Η κατανόηση του τι είναι ένα HMO και ο τρόπος λειτουργίας τους είναι κρίσιμης σημασίας κατά την επιλογή ενός προγράμματος υγείας κατά την ανοικτή εγγραφή, καθώς και κατά τη χρήση του HMO μετά την εγγραφή σας.
David P Hall / Getty ImagesΤι είναι το HMO;
Το HMO σημαίνειοργανισμός συντήρησης υγείας, ένα είδος ασφάλισης υγείας διαχειριζόμενης περίθαλψης. Όπως υποδηλώνει το όνομα, ένας από τους πρωταρχικούς στόχους του HMO είναι να διατηρήσει τα μέλη του υγιή. Το HMO σας θα προτιμούσε να ξοδέψει ένα μικρό χρηματικό ποσό στην πρόληψη της ασθένειας παρά πολλά χρήματα αργότερα προσπαθώντας να το θεραπεύσει.
Εάν έχετε ήδη χρόνια πάθηση, το HMO σας θα προσπαθήσει να διαχειριστεί αυτήν την κατάσταση για να σας κρατήσει όσο το δυνατόν πιο υγιείς.
Σύμφωνα με την ετήσια έρευνα για τα οφέλη για την υγεία του Kaiser Family Foundation, το 19% των υπαλλήλων με παροχές υγείας που χρηματοδοτούνται από εργοδότες είχαν κάλυψη HMO από το 2019, έναντι 44% των υπαλλήλων που καλύπτονται από ΔΤΦ (προτιμώμενη οργάνωση παρόχων). Πρόκειται για έναν άλλο τύπο προγράμματος διαχειριζόμενης περίθαλψης που τείνει να είναι πιο ακριβό αλλά προσφέρει μεγαλύτερη ελευθερία και ευελιξία).
Αλλά στην ατομική αγορά - δηλαδή, σχέδια υγείας που αγοράζουν οι ίδιοι οι άνθρωποι, αντί να αγοράζουν μέσω εργοδότη - τα HMO (και οι EPO ή οι αποκλειστικές οργανώσεις παρόχων) έχουν γίνει πιο συνηθισμένα, οπότε οι ΔΤΦ εργάζονται για να περιορίσουν το κόστος. Ο τύπος του διαχειριζόμενου προγράμματος που πιθανόν να έχετε εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον τρόπο με τον οποίο λαμβάνετε την ασφάλιση υγείας σας.
Πώς λειτουργεί?
Ας ρίξουμε μια ματιά σε όσα πρέπει να γνωρίζετε για τα HMO.
1. Πρέπει να έχετε ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης.
Ο γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας σας, συνήθως οικογενειακός ιατρός, παθολόγος ή παιδίατρος, θα είναι ο κύριος γιατρός σας και θα συντονίζει όλη σας τη φροντίδα. Η σχέση σας με τον γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας σας είναι πολύ σημαντική σε ένα HMO. Βεβαιωθείτε ότι αισθάνεστε άνετα μαζί του ή κάνετε εναλλαγή. Έχετε το δικαίωμα να επιλέξετε τον δικό σας γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, εφόσον αυτός ή αυτή βρίσκεται στο δίκτυο του HMO. Εάν δεν επιλέξετε έναν, ο ασφαλιστής σας θα σας εκχωρήσει έναν.
2. Ο γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης θα πρέπει πιθανώς να σας παραπέμψει για οποιαδήποτε ειδική θεραπεία.
Ο γιατρός της πρωτοβάθμιας περίθαλψης θα είναι αυτός που θα αποφασίσει εάν χρειάζεστε ή όχι άλλους τύπους φροντίδας και πρέπει να κάνετε παραπομπή για να το λάβετε. Παραδείγματα είναι να δείτε έναν ειδικό, να κάνετε φυσιοθεραπεία ή να αποκτήσετε ιατρικό εξοπλισμό όπως αναπηρικό καροτσάκι. Η απαίτηση παραπομπής διασφαλίζει ότι οι θεραπείες, οι εξετάσεις και η εξειδικευμένη φροντίδα που λαμβάνετε είναι ιατρικά απαραίτητες. Χωρίς παραπομπή, δεν έχετε άδεια για αυτές τις υπηρεσίες και το HMO δεν θα πληρώσει για αυτές.
Το πλεονέκτημα αυτού του συστήματος είναι ότι οι ασθενείς λαμβάνουν λιγότερες περιττές υπηρεσίες. Αλλά το μειονέκτημα είναι ότι οι ασθενείς πρέπει να δουν πολλούς παρόχους (γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης καθώς και τον ειδικό) και να πληρώσουν copays ή άλλο επιμερισμό του κόστους για κάθε επίσκεψη.
Η απαίτηση να λάβετε μια παραπομπή από τον υπολογιστή σας για να δείτε έναν ειδικό είναι μια μακροχρόνια δυνατότητα των HMOs. Αλλά δεν είναι ένας κανόνας σετ πέτρας. Οι σύγχρονοι HMO δεν έχουν πάντα αυτήν την απαίτηση και ίσως διαπιστώσετε ότι είστε εγγεγραμμένοι σε ένα HMO που σας επιτρέπει να βλέπετε ειδικούς εντός δικτύου χωρίς παραπομπή. Όπως πάντα, διαβάστε τη λεπτή εκτύπωση!
3. Πρέπει να χρησιμοποιείτε παρόχους δικτύου.
Κάθε HMO έχει μια λίστα παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που βρίσκονται στο δίκτυο παρόχων. Αυτοί οι πάροχοι καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης που περιλαμβάνουν γιατρούς, ειδικούς, φαρμακεία, νοσοκομεία, εργαστήρια, εγκαταστάσεις ακτινογραφίας και λογοθεραπευτές. Εάν φροντίσετε εκτός δικτύου, το HMO δεν θα το πληρώσει. θα κολλήσετεπληρώνετε ολόκληρο τον λογαριασμό.
Η τυχαία εξεύρεση φροντίδας εκτός δικτύου μπορεί να είναι ένα πολύ ακριβό λάθος όταν έχετε HMO. Συμπληρώστε μια συνταγή σε φαρμακείο εκτός δικτύου ή πραγματοποιήστε εξετάσεις αίματος από λάθος εργαστήριο και θα μπορούσατε να κολλήσετε με ένα λογαριασμό για εκατοντάδες ή και χιλιάδες δολάρια.
Είναι δική σας ευθύνη να γνωρίζετε ποιοι πάροχοι βρίσκονται στο δίκτυο με το HMO σας. Και δεν μπορείτε να υποθέσετε ότι, απλώς και μόνο επειδή ένα εργαστήριο βρίσκεται κάτω από την αίθουσα από το γραφείο του γιατρού σας, αυτό το εργαστήριο βρίσκεται στο δίκτυο με το HMO σας. Πρέπει να ελέγξετε. Και μερικές φορές οι πάροχοι εκτός δικτύου καταλήγουν να σας θεραπεύουν χωρίς καν να το γνωρίζετε - έναν βοηθό χειρουργό ή έναν αναισθησιολόγο, για παράδειγμα.
Εάν σχεδιάζετε οποιαδήποτε ιατρική περίθαλψη, κάντε πολλές ερωτήσεις εκ των προτέρων σε μια προσπάθεια να διασφαλίσετε ότι όλοι όσοι θα εμπλακούν στη φροντίδα σας είναι στο δίκτυο του HMO σας.
Υπάρχουν τρεις εξαιρέσεις από την απαίτηση παραμονής στο δίκτυο:
- Πραγματικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης
- Το HMO δεν διαθέτει πάροχο εντός δικτύου για την ειδική υπηρεσία που χρειάζεστε. Αυτό είναι σπάνιο. Ωστόσο, εάν συμβεί σε εσάς, προ-κανονίστε την εξειδικευμένη φροντίδα εκτός δικτύου με το HMO - κρατήστε το HMO σας σε βρόχο.
- Βρίσκεστε στη μέση μιας σύνθετης πορείας εξειδικευμένης θεραπείας όταν γίνετε μέλος του HMO και ο ειδικός σας δεν ανήκει στο HMO. Οι περισσότεροι HMO αποφασίζουν εάν μπορείτε ή όχι να ολοκληρώσετε την πορεία της θεραπείας με τον τρέχοντα γιατρό σας κατά περίπτωση.
4. Οι απαιτήσεις καταμερισμού κόστους σε ένα HMO είναι συνήθως χαμηλές - αλλά όχι πάντα.
Η κατανομή κόστους, όπως εκπτώσεις, αποπληρωμές και νομίσματα, διατηρείται στο παρελθόν στο ελάχιστο με ένα HMO. Ορισμένοι εργοδότες που υποστηρίζονται από εργοδότες δεν απαιτούν έκπτωση (ή έχουν ελάχιστη έκπτωση) και απαιτούν μόνο μια μικρή πληρωμή για ορισμένες υπηρεσίες. Λόγω του χαμηλού επιμερισμού του κόστους και των χαμηλών ασφαλίστρων, τα ΥΜΟ θεωρούνται μία από τις πιο οικονομικές επιλογές ασφάλισης υγείας.
Ωστόσο, στην ατομική αγορά ασφάλισης υγείας, όπου περίπου το 6% του πληθυσμού των ΗΠΑ έλαβε την κάλυψή τους το 2018, οι HMO τείνουν να έχουν πολύ υψηλότερα εκπτώσεις και κόστος εκτός τσέπης. Σε ορισμένες πολιτείες, τα μόνα διαθέσιμα σχέδια στη μεμονωμένη αγορά είναι τα HMO, με εκπτώσεις που φτάνουν έως και αρκετές χιλιάδες δολάρια. Στις περισσότερες πολιτείες, τείνει να υπάρχει λιγότερη επιλογή στη μεμονωμένη αγορά όσον αφορά τους τύπους δικτύου (HMO, PPO, EPO ή POS), έναντι της αγοράς που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη, όπου η επιλογή σχεδιασμού δικτύου παραμένει πιο ισχυρή.
HMO έναντι άλλων τύπων ασφάλισης υγείας
Όλοι οι τύποι ασφάλισης υγείας διαχειριζόμενης περίθαλψης (που περιλαμβάνει σχεδόν όλη την ιδιωτική κάλυψη στις ΗΠΑ) έχουν ορισμένα κοινά πράγματα. Για παράδειγμα, κανένα πρόγραμμα υγείας διαχειριζόμενης περίθαλψης δεν θα πληρώσει για φροντίδα που δεν είναι ιατρικά απαραίτητη και όλα τα σχέδια διαχειριζόμενης περίθαλψης διαθέτουν μηχανισμούς για να τους βοηθήσουν να καταλάβουν ποια φροντίδα είναι ιατρικά απαραίτητη και ποια φροντίδα δεν είναι.
Τα προγράμματα διαχειριζόμενης φροντίδας, όπως τα PPO, τα EPO και τα προγράμματα POS διαφέρουν από τα HMO με διάφορους τρόπους. Κάποιοι θα πληρώσουν για φροντίδα εκτός δικτύου και κάποιοι δεν θα το κάνουν (όλοι πρέπει, εάν είναι πραγματικά έκτακτη ανάγκη). Ορισμένα έχουν χαμηλές απαιτήσεις κατανομής κόστους, ενώ άλλοι έχουν μεγάλη έκπτωση και απαιτούν σημαντική νομίσματα. Μερικοί απαιτούν ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αλλά άλλοι δεν το κάνουν.
