Καλύπτεται η Αισθητική Χειρουργική από το Medicare;

Οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες δεν πληρώνουν για αισθητική χειρουργική και το Medicare δεν αποτελεί εξαίρεση. Φυσικά, γίνεται πιο περίπλοκο όταν πραγματοποιείται μια διαδικασία που θεωρείται καλλυντική για ιατρικούς λόγους. Πού σχεδιάζει το Medicare τη γραμμή;

Κάλυψη Medicare για χειρουργικές επεμβάσεις

Το Medicare κατατάσσει τις χειρουργικές επεμβάσεις ως εσωτερικούς ή εξωτερικούς ασθενείς. Τα Κέντρα Medicare & Medicaid Services (CMS) δημοσιεύουν μια λίστα διαδικασιών μόνο για εσωτερικούς ασθενείς (IPO) κάθε χρόνο. Αυτές οι διαδικασίες είναι πιο χειρουργικά περίπλοκες, με υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών και απαιτούν στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση. Καλύπτονται από το Medicare Μέρος Α.

Οποιαδήποτε διαδικασία που δεν περιλαμβάνεται στη λίστα IPO είναι διαδικασία εξωτερικών ασθενών και χρεώνεται στο Medicare Μέρος Β. Θα μπορούσε να εξεταστεί μια διαδικασία εξωτερικού ασθενή για παραμονή σε νοσοκομειακό νοσοκομείο εάν ο ασθενής έχει υποκείμενες ιατρικές καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών, έχει χειρουργικές επιπλοκές, ή έχει μετεγχειρητικά προβλήματα.

Ανεξάρτητα από τη διαδικασία, το Medicare δεν θα το καλύψει εάν δεν θεωρείται ιατρικά απαραίτητο. Εκεί μπαίνουν οι αισθητικές διαδικασίες. Είναι πιθανό να πληρώσετε από την τσέπη σας για μια διαδικασία που εκτελείται για αισθητικούς λόγους. Ωστόσο, η Medicare μπορεί να καλύψει την πλαστική χειρουργική στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Αναδόμηση στήθους μετά από μαστεκτομή για καρκίνο
• Για να βελτιώσετε τη λειτουργία ενός τμήματος σώματος με δυσμορφία (π.χ. χειρουργική επέμβαση στα χείλη ή στο στόμα)
• Για την επιδιόρθωση ζημιάς μετά από τραύμα ή τυχαίο τραυματισμό (π.χ. χειρουργική επέμβαση λοβού μετά από δάκρυ)

Αλλαγές σε πέντε τύπους χειρουργικών επεμβάσεων

Το CMS έχει εκφράσει ανησυχίες ότι το Medicare πληρώνει για καλλυντικές επεμβάσεις με αυξανόμενο ρυθμό, περισσότερο από ό, τι θα αναμενόταν με βάση έναν αυξανόμενο αριθμό δικαιούχων Medicare (10.000 άτομα αναμένεται να γίνουν επιλέξιμα για Medicare κάθε μέρα έως το 2030) ή σε προκαταβολές σε ιατρικές θεραπείες .

Υποτίθεται ότι οι ιατρικοί πάροχοι μπορεί να αξιώνουν διαδικασίες που είναι ιατρικά απαραίτητες όταν δεν είναι. Για να μειώσουν το κόστος Medicare και να διατηρήσουν το Ταμείο Trust Medicare, έχουν στοχεύσει συγκεκριμένα σε πέντε κατηγορίες διαδικασιών εξωτερικών ασθενών.

Βλεφαροπλαστική

Τι είναι: Αυτή η χειρουργική επέμβαση αφαιρεί το χαλαρό δέρμα, τους μυς και / ή το υπερβολικό λίπος από τα άνω και / ή τα κάτω βλέφαρα.

Πόσο συχνά πληρώνει η Medicare: Οι αξιώσεις της Medicare για χειρουργική επέμβαση άνω βλεφάρων αυξήθηκαν σε 49% από το 2011 έως το 2012.

Ιατρικά απαραίτητοι λόγοι για τη διαδικασία: Παρόλο που η βλεφαροπλαστική χρησιμοποιείται συχνά για τη βελτίωση της εμφάνισης των ματιών, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία επώδυνων σπασμών γύρω από το μάτι (βλεφαρόσπασμος), για τη θεραπεία μιας παράλυσης των νεύρων, για τη βελτίωση της όρασης όταν το άνω καπάκι εμποδίζει. το μάτι, για τη θεραπεία επιπλοκών από άλλη ιατρική πάθηση (π.χ. ασθένεια του θυρεοειδούς) ή για προετοιμασία για την τοποθέτηση προσθετικού οφθαλμού.

Εγχύσεις Botulinum Toxin στο πρόσωπο και το λαιμό

Τι είναι: Ένεση τοξίνης αλλαντίασης, ένα παράγωγο της νευροτοξίνης από τα βακτήριαClostridium botulinum, χρησιμοποιείται για την προσωρινή χαλάρωση και / ή παράλυση των μυών.

Πόσο συχνά το Medicare πληρώνει: Οι ισχυρισμοί Medicare για ενέσεις αλλαντίασης στο πρόσωπο αυξήθηκαν κατά 19,3% από το 2007 έως το 2017.

Ιατρικά απαραίτητοι λόγοι για τη διαδικασία: Παρόλο που οι ενέσεις αλλαντίασης χρησιμοποιούνται συχνά για τη μείωση της εμφάνισης λεπτών γραμμών και ρυτίδων, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία μυϊκών σπασμών στον αυχένα (αυχενική δυστονία) ή για τη μείωση της συχνότητας χρόνιων ημικρανιών όταν άλλες θεραπείες έχω αποτύχει.

Πανικοκυλεκτομή

Τι είναι: Αυτή η χειρουργική επέμβαση αφαιρεί τον κοιλιακό κόλπο - υπερβολικό δέρμα και λίπος που κρέμεται από την κάτω κοιλιακή χώρα.

Πόσο συχνά πληρώνει η Medicare: Οι αξιώσεις της Medicare για πανικυλεκτομή αυξήθηκαν κατά 9,2% από το 2007 έως το 2017.

Ιατρικά απαραίτητοι λόγοι για τη διαδικασία: Παρόλο που μια παννικολεκτομή βελτιώνει την εμφάνιση και το περίγραμμα της κοιλιάς, μπορεί να χρειαστεί αφαίρεση του ιστού για την αντιμετώπιση επαναλαμβανόμενων δερματικών λοιμώξεων (κυτταρίτιδα) και εξελκώσεων πάνω από τον πνεύμονα που δεν έχουν αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με άλλες θεραπείες.

Ρινοπλαστική

Τι είναι: Η ρινοπλαστική είναι μια ανοικοδομητική διαδικασία που αλλάζει το σχήμα και το περίγραμμα της μύτης.

Πόσο συχνά πληρώνει η Medicare: Οι ισχυρισμοί της Medicare για διεύρυνση των ρινικών διόδων αυξήθηκαν στο 34,8% από το 2016 έως το 2017.

Ιατρικά απαραίτητοι λόγοι για τη διαδικασία: Αν και μια ρινοπλαστική, επίσης γνωστή ως εργασία στη μύτη, χρησιμοποιείται συχνά για τη βελτίωση της εμφάνισης της μύτης, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη διόρθωση ενός συγγενούς ελαττώματος ή τραυματικού τραυματισμού που προκαλεί λειτουργική βλάβη ή για θεραπεία μια χρόνια ρινική απόφραξη που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με μια λιγότερο επεμβατική διαδικασία (π.χ. σεπτοπλαστική).

Αφαίρεση φλεβών

Τι είναι: Αυτή η διαδικασία χρησιμοποιεί στοχευμένες θεραπείες χημικών, λέιζερ ή ραδιοσυχνότητας για να φράξει τις διευρυμένες φλέβες και να εκτρέψει το αίμα σε κοντινές υγιείς φλέβες.

Πόσο συχνά πληρώνει η Medicare: Οι αξιώσεις Medicare για κατάλυση φλεβών αυξήθηκαν κατά 11,1% από το 2007 έως το 2017.

Ιατρικά απαραίτητοι λόγοι για τη διαδικασία: Παρόλο που η αφαίρεση της φλέβας χρησιμοποιείται συχνά για τη βελτίωση της εμφάνισης κιρσών και φλεβών αράχνης, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία φλεβών που προκαλούν έλκη του δέρματος, για τη μείωση της συχνότητας της επιφανειακής θρομβοφλεβίτιδας σε κάποιον με επαναλαμβανόμενα συμπτώματα και για την αντιμετώπιση σοβαρού πόνου και πρήξιμου που επιμένει παρά τη φαρμακευτική αγωγή

Διαδικασία προηγούμενης εξουσιοδότησης

Η CMS έχει θέσει σε εφαρμογή ένα πρωτόκολλο προηγούμενης έγκρισης για τις πέντε κατηγορίες διαδικασιών εξωτερικών ασθενών που αναφέρονται παραπάνω. Το πρωτόκολλο ξεκίνησε την 1η Ιουλίου 2020 και απαιτεί από το νοσοκομείο να λάβει έγκριση πριν από την εκτέλεση της διαδικασίας. Αυτό συνεπάγεται την παροχή ιατρικών αρχείων στο Medicare για έλεγχο.

Με βάση αυτά τα ιατρικά αρχεία, ένας Αναδόχος Διοίκησης Medicare (MAC) θα καθορίσει εάν η διαδικασία είναι ιατρικά απαραίτητη. Η MAC είναι ένας ιδιωτικός ανάδοχος που έχει ανατεθεί να επεξεργάζεται τις αξιώσεις Medicare σε μια καθορισμένη περιοχή της χώρας.

Αναφερόμενος σε καθιερωμένα πρότυπα φροντίδας και οδηγίες από ειδικούς οργανισμούς, κάθε MAC θα καθορίσει τον δικό του ορισμό για αυτό που καθιστά μια συγκεκριμένη διαδικασία ιατρικά απαραίτητη. Τα αιτήματα προηγούμενης εξουσιοδότησης θα υποβληθούν σε επεξεργασία από MAC εντός 10 ημερών, αν και ένα αίτημα μπορεί να επιταχυνθεί για καταστάσεις υψηλού κινδύνου.

Μια διαδικασία που κρίνεται ιατρικά απαραίτητη από το MAC δίδεται επιβεβαίωση και πρέπει να καλύπτεται από το Medicare. Εάν ζητηθεί προηγούμενη εξουσιοδότηση αλλά δεν επιβεβαιώνει, η Medicare θα αρνηθεί την πληρωμή για τη διαδικασία, αλλά το νοσοκομείο και οποιοσδήποτε πάροχος μπορεί να υποβάλει ένσταση για κάλυψη μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας.

Εάν δεν ζητηθεί εκ των προτέρων προηγούμενη εξουσιοδότηση, η Medicare δεν θα πληρώσει για αυτήν και δεν είναι επιλέξιμη για ένσταση.

Είναι σημαντικό να γνωρίζετε αυτό το πρωτόκολλο προηγούμενης εξουσιοδότησης επειδή μπορεί να σας κοστίσει. Εάν το νοσοκομείο δεν έχει λάβει επιβεβαίωση μέσω προηγούμενης εξουσιοδότησης για μία από αυτές τις διαδικασίες, ενδέχεται να σας ζητηθεί να υπογράψετε μια προειδοποίηση δικαιούχου εκ των προτέρων (ABN).

Αυτό θα ήταν μια αναγνώριση ότι το Medicare ενδέχεται να μην καλύπτει τη διαδικασία και ότι συμφωνείτε να πληρώσετε από την τσέπη σας για όλες τις υπηρεσίες. Πριν την υπογράψετε, γνωρίστε τα δικαιώματά σας. Ρωτήστε εάν έχει ζητηθεί προηγούμενη εξουσιοδότηση, εάν έχει επιβεβαιωθεί και εάν πληροί τις προϋποθέσεις για ένσταση Medicare.

Η λήψη απόφασης σχετικά με μια δυνητικά δαπανηρή διαδικασία χωρίς να δοθεί η πλήρης αποκάλυψη του αναμενόμενου κόστους δεν είναι μόνο άδικο, αλλά είναι ανήθικο.

Μια λέξη από το Verywell

Το Medicare δεν καλύπτει χειρουργικές επεμβάσεις για αισθητικούς λόγους. Εάν μια διαδικασία έχει ιατρική ένδειξη, ωστόσο, μπορεί να την πληρώσει. Εάν πρόκειται να κάνετε βλεφαροπλαστική, ένεση αλλαντίασης τοξίνης στο πρόσωπο ή στο λαιμό, πανικυλεκτομή, ρινοπλαστική ή αφαίρεση φλεβών, ρωτήστε το γιατρό σας εάν έχει ζητηθεί προηγούμενη έγκριση πριν από τη διαδικασία. Αυτό θα σας ενημερώσει εάν το Medicare θα το καλύψει και πόσο αναμένεται να πληρώσετε από την τσέπη σας.