Tetra Images / Getty Images
Η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας έχει αναθέσει διαχειριστή υποθέσεων; Σας βλέπει ένας υπεύθυνος περίπτωσης σε νοσοκομείο ή οικιακή εταιρεία υγείας; Είστε νοσοκόμα που θέλει να γίνει διαχειριστής υποθέσεων;
Tetra Images / Getty ImagesΕάν δεν είστε σίγουροι τι κάνει ο διαχειριστής υποθέσεων, γιατί το χρειάζεστε ή αν θέλετε να γίνετε ένας, ακολουθούν ορισμένες πληροφορίες που μπορούν να σας βοηθήσουν.
Ευθύνες
Πρώτον, πρέπει να γνωρίζετε ότι αυτό που κάνει ο διαχειριστής υποθέσεων εξαρτάται από τη ρύθμιση στην οποία λειτουργούν. Για παράδειγμα, ένας υπεύθυνος περίπτωσης που εργάζεται για μια εταιρεία οικιακής υγειονομικής περίθαλψης θα παρέχει πολύ διαφορετικές υπηρεσίες από έναν υπεύθυνο περίπτωσης σε μια εταιρεία ασφάλισης υγείας, μια ασφαλιστική εταιρεία αποζημίωσης εργαζομένων ή ένα νοσοκομείο.
Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένα πράγματα συνεπή σε όλους τους ρόλους διαχείρισης υποθέσεων.
Η διαχείριση υποθέσεων περιλαμβάνει την εκτίμηση των αναγκών ενός πελάτη και τη σύνδεση αυτού του πελάτη με τις διαθέσιμες υπηρεσίες και πόρους. Ως τέτοια, ο διαχειριστής υποθέσεων λειτουργεί ως διαμεσολαβητής και όχι ως πάροχος υπηρεσιών πελατών.
Ιδιαίτερα για τις χρόνιες ιατρικές παθήσεις, η διαχείριση των περιπτώσεων μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα καλύτερα αποτελέσματα των ασθενών, καλύτερη συμμόρφωση με τις ιατρικές συμβουλές και καλύτερη αυτοδιαχείριση των ασθενών, αν και υπάρχουν όρια στις επιπτώσεις που μπορεί να έχει η διαχείριση των περιπτώσεων. Ακολουθούν ορισμένα παραδείγματα για το τι κάνει ο διαχειριστής υποθέσεων σε διαφορετικές ρυθμίσεις.
Διευθυντής περίπτωσης νοσοκομείου
Ένας διευθυντής περίπτωσης νοσοκομείου είναι συνήθως νοσοκόμα που κάνει τόσο έλεγχο αξιοποίησης όσο και προγραμματισμό απαλλαγής. Ο έλεγχος αξιοποίησης περιλαμβάνει τη διασφάλιση ότι ένας ασθενής λαμβάνει φροντίδα που είναι ιατρικά απαραίτητη και ότι την παίρνει στο σωστό περιβάλλον.
Ο σχεδιασμός απαλλαγής είναι η διαδικασία πρόβλεψης των συνεχιζόμενων ιατρικών αναγκών του ασθενούς μετά την έξοδο από το νοσοκομείο και την εφαρμογή ενός σχεδίου για την κάλυψη αυτών των αναγκών. Οι διευθυντές περίπτωσης νοσοκομείου είναι πλοίαρχοι στην οργάνωση σύνθετων αναγκών φροντίδας σε όλο το χρόνο και στους παρόχους.
Ένας από τους βασικούς ρόλους ενός διαχειριστή περιπτώσεων νοσοκομείου είναι να αξιολογήσει το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας του ασθενούς και να συνεργαστεί με τον ασφαλιστή και πολλούς παρόχους για να διασφαλίσει ότι η καλύτερη φροντίδα παρέχεται με το λιγότερο οικονομικό βάρος.
Για παράδειγμα, είναι ο διευθυντής περίπτωσης νοσοκομείου που διασφαλίζει ότι η εταιρεία ασφάλισης υγείας ενός ασθενούς κατανοεί τι συμβαίνει κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενούς.
Ο υπεύθυνος της υπόθεσης θα διασφαλίσει επίσης ότι ο ασφαλιστής διαθέτει όλες τις πληροφορίες που χρειάζεται για να εγκρίνει την πληρωμή για νοσηλεία και εργάζεται για να αποτρέψει την άρνηση ασφαλιστικών απαιτήσεων. Ο υπεύθυνος περίπτωσης νοσοκομείου θα επικοινωνεί συνήθως με τον υπεύθυνο της υπόθεσης του ασφαλιστή υγείας κάθε μέρα ή κάθε λίγες μέρες.
Ο διευθυντής περίπτωσης νοσοκομείου είναι επίσης αυτός που φροντίζει για τον ασθενή να πραγματοποιεί επισκέψεις στο σπίτι από μια επισκεπτόμενη νοσοκόμα μετά την έξοδο από το νοσοκομείο ή να λάβει εντατική αποκατάσταση εγκεφαλικού επεισοδίου από μια εγκατάσταση αποκατάστασης νοσοκομείων. Ο υπεύθυνος της υπόθεσης θα βοηθήσει τον ασθενή να επιλέξει μια εταιρεία υγείας στο σπίτι που βρίσκεται στο δίκτυο και θα την αποδεχτεί ως ασθενή.
Επιπλέον, ένας διευθυντής περίπτωσης νοσοκομείου μπορεί να διαπραγματευτεί τα οφέλη κάλυψης μεταξύ ενός ασφαλιστή υγείας, ενός παρόχου και ενός ασθενούς.
Ακολουθεί ένα παράδειγμα: Ας υποθέσουμε ότι ένας ασθενής με χρόνια λοίμωξη των οστών είναι αρκετά υγιής ώστε να πάει στο σπίτι και να λάβει εγχύσεις αντιβιοτικών στο σπίτι για τις επόμενες τρεις εβδομάδες. Ωστόσο, το ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας δεν καλύπτει τα ενδοφλέβια φάρμακα (IV) ή τον εξοπλισμό για κατ 'οίκον φροντίδα.
Ο υπεύθυνος της υπόθεσης μπορεί να καταλήξει να διαπραγματευτεί με το φαρμακείο, την εταιρεία υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι, τον ασφαλιστή υγείας και τον ασθενή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί να πληρώσει κάποια έξοδα εκτός της τσέπης, αλλά θα είναι πολύ μικρότερο από αυτό που θα κόστιζε να παραμείνει στο νοσοκομείο. Με τη διαπραγμάτευση με όλα τα μέρη, ο διαχειριστής υποθέσεων μπορεί να μειώσει το κόστος.
Υπεύθυνος περίπτωσης οικιακής υγείας
Ένας διευθυντής περίπτωσης υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι διαφέρει από τον υπεύθυνο περίπτωσης νοσοκομείου στο ότι ο διευθυντής συχνά παρέχει πρακτική φροντίδα. Επιπλέον, ο υπεύθυνος της υπόθεσης συντονίζει τις υπηρεσίες άλλων μελών της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης και των φροντιστών, επικοινωνεί με την εταιρεία ασφάλισης υγείας, επικοινωνεί με τον ιατρό του ασθενούς και εποπτεύει τους νοσηλευτές που επισκέπτονται και άλλους βοηθούς οικιακής υγείας που παρέχουν υποστήριξη.
Με τη συμβολή του ασθενούς και της οικογένειας, ο υπεύθυνος περίπτωσης της οικιακής υγειονομικής περίθαλψης αναπτύσσει το σχέδιο φροντίδας του ασθενούς και το παρουσιάζει στον γιατρό του για τελική έγκριση. Ο διαχειριστής υποθέσεων θα συντονίσει επίσης την εφαρμογή του προγράμματος με τον πελάτη και τον πάροχο υπηρεσιών και θα κάνει τροποποιήσεις στο σχέδιο όταν χρειαστεί.
Ενώ οι διαχειριστές περίπτωσης υγείας στο σπίτι είναι συχνά νοσηλευτές, πολλοί δεν είναι. Είναι επομένως σημαντικό να εξακριβώσετε εάν η εταιρεία υγείας στο σπίτι που προσλαμβάνετε παρέχει νοσηλευτική περίθαλψη ή βασική οικιακή βοήθεια.
Υπεύθυνος περίπτωσης ασφάλισης υγείας
Ο υπεύθυνος περίπτωσης της εταιρείας ασφάλισης υγείας λαμβάνει πληροφορίες από διαχειριστές περιπτώσεων νοσοκομείου, εταιρείες οικιακής υγειονομικής περίθαλψης, ιατρεία, κοινωνικούς λειτουργούς και άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Ανάλογα με τον ασφαλιστή και την τοποθεσία, ο υπεύθυνος της υπόθεσης μπορεί ακόμη και να επισκεφθεί έναν ασθενή στο νοσοκομείο.
Ο στόχος της διαχείρισης περιπτώσεων ασφάλισης υγείας είναι να διασφαλίσει ότι ο ασθενής λαμβάνει ιατρικά απαραίτητη φροντίδα, ποιοτική φροντίδα και ότι η φροντίδα παρέχεται όσο το δυνατόν πιο αποτελεσματικά και οικονομικά. Ο υπεύθυνος περίπτωσης προβλέπει επίσης τις μελλοντικές ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης του ασθενούς και προσπαθεί να δημιουργήσει μηχανισμούς για την κάλυψη αυτών των αναγκών όσο το δυνατόν αποτελεσματικότερα.
Σε ορισμένες εταιρείες ασφάλισης υγείας, η εργασία μπορεί να επικεντρωθεί σε μια συγκεκριμένη χρόνια ασθένεια. Για παράδειγμα, εάν εργάζεστε με άτομα με HIV, ο υπεύθυνος της περίπτωσης θα εξασφαλίσει ότι τα μηνιαία φάρμακα θα λαμβάνονται σωστά, θα επιτυγχάνεται η βέλτιστη προσκόλληση, ότι έχουν προγραμματιστεί συνήθεις εξετάσεις αίματος και θα παρατηρούνται τυχόν παρενέργειες ή επιπλοκές, ώστε να μπορούν να συντονιστούν οι πάροχοι.
Σε αυτό το πλαίσιο, οποιαδήποτε αδυναμία στη διαχείριση περιπτώσεων μπορεί να έχει άμεσες και δυνητικά τρομερές συνέπειες για τον ασθενή.
Γίνετε υπεύθυνος υπόθεσης
Η διαχείριση των περιπτώσεων γίνεται συχνά από νοσοκόμες, αλλά όχι πάντα. Ανάλογα με τη ρύθμιση, ένας άλλος τύπος επαγγελματία μπορεί να παρέχει υπηρεσίες διαχείρισης υποθέσεων. Για παράδειγμα, το άτομο που παρέχει υπηρεσίες διαχείρισης υποθέσεων σε μια εγκατάσταση αποκατάστασης κατάχρησης ουσιών μπορεί να έχει ένα υπόβαθρο στη συμβουλευτική κατάχρησης ουσιών. Δεν είναι ασυνήθιστο να γίνεται διαχείριση περιπτώσεων από ιατρικούς κοινωνικούς λειτουργούς.
Οι υπεύθυνοι περίπτωσης νοσοκομείου πρέπει να κατέχουν άδεια ή πιστοποιητικό σε θέματα υγείας ή ανθρώπινες υπηρεσίες (όπως νοσηλευτική ή κοινωνική εργασία) και να έχουν πείρα από 12 έως 24 μήνες πριν από την απόκτηση επίσημης πιστοποίησης.
Εάν θέλετε να γίνετε υπεύθυνος περίπτωσης, θα πρέπει να κατανοήσετε τις απαιτήσεις εκπαίδευσης, αδειοδότησης και πιστοποίησης στην πολιτεία σας και για τον συγκεκριμένο οργανισμό στον οποίο ελπίζετε να εργαστείτε (π.χ. ασφαλιστική εταιρεία, νοσοκομείο, οικιακή υγειονομική περίθαλψη) εταιρεία κ.λπ.). Στις περισσότερες περιπτώσεις, θα χρειαστείτε ένα υπόβαθρο σε έναν τομέα όπως η νοσηλευτική ή η κοινωνική εργασία, αλλά οι λεπτομέρειες θα διαφέρουν ανάλογα με την εργασία που αναζητάτε.
Αυτά τα υποκείμενα επαγγέλματα έχουν τις δικές τους απαιτήσεις αδειοδότησης, που εποπτεύονται από κρατικά ιατρικά συμβούλια και ρυθμιστικά τμήματα. Δεδομένου ότι η ιατρική αδειοδότηση γίνεται σε πολιτειακή βάση, αυτό μπορεί να γίνει περίπλοκο εάν ο οργανισμός που απασχολεί τον υπεύθυνο της υπόθεσης έχει πελάτες σε πολλές πολιτείες. Για παράδειγμα, οι υπεύθυνοι περίπτωσης νοσοκόμων πρέπει να διατηρήσουν την άδεια νοσηλευτικής τους σε οποιαδήποτε κατάσταση όπου παρέχουν υπηρεσίες. Ανάλογα με το πεδίο εφαρμογής του οργανισμού που απασχολεί τον υπεύθυνο περίπτωσης νοσοκόμας, αυτό μπορεί να περιλαμβάνει την απόκτηση πολλαπλών αδειών πολιτείας ή τη συμμετοχή σε ένα συμπαγές πολλών κρατών στο οποίο οι πολιτείες αναγνωρίζουν τις άδειες νοσηλευτικής που παρέχονται από άλλα κράτη.
Εκτός από την υποκείμενη εκπαίδευση και την επαγγελματική άδεια, τα περισσότερα κράτη και οι εργοδότες θα απαιτούν πιστοποίηση στη διαχείριση περιπτώσεων. Για παράδειγμα, μπορεί να χρειαστεί να λάβετε πιστοποίηση CCM (Certified Case Manager) από την Επιτροπή Πιστοποίησης Case Manager ή μια πιστοποίηση ACM (Accredited Case Manager) από την American Case Management Association.
Εάν είστε κοινωνικός λειτουργός, η πιστοποίησή σας μπορεί να είναι ως Certified Social Work Case Manager (C-SWCM) ή Certified Advanced Social Work Case Manager (C-ASWCM), το οποίο μπορείτε να λάβετε από την Εθνική Ένωση Κοινωνικών Εργαζομένων. (Σημειώστε ότι η Επιτροπή Πιστοποίησης Διαχειριστή Υποθέσεων και η Εθνική Ένωση Κοινωνικών Εργαζομένων έχουν μια συμφωνία συνεργασίας που επιτρέπει στους κοινωνικούς λειτουργούς να λάβουν μέρος στην εξέταση πιστοποίησης CCMC χωρίς επιπλέον χρέωση).
Θα θελήσετε να κατανοήσετε με σαφήνεια τις απαιτήσεις εκπαίδευσης, εμπειρίας, αδειοδότησης και πιστοποίησης για την εργασία που αναζητάτε, καθώς θα διαφέρουν από τη μια κατάσταση στην άλλη και από τη μια εργασία στην άλλη.
Σύμφωνα με την PayScale, ο μέσος διαχειριστής περιπτώσεων νοσοκόμων στις Ηνωμένες Πολιτείες κερδίζει 72.655 $ / έτος. Αλλά για τους διαχειριστές περιπτώσεων που δεν είναι νοσοκόμες, οι μέσοι μισθοί τείνουν να είναι χαμηλότεροι, με το συνολικό μέσο εισόδημα για έναν υπεύθυνο ιατρικής περίπτωσης, σε περίπου 50.550 $ στα τέλη του 2020.
