψη εγκεφαλικής αιμάτωσης (ζάλη, συγκοπή και σύγχυση). Συνήθως, αυτά τα συμπτώματα είναι αποτέλεσμα της βραδυκαρδίας, οπότε η διόρθωση της βραδυκαρδίας μπορεί να επιλύσει τα συμπτώματα.
Ο πόνος στο στήθος και η δύσπνοια μπορούν να συνοδεύσουν είτε αιμοδυναμικά σταθερή είτε ασταθή βραδυκαρδία. Σε ασταθή βραδυκαρδία, η έλλειψη αιμάτωσης θα μπορούσε να είναι η αιτία του πόνου στο στήθος ή της δύσπνοιας. Σε σταθερή βραδυκαρδία, άλλες καρδιακές παθήσεις θα μπορούσαν να οδηγήσουν τόσο στα συμπτώματα όσο και στην βραδυκαρδία. Ορισμένα συστήματα επείγουσας ιατρικής υπηρεσίας θεωρούν τη βραδυκαρδία σταθερή εάν τα μόνα συνοδευτικά συμπτώματα είναι πόνος στο στήθος ή δύσπνοια. Άλλα συστήματα το θεωρούν ασταθές. Οι παραϊατρικοί θα πρέπει πάντα να ακολουθούν τα τοπικά τους πρωτόκολλα.
Ατροφιοκοιλιακό μπλοκ (AVB)
Ορισμένες βραδυκαρδίες μπορεί να είναι αποτέλεσμα κακής αγωγιμότητας μέσω του κόλπου του κολποκοιλιακού (AV), ο οποίος μεταφέρει την ώθηση που λέει στην καρδιά να συστέλλεται από τα κόλπα (δύο κορυφαίοι θάλαμοι) στις κοιλίες (δύο κάτω θάλαμοι). Ο κόμβος AV παρέχει μια μικρή παύση στην αγωγή της ώθησης για να δώσει χρόνο για το αίμα να συμπιεστεί από τον κόλπο και να γεμίσει πλήρως τις κοιλίες. Μετά την παύση, η ώθηση αποστέλλεται κάτω από τη δέσμη του His και στις ίνες Purkinje, όπου προκαλεί τις κοιλίες να συστέλλονται και να ωθούν το αίμα στις αρτηρίες (ο παλμός). Τα καρδιακά μπλοκ (ένας άλλος όρος για AVB) έρχονται σε τρεις μοίρες.
Το AVB πρώτου βαθμού απλώς αυξάνει τη φυσική παύση που υποτίθεται ότι θα δημιουργήσει ο κόμβος AV. Ο πρώτος βαθμός AVB δεν έχει πολλά εάν υπάρχουν, την επίδραση στον καρδιακό ρυθμό. Ο ρυθμός, σε αυτήν την περίπτωση, εξακολουθεί να καθορίζεται από τον κόλπο κόλπων που βρίσκεται στο αριστερό αίθριο. Τα περισσότερα μπλοκ πρώτου βαθμού θεωρούνται ακίνδυνα.
Υπάρχουν δύο τύποι AVB δεύτερου βαθμού:
- Δεύτερος βαθμός τύπου Ι (επίσης γνωστός ωςWenckebach) είναι μια προοδευτική επιβράδυνση της αγωγιμότητας μέσω του κόμβου AV έως ότου η ώθηση δεν το κάνει μέσω των κόλπων προς τις κοιλίες. Μόλις συμβεί αυτό, η αγωγή ξεκινά πιο γρήγορα και στη συνέχεια επιβραδύνεται ξανά. Εάν οι παλμοί που πέφτουν συμβαίνουν αρκετά συχνά, μπορεί να μειώσει το BPM σε λιγότερο από 60. Για παράδειγμα, αν ένας ασθενής έχει AVB τύπου 1 δευτερολέπτου και δεν συμβαίνει κάθε τρίτος καρδιακός παλμός, αλλά ο κόλπος του κόλπου στέλνει 70 παλμούς ανά λεπτό, Ο ρυθμός παλμού που προκύπτει θα είναι 46 ανά λεπτό.
- Ο δεύτερος βαθμός τύπου II δεν είναι προοδευτικός όπως ο τύπος Ι, αλλά εξακολουθεί να οδηγεί σε ορισμένες παρορμήσεις που δεν πραγματοποιούνται μέσω του κόμβου AV και ενός χαμένου ρυθμού. Οι χαμένοι ρυθμοί μπορούν να συμβούν με μοτίβο ή με τυχαίο τρόπο. Σε κάθε περίπτωση, η απώλεια αρκετών παλμών ανά λεπτό μπορεί να προκαλέσει τον παλμό να είναι μικρότερο από 60 BPM και να θεωρηθεί βραδυκαρδία.
Το AVB τρίτου βαθμού (που ονομάζεται επίσης πλήρες AVB ή πλήρες καρδιακό αποκλεισμό) εμφανίζεται όταν οι παλμοί δεν φαίνονται καθόλου μέσω του κόμβου AV. Σε αυτήν την περίπτωση, ο κόλπος θα κτυπήσει στο τύμπανο του κόλπου, αλλά οι κοιλίες θα κάνουν το δικό τους πράγμα. Οι κοιλίες, χωρίς να ακολουθεί γρηγορότερο βηματοδότη, θα κτυπήσουν κάπου μεταξύ 20-40 BPM, αρκετά αργά ώστε να θεωρηθούν βραδυκαρδία. Παρά το γεγονός ότι ονομάζεται πλήρες μπλοκ, κατά τη διάρκεια του AVB τρίτου βαθμού ενδέχεται να υπάρχει κάποια αγωγιμότητα μέσω του κόμβου AV. Εάν η αγωγή είναι πολύ αργή, οι κοιλίες δεν θα περιμένουν να δουν αν κάτι έρχεται και θα συμπεριφέρεται με τον ίδιο τρόπο που θα έκαναν εάν η αγωγιμότητα είχε αποκλειστεί εντελώς. Αυτή η απόχρωση είναι πολύ σημαντική κατά τη συζήτηση για το αν θα δοκιμάσετε ή όχι την ατροπίνη για πλήρη καρδιακά μπλοκ.
Θεραπεία της συμπτωματικής βραδυκαρδίας
Η σταθερή βραδυκαρδία αντιμετωπίζεται με τη θεραπεία της υποκείμενης αιτίας της βραδυκαρδίας. Εάν σχετίζεται με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΑΜΙ), η θεραπεία της ΑΜΙ θα πρέπει να έχει θετική επίδραση στην βραδυκαρδία. Εάν σχετίζεται με φάρμακα, η αφαίρεση ή η προσαρμογή του φαρμάκου θα βοηθήσει.
Η ασταθής βραδυκαρδία πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα. Αν δεν αντιμετωπιστεί, η αιμοδυναμικά ασταθή βραδυκαρδία μπορεί να κυλήσει εκτός ελέγχου - η έλλειψη έγχυσης θα μπορούσε να επηρεάσει περαιτέρω την καρδιακή ροή του αίματος. Η μειωμένη αιμάτωση στον εγκέφαλο μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλικά επεισόδια, ζάλη ή σύγχυση.
Υπάρχουν τρεις τρόποι αντιμετώπισης της ασταθούς συμπτωματικής βραδυκαρδίας: αύξηση της αρτηριακής πίεσης (και συνεπώς διάχυσης) αυξάνοντας τον όγκο υγρών στο καρδιαγγειακό σύστημα, συστέλλοντας τα περιφερειακά αιμοφόρα αγγεία για να ωθήσουν το αίμα προς ζωτικά όργανα ή αυξημένο καρδιακό ρυθμό. Η πιο επιτυχημένη θεραπεία χρησιμοποιεί έναν συνδυασμό και των τριών.
Ένα εγχυμένο υγρό IV μπορεί να βοηθήσει στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης και στη βελτίωση της αιμάτωσης. Τα συμπαθομιμητικά φάρμακα, όπως η ντοπαμίνη, μπορούν να βοηθήσουν στην απομάκρυνση του αίματος από την περιφέρεια και να εστιάσουν την πίεση στον πυρήνα, ειδικά στον εγκέφαλο και την καρδιά. Τα συμπαθομιμητικά φάρμακα μπορούν επίσης να βοηθήσουν στην αύξηση του καρδιακού ρυθμού, που είναι η πιο άμεση δυνατή θεραπεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, σημαντικές αυξήσεις στον καρδιακό ρυθμό θα προέλθουν μόνο από τη χορήγηση θειικής ατροπίνης ή από θεραπευτικό ρυθμό.
Και τώρα, η συζήτηση.
Ατροπίνη ή διαδερμική βηματοδότηση
Η American Heart Association συνιστά τη θειική ατροπίνη ως την πρώτη γραμμή θεραπείας για συμπτωματική βραδυκαρδία, ανεξάρτητα από το εάν οφείλεται σε AVB ή όχι. Εδώ μπαίνει η απόχρωση των πλήρων καρδιακών μπλοκ. Γενικά πιστεύεται ότι ενώ η ατροπίνη βελτιώνει την αγωγιμότητα μέσω του κόμβου AV, δεν θα κάνει τίποτα για ένα πραγματικό πλήρες καρδιακό αποκλεισμό.
Ακριβώς τη στιγμή που η διαδερμική βηματοδότηση (η ικανότητα προσωρινής εφαρμογής ηλεκτρικού βηματοδότη εξωτερικά χρησιμοποιώντας αυτοκόλλητα μπαλώματα στο στήθος ή / και στην πλάτη) έγινε διαθέσιμη στους παραϊατρικούς στο πεδίο, άρχισε να αμφισβητείται η χρήση της ατροπίνης. Υπάρχουν αρκετοί λόγοι. Ο πιο συνηθισμένος λόγος είναι ότι η ατροπίνη αυξάνει τη χρήση οξυγόνου στον καρδιακό μυ, κάτι που θα μπορούσε να επιδεινώσει την ΑΜΙ. Ο δεύτερος πιο συνηθισμένος λόγος είναι ότι η ατροπίνη δεν επηρεάζει τα πλήρη καρδιακά μπλοκ.
Ωστόσο, κανένας από αυτούς τους λόγους δεν μπορεί να ελεγχθεί. Δεν υπάρχουν δημοσιευμένα στοιχεία ότι η ατροπίνη, όταν χορηγείται για συμπτωματική βραδυκαρδία, επιδεινώνει το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επίσης, το πλήρες AVB είναι μια εξαιρετικά σπάνια κατάσταση που είναι σχετικά εύκολο να εντοπιστεί μέσω ΗΚΓ. Ακόμα κι αν ένα AVB τρίτου βαθμού είναι εσφαλμένα αναγνωρισμένο ή ασαφές και χορηγείται ατροπίνη, στη χειρότερη περίπτωση δεν θα υπάρξει αλλαγή στον καρδιακό ρυθμό και στην καλύτερη περίπτωση, θα υπάρξει κάποια βελτίωση.
Η απροθυμία για χρήση της ατροπίνης επιδεινώνεται από την πεποίθηση ότι η διαδερμική βηματοδότηση είναι εύκολο να εφαρμοστεί στο προσχολικό περιβάλλον και ότι είναι μια καλοήθης θεραπεία με λίγες παρενέργειες. Στην πράξη, το TCP εφαρμόζεται λανθασμένα από τους παραϊατρικούς και οι ασθενείς δεν έχουν πάντα θετικά αποτελέσματα, ακόμη και όταν ο παραϊατρικός πιστεύει ότι ο βηματοδότης «συλλάβει» (με αποτέλεσμα την κοιλιακή συστολή και έναν παλμό για κάθε βηματικό παλμό). Η χρήση του TCP είναι δεξιότητα υψηλής οξύτητας και χαμηλής συχνότητας με σημαντικές δυνατότητες ακατάλληλης εφαρμογής.
Συμπέρασμα
Στον μνημονικό τομέα των ιατρικών υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης, αυτή η συζήτηση συχνά διατυπώνεται ως προς το εάν θα χρησιμοποιηθεί το Edison (ηλεκτρισμός) ή το φάρμακο (ατροπίνη) για τη θεραπεία της ασταθούς βραδυκαρδίας. Μια παρόμοια συζήτηση, χωρίς το μέρος της συζήτησης, υπάρχει για το αν θα χρησιμοποιηθεί το Edison ή το φάρμακο για ασταθή ταχυκαρδία.
Το καλύτερο που πρέπει να θυμάστε είναι να ακολουθήσετε την American Heart Association και να δοκιμάσετε την ατροπίνη. Τα στοιχεία δείχνουν ότι δεν θα βλάψει τον ασθενή. Εάν η ατροπίνη πρόκειται να λειτουργήσει, συνήθως λειτουργεί εντός ενός λεπτού από τη χορήγηση. Εάν δύο δόσεις και δύο λεπτά αργότερα, η ατροπίνη δεν έχει κάνει το τέχνασμα, τότε ήρθε η ώρα να προχωρήσετε στο TCP.
