Lisa Bodvar / Getty Images
Μια λογική και συνήθης αμοιβή είναι το χρηματικό ποσό που καθορίζει μια συγκεκριμένη εταιρεία ασφάλισης υγείας (ή ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας που είναι αυτοασφαλισμένο) ως το κανονικό ή αποδεκτό εύρος πληρωμής για μια συγκεκριμένη υπηρεσία ή ιατρική διαδικασία που σχετίζεται με την υγεία. Οι εύλογες και συνηθισμένες χρεώσεις ποικίλλουν από τον έναν ασφαλιστή στον άλλο και από τη μία τοποθεσία στην άλλη.
Ένας ασφαλιστής θα εξετάσει τη μέση αμοιβή που χρεώνουν όλοι οι πάροχοι υγείας σε μια δεδομένη περιοχή για μια συγκεκριμένη υπηρεσία και θα βασίσει την εύλογη και συνήθη αμοιβή σε αυτό το ποσό. Σε γενικές γραμμές, ο ασφαλιστής δεν θα πληρώσει περισσότερα από το λογικό και συνηθισμένο τέλος για μια συγκεκριμένη υπηρεσία, ανεξάρτητα από το πόσο χρεώνει ο ιατρός.
Lisa Bodvar / Getty Images
Σχέδια διαχειριζόμενης φροντίδας: Λογικές και συνήθεις χρεώσεις ισχύουν για φροντίδα εκτός δικτύου
Σχεδόν όλα τα προγράμματα υγείας αυτές τις μέρες είναι προγράμματα διαχειριζόμενης περίθαλψης (HMOs, PPOs, EPOs ή POS). Στα σχέδια διαχειριζόμενης περίθαλψης, αρκεί οι ασθενείς να παραμένουν στο δίκτυο παρόχων του προγράμματος υγείας, δεν χρειάζεται να ανησυχούν για το ποσό που θεωρείται λογικό και συνηθισμένο. Αντ 'αυτού, η ασφαλιστική εταιρεία θα έχει διαπραγματευτεί μια τιμή με τον πάροχο. Αυτό το επιτόκιο διαπραγμάτευσης είναι παρόμοιο με ένα λογικό και συνηθισμένο επιτόκιο, εκτός από το ότι ποικίλλει από τον έναν πάροχο στον άλλο, ακόμη και εντός της ίδιας γεωγραφικής περιοχής και για την ίδια ασφαλιστική εταιρεία. Αυτό συμβαίνει επειδή υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που εμπλέκονται στον καθορισμό του ποσοστού διαπραγμάτευσης, όπως πράγματα όπως ο όγκος των επιχειρήσεων που η ασφαλιστική εταιρεία αναμένεται να στείλει στον πάροχο και το ιστορικό επιτυχημένων αποτελεσμάτων του παρόχου.
Όταν ένας ασθενής σε ένα πρόγραμμα διαχειριζόμενης περίθαλψης λαμβάνει θεραπεία από έναν ιατρικό πάροχο εντός του δικτύου, το ποσό που πρέπει να πληρώσει ο ασθενής βασίζεται στο ποσοστό διαπραγμάτευσης και περιορίζεται από το ποσό της έκπτωσης, της αποπληρωμής, της νομίσματος ή εκτός μέγιστη τσέπη.
Αλλά εάν το πρόγραμμα του ασθενούς καλύπτει τη φροντίδα εκτός δικτύου (συνήθως μόνο προγράμματα POS και PPO), η λογική και συνήθης χρέωση θα τεθεί σε λειτουργία όταν ο ασθενής βγαίνει εκτός του δικτύου. Αυτό συμβαίνει επειδή ο πάροχος εκτός δικτύου δεν έχει υπογράψει συμβόλαια με την ασφαλιστική εταιρεία και επομένως δεν υπάρχει τιμή διαπραγμάτευσης.
Μερικά παραδείγματα βοηθούν να δείξει πώς λειτουργεί
Η Dinesh διαθέτει ένα υψηλό πρόγραμμα έκπτωσης υγείας (HDHP) με έκπτωση 5.000 $, μέγιστο ποσό 7.000 $ (το υψηλότερο επιτρεπτό για HDHP το 2021) και ένα δίκτυο PPO. Το πρόγραμμα υγείας του θα πληρώσει μόνο για προληπτική φροντίδα πριν από την έκπτωση. Πηγαίνει σε έναν γιατρό στο δίκτυο που χρεώνει 300 $ για τη φροντίδα που λαμβάνει ο Dinesh. Αλλά ο ασφαλιστής υγείας του Dinesh και ο γιατρός του έχουν ήδη καθορίσει τιμή διαπραγμάτευσης 220 $ για αυτήν την υπηρεσία. Έτσι, ο γιατρός διαγράφει τα άλλα $ 80 και ο Dinesh πρέπει να πληρώσει 220 $, τα οποία θα υπολογίζονται για την έκπτωση του.
Τώρα ας πούμε ότι ο Dinesh έχει μια μεγάλη αξίωση αργότερα μέσα στο έτος και πληροί το πλήρες έκπτωση του. Σε αυτό το σημείο, το πρόγραμμα υγείας του ξεκινά να πληρώνει το 80% των εξόδων του στο δίκτυο και το 60% των εξόδων εκτός δικτύου (σημειώστε ότι μόνο τα έξοδα εκτός τσέπης στο δίκτυο θα υπολογίζονται στα επιπλέον $ 2.000 που Πρέπει να πληρώσει για να φτάσει το μέγιστο ποσό των 7.000 $ εκτός τσέπης · το σχέδιο πιθανότατα έχει υψηλότερο όριο εκτός τσέπης - ή ενδεχομένως κανένα όριο - για χρεώσεις που πραγματοποιούνται εκτός του δικτύου).
Στη συνέχεια, αποφασίζει να δει έναν γιατρό που δεν βρίσκεται στο δίκτυο του σχεδίου υγείας του. Ο ασφαλιστής του θα πληρώσει το 60% - αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι θα πληρώσουν το 60% των χρεώσεων του γιατρού εκτός δικτύου. Αντ 'αυτού, θα πληρώσουν το 60% του εύλογου και συνήθους ποσού.
Έτσι, εάν ο γιατρός χρεώσει 500 $, αλλά ο ασφαλιστής του Dinesh αποφασίσει ότι το λογικό και συνηθισμένο ποσό είναι μόνο $ 350, το πρόγραμμα υγείας του θα πληρώσει 210 $, το οποίο είναι 60% των 350 $. Αλλά ο γιατρός αναμένει ακόμη να πάρει τα πλήρη $ 500, καθώς δεν έχει υπογράψει σύμβαση που συμφωνεί με χαμηλότερη τιμή. Έτσι, αφού ο ασφαλιστής της Dinesh πληρώσει 210 $, ο γιατρός μπορεί να χρεώσει τον Dinesh για τα άλλα 290 $. Σε αντίθεση με τον ιατρό εντός του δικτύου, ο οποίος πρέπει να διαγράψει το ποσό της χρέωσης πάνω από το ποσοστό διαπραγμάτευσης του δικτύου, ένας πάροχος εκτός δικτύου δεν υποχρεούται να διαγράψει οποιοδήποτε ποσό πάνω από το εύλογο και συνηθισμένο ποσό.
[Σημειώστε ότι ορισμένες πολιτείες έχουν εφαρμόσει κανόνες για την προστασία των καταναλωτών από αυτό που θεωρείται "έκπληξη" χρέωση ισορροπίας, το οποίο συμβαίνει σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης ή όταν ένας ασθενής πηγαίνει σε νοσοκομείο εντός δικτύου, αλλά στη συνέχεια λαμβάνει θεραπεία από έναν πάροχο εκτός δικτύου ενώ βρίσκεται στο η εγκατάσταση εντός δικτύου. Και ένας νέος ομοσπονδιακός νόμος θα τεθεί σε ισχύ το 2022, απαγορεύοντας τη χρέωση ισορροπίας σε εθνικό επίπεδο, με εξαίρεση τις χρεώσεις ασθενοφόρων εδάφους.]
Σχέδια αποζημίωσης: Ισχύουν εύλογα και συνηθισμένα τέλη, αλλά πολύ λίγοι άνθρωποι έχουν αυτά τα σχέδια
Σύμφωνα με την ανάλυση του Kaiser Family Foundation το 2020 για προγράμματα υγείας που χρηματοδοτούνται από εργοδότες, μόνο το 1% των καλυμμένων υπαλλήλων έχουν παραδοσιακά προγράμματα αποζημίωσης - σχεδόν όλοι έχουν διαχειρίζεται την κάλυψη περίθαλψης (αυτό έχει αλλάξει τις τελευταίες δεκαετίες · η ασφάλιση αποζημίωσης έχει μειωθεί εκτός εύνοιας, καθώς οι ασφαλιστές υγείας στρέφονται στη διαχειριζόμενη περίθαλψη σε μια προσπάθεια μείωσης του κόστους και βελτίωσης των αποτελεσμάτων των ασθενών).
Αλλά τα παραδοσιακά σχέδια αποζημίωσης λειτουργούν διαφορετικά. Δεν διαθέτουν δίκτυα παρόχων, οπότε δεν υπάρχει διαπραγμάτευση τιμολόγησης δικτύου. Οι Enrollees μπορούν να δουν οποιονδήποτε γιατρό επιλέξουν και αφού ο ασθενής πληρώσει την έκπτωση, το πρόγραμμα αποζημίωσης πληρώνει συνήθως ένα ορισμένο ποσοστό των δαπανών.Αλλά το πρόγραμμα αποζημίωσης πληρώνει ένα ποσοστό του εύλογου και συνήθους κόστους, αντί ενός ποσοστού του ποσού που χρεώνει ο ιατρός. Μπορείτε να το θεωρήσετε αυτό παρόμοιο με το σενάριο εκτός δικτύου που περιγράφεται παραπάνω, καθώς κάθε γιατρός είναι εκτός δικτύου με σχέδιο αποζημίωσης.
Όπως και με τους παρόχους εκτός δικτύου, όταν οι ασθενείς έχουν διαχειρίζεται σχέδια φροντίδας, ένας ασθενής με κάλυψη αποζημίωσης είναι υπεύθυνος για τις χρεώσεις του γιατρού πάνω από το ποσό που πληρώνει η ασφαλιστική εταιρεία. Ο ιατρικός πάροχος δεν έχει καμία υποχρέωση να αποδεχτεί τα εύλογα και συνηθισμένα τέλη ως πληρωμή στο ακέραιο και μπορεί να στείλει στον ασθενή έναν λογαριασμό για ό, τι έχει απομείνει αφού το σχέδιο αποζημίωσης πληρώσει το μερίδιό του. Οι ασθενείς μπορούν να διαπραγματευτούν απευθείας με τον ιατρό σε αυτήν την περίπτωση - ορισμένοι θα μειώσουν το συνολικό λογαριασμό εάν ο ασθενής πληρώσει μετρητά, για παράδειγμα, ή θα συμφωνήσει να δημιουργήσει ένα παιχνίδι πληρωμής.
Οδοντικές επεμβάσεις
Τα προγράμματα αποζημίωσης είναι πιο συνηθισμένα για την οδοντιατρική ασφάλιση από ό, τι για την ασφάλιση υγείας, αλλά οι περισσότεροι οδοντιατρικοί ασφαλιστές χρησιμοποιούν τώρα δίκτυα διαχειριζόμενης περίθαλψης και τα σχέδια αποζημίωσης αποτελούν ένα μικρό κομμάτι του συνόλου.
Όπως με ένα πρόγραμμα υγείας αποζημίωσης ή μια φροντίδα εκτός δικτύου σε ένα σχέδιο υγείας PPO ή POS, η κάλυψη οδοντικής αποζημίωσης λειτουργεί με βάση λογικές και συνήθεις χρεώσεις. Το πρόγραμμα θα έχει συνήθως έκπτωση και στη συνέχεια θα πληρώσει ένα ποσοστό της εύλογης και συνήθους αμοιβής για μια συγκεκριμένη οδοντιατρική υπηρεσία. Ο ασθενής θα είναι υπεύθυνος για την καταβολή του υπολοίπου της αμοιβής του οδοντιάτρου.
Όταν χρησιμοποιούνται εύλογες και συνήθεις χρεώσεις, ίσως χρειαστεί να ζητήσετε αποζημίωση από τον ασφαλιστή σας
Όταν το πρόγραμμα υγείας σας χρησιμοποιεί εύλογα και συνήθη τέλη (σε αντίθεση με το ποσοστό διαπραγμάτευσης δικτύου), αυτό σημαίνει ότι δεν υπάρχει συμφωνία δικτύου μεταξύ του προγράμματος υγείας σας και του ιατρού που χρησιμοποιείτε. Αυτό συμβαίνει είτε επειδή πηγαίνετε έξω από το δίκτυο του σχεδίου σας είτε επειδή έχετε σχέδιο αποζημίωσης. Λάβετε υπόψη ότι εάν έχετε ένα πρόγραμμα υγείας που δεν καλύπτει καθόλου τη φροντίδα εκτός δικτύου, κάτι που γενικά συμβαίνει με τα HMOs και τα EPO, θα πληρώσετε ολόκληρο το λογαριασμό εάν βγείτε- του δικτύου; λογικές και συνηθισμένες χρεώσεις δεν θα αποτελούν μέρος της εξίσωσης, καθώς ο ασφαλιστής σας δεν θα πληρώνει τίποτα (με εξαίρεση την περίθαλψη έκτακτης ανάγκης και τα σενάρια τιμολόγησης έκπληξης που περιγράφονται παραπάνω, είτε σε κρατικούς είτε ομοσπονδιακούς κανόνες που έχουν σχεδιαστεί για την προστασία των καταναλωτών σε αυτές τις περιστάσεις).
Όταν ο ιατρός δεν έχει συμφωνία με τον ασφαλιστή σας, ενδέχεται να μην είναι πρόθυμοι να στείλουν τον λογαριασμό στον ασφαλιστή σας. Αντ 'αυτού, μπορεί να αναμένουν από εσάς να τους πληρώσετε πλήρως (σημειώστε ότι αυτό θα είναι ό, τι χρεώνουν - όχι το λογικό και συνήθη τέλη) και στη συνέχεια ζητούν αποζημίωση από την ασφαλιστική σας εταιρεία.
Εάν λαμβάνετε ιατρική περίθαλψη με πάροχο που δεν έχει συμβατική συμφωνία με την ασφαλιστική σας εταιρεία, βεβαιωθείτε ότι έχετε κατανοήσει εκ των προτέρων πώς θα λειτουργεί η χρέωση. Εάν πρόκειται να πληρώσετε ολόκληρο το λογαριασμό και στη συνέχεια να ζητήσετε μερική αποζημίωση από τον ασφαλιστή σας, ο γιατρός μπορεί να σας αφήσει να πληρώσετε ένα μέρος εκ των προτέρων και στη συνέχεια να περιμένετε να πληρώσετε τα υπόλοιπα μέχρι να λάβετε την επιστροφή από τον ασφαλιστή σας. Αλλά και πάλι, αυτό είναι κάτι που θα θέλατε να τακτοποιήσετε εκ των προτέρων, ώστε εσείς και οι ιατροί σας να βρίσκεστε στην ίδια σελίδα.
Επίσης γνωστός ως
Μια λογική και συνήθης αμοιβή αναφέρεται επίσης συνήθως ως συνήθης χρέωση, λογική αμοιβή και συνήθη χρέωση.
