Μια επισκόπηση των τυποποιημένων σχεδίων ασφάλισης υγείας

Εάν αγοράζετε τη δική σας ασφάλιση υγείας, μπορεί να έχετε ακούσει τυποποιημένα προγράμματα, ανάλογα με το πού ζείτε. Αρκετά από τα κρατικά χρηματιστήρια ασφάλισης υγείας (αγορές) προσφέρουν σε κάποιο βαθμό τυποποιημένα προγράμματα. Τυποποιημένα σχέδια ήταν επίσης διαθέσιμα μέσω του HealthCare.gov (το χρηματιστήριο που χρησιμοποιείται από την πλειονότητα των πολιτειών) το 2017 και το 2018. Ωστόσο, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση σταμάτησε να δημιουργεί τυποποιημένα σχέδια σχεδίων από το 2019, επιλέγοντας αντ 'αυτού να επιτρέψει στους ασφαλιστές να σχεδιάσουν όλα τους τα δικά σας σχέδια εντός των γενικών παραμέτρων που εφαρμόζουν όλα τα κατάλληλα προγράμματα υγείας.

Πώς λειτουργεί η τυποποίηση;

Η τυποποίηση σχεδίου είναι ακριβώς όπως ακούγεται. Οι κατευθυντήριες γραμμές καθορίζονται σε όρους συγκεκριμένων λεπτομερειών κάλυψης και όλα τα τυποποιημένα σχέδια πρέπει να προσφέρουν την ίδια κάλυψη για αυτές τις πτυχές του προγράμματος.

Το Healthcare.gov παρουσίασε τυποποιημένα προγράμματα (που ονομάζονται προγράμματα Simple Choice) από το 2017. Η συμμετοχή στο πρόγραμμα Simple Choice ήταν προαιρετική για τους ασφαλιστές, παρόλο που ενθαρρύνθηκαν να υποβάλουν τυποποιημένα σχέδια προς πώληση στο χρηματιστήριο. Ωστόσο, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση εξέδωσε μόνο τυποποιημένες παραμέτρους προγράμματος για δύο χρόνια (2017 και 2018) και δεν αναλαμβάνει πλέον ρόλο στη δημιουργία τυποποιημένων σχεδίων. Ωστόσο, πολλές κρατικές ανταλλαγές, που συζητούνται παρακάτω, εξακολουθούν να έχουν τα δικά τους τυποποιημένα σχέδια σχεδίων.

Όταν το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών δημοσίευσε τις παραμέτρους παροχών και πληρωμών για το 2017, εξέθεσαν τις λεπτομέρειες για τα έξι τυποποιημένα σχέδια σχεδίων που θα μπορούσαν να προσφέρουν οι εταιρείες κινητής τηλεφωνίας μέσω του HealthCare.gov (οι λεπτομέρειες βρίσκονται στη σελίδα 309 της παροχής και πληρωμής Παράμετροι). Όσο το δυνατόν περισσότερο, η HHS προσπάθησε να διατηρήσει τα τυποποιημένα σχέδια σχεδίων παρόμοια με τα σχέδια που είχαν ήδη προσφερθεί το 2015.

Για τους ασφαλιστές που χρησιμοποίησαν την ομοσπονδιακή διευκόλυνση ανταλλαγής (δηλαδή, Healthcare.gov), υπήρχε ένα τυποποιημένο σχέδιο σχεδίου για καθένα από τα επίπεδα χαλκού, αργύρου και χρυσού μετάλλου, καθώς και τρία επιπλέον τυποποιημένα σχέδια σχεδίων σε επίπεδο ασημιού για άτομα που πληρούν τις προϋποθέσεις για επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους.

Για τα τυποποιημένα προγράμματα Simple Choice, πολλές πτυχές της κάλυψης ήταν οι ίδιες ανεξάρτητα από το ποιος φορέας ασφάλισης υγείας προσέφερε το πρόγραμμα. Για παράδειγμα, όλα τα τυποποιημένα ασημένια πακέτα στην ομοσπονδιακή ανταλλαγή το 2017 είχαν 3.500 $ αφαιρέσεις, 30 $ copays επίσκεψης στο γραφείο πρωτοβάθμιας φροντίδας και $ 15 / $ 50 / $ 100 copays για γενική / προτιμώμενη επωνυμία / μη προτιμώμενα εμπορικά σήματα (νομίσματα για ειδικότητα τα ναρκωτικά ορίστηκαν στο 40% για τυποποιημένα σχέδια αργύρου).

Όταν οι καταναλωτές συνδέθηκαν στο Healthcare.gov για αγορές για τα σχέδια 2017 και 2018, είδαν τα σχέδια Simple Choice να εμφανίζονται εμφανώς μεταξύ των διαθέσιμων επιλογών. η ομοσπονδιακή ανταλλαγή είχε δεσμευτεί να διευκολύνει τους ανθρώπους να καθορίσουν ποια σχέδια τυποποιήθηκαν και ποια όχι.

Όμως, στις παραμέτρους παροχών και πληρωμών για το 2019, η HHS σημείωσε ότι σε μια προσπάθεια να"μεγιστοποιήστε την καινοτομία από τους εκδότες στο σχεδιασμό και την προσφορά ενός ευρέος φάσματος σχεδίων στους καταναλωτές,"η ομοσπονδιακή κυβέρνηση δεν θα καθορίζει πλέον συγκεκριμένες παραμέτρους για τυποποιημένα σχέδια (με άλλα λόγια, δεν θα υπάρχει πλέον τυποποιημένο σχέδιο σχεδίου σε ομοσπονδιακό επίπεδο) και δεν θα εμφανίζει πλέον διαφορετικά τυποποιημένα σχέδια όταν οι καταναλωτές αγόραζαν σχέδια για το HealthCare.gov .

Δεν έχουν ήδη τυποποιηθεί τα σχέδια υγείας;

Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα έφερε ήδη έναν ορισμένο βαθμό τυποποίησης στην ατομική αγορά ασφάλισης υγείας, με την εισαγωγή ταξινομήσεων μεταλλικού επιπέδου για προγράμματα υγείας. Όλα τα μεμονωμένα προγράμματα ασφάλισης υγείας με ισχύ από τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα - συμπεριλαμβανομένων των προγραμμάτων που πωλούνται εκτός των χρηματιστηρίων - πρέπει να ταιριάζουν είτε σε μια ταξινόμηση σε επίπεδο μετάλλου είτε σε καταστροφικό σχέδιο (τα μικρά σχέδια ομίλου πρέπει επίσης να εντάσσονται σε μία από τις ταξινομήσεις μεταλλικού επιπέδου ).

Επειδή όλα τα νέα σχέδια ατομικής / οικογενειακής υγείας είναι είτε χαλκός, ασήμι, χρυσός, πλατίνα είτε καταστροφικά, είναι ευκολότερο για τους καταναλωτές να συγκρίνουν τα μήλα με τα μήλα από ό, τι ήταν πριν από το 2014. Αλλά οι ταξινομήσεις σε επίπεδο μετάλλου καθορίζονται με βάση την αναλογιστική αξία (AV) του προγράμματος. Και αυτό δεν είναι ένα μέτρο που τείνει να σημαίνει πολύ για τους μεμονωμένους καταναλωτές. Τα σχέδια μπρονζέ έχουν AV 60% (στην πραγματικότητα κυμαίνονται, από 56% έως 65%. Υπάρχει ένα εύρος -4 / + 5 de minimus που ισχύει για σχέδια μπρούντζου. Όλα τα άλλα επίπεδα μετάλλων έχουν εύρος ελάχιστων -4 / + 2 ), τα σχέδια αργύρου έχουν AV περίπου 70%, τα σχέδια χρυσού έχουν AV περίπου 80%, και τα σχέδια πλατίνας έχουν AV περίπου 90%.

Έτσι, ένα σχέδιο ασημιού αναμένεται να πληρώσει περίπου το 70% του συνολικού κόστους της υγειονομικής περίθαλψης για έναν ολόκληρο τυπικό πληθυσμό. Αλλά αυτό περιλαμβάνει άτομα που έχουν πολύ λίγη δαπάνη για την υγειονομική περίθαλψη, καθώς και άτομα που μπορεί να χρειάζονται περίθαλψη αξίας εκατομμυρίων δολαρίων κατά τη διάρκεια του έτους.

Το άτομο με πολύ λίγη δαπάνη για υγειονομική περίθαλψη μπορεί να πληρώσει για το μεγαλύτερο μέρος ή για όλη τη φροντίδα της κατά τη διάρκεια του έτους, ανάλογα με τη δομή του σχεδίου της (δηλαδή, εάν έχει έκπτωση 3.000 $ και χρησιμοποιεί μόνο 1.000 $ υγειονομική περίθαλψη στην οποία ισχύει η έκπτωση, αυτή » δ πληρώστε ολόκληρο το κόστος). Από την άλλη πλευρά, ένα άτομο του οποίου το κόστος υγειονομικής περίθαλψης φτάνει ένα εκατομμύριο δολάρια κατά τη διάρκεια του έτους θα πληρώσει μόνο ένα μικρό μέρος των δικών του δαπανών, δεδομένου ότι το σχέδιο υγείας της θα πληρώσει το 100% των δαπανών της αφού χτυπήσει το μέγιστο ποσό εκτός τσέπης για το σχέδιό της.

Αν και τα σχέδια εντός του ίδιου μεταλλικού επιπέδου έχουν περίπου το ίδιο AV, οι λεπτομέρειες κάλυψης μπορεί να διαφέρουν σημαντικά από το ένα σχέδιο στο άλλο. Για παράδειγμα, είναι σύνηθες να βλέπετε ασημένια σχέδια με εκπτώσεις που κυμαίνονται από 2.000 έως 7.000 $. Ορισμένα έχουν copays για επισκέψεις στο γραφείο, ενώ άλλα όχι. Μερικά έχουν την υψηλότερη επιτρεπόμενη έκθεση εκτός τσέπης, ενώ άλλα έχουν χαμηλότερα καπάκια εκτός τσέπης. Εν ολίγοις, υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τρόποι με τους οποίους ένα σχέδιο μπορεί να επιτύχει ένα AV εντός ενός από τα εύρη που έχουν καθοριστεί για σχέδια σε επίπεδο μετάλλου.

Έτσι, παρόλο που οι καταναλωτές που περιορίζουν την αναζήτησή τους σε ένα ενιαίο επίπεδο μετάλλου θα συγκρίνουν σχέδια που όλα προσφέρουν παρόμοια συνολική αξία, μπορεί ακόμα να διαπιστώσουν ότι η διαδικασία σύγκρισης σχεδίων μπορεί να είναι συντριπτική, ιδίως σε κράτη που έχουν πολλούς φορείς ασφάλισης υγείας που συμμετέχουν στην ανταλλαγή.

Σε πολιτείες που τα χρησιμοποιούν, τα τυποποιημένα σχέδια σχεδίων είναι μια προσπάθεια να γίνει η διαδικασία σύγκρισης σχεδίων πιο διαισθητική και να μειωθεί ο επιπολασμός των σχεδίων σχεδίων που εισάγουν διακρίσεις.

Κράτη που έχουν τυποποιημένα σχέδια

Πολλά κράτη απαιτούν ή ενθαρρύνουν τους ασφαλιστές να προσφέρουν τυποποιημένα προγράμματα στις ανταλλαγές τους. Το HealthCare.gov δεν προσφέρει πλέον μια επιλογή για διαφορετική εμφάνιση οποιουδήποτε είδους τυποποιημένου σχεδίου, αλλά εάν ένα κράτος εκτελεί τη δική του ανταλλαγή (δηλαδή, δεν χρησιμοποιεί το HealthCare.gov), η ανταλλαγή μπορεί να επισημάνει τυποποιημένα σχέδια όταν οι καταναλωτές ψωνίζουν για κάλυψη .

Τα σχέδια των σχεδίων ποικίλλουν από πολιτεία σε πολιτεία, αλλά η συνολική εστίαση είναι η διατήρηση εκπτώσεων, copays, courance και συνολικού κόστους εκτός τσέπης πανομοιότυπων σε όλα τα τυποποιημένα σχέδια σε ένα δεδομένο επίπεδο κάλυψης. Έτσι, για παράδειγμα, όλα τα τυποποιημένα ασημένια σχέδια στο χρηματιστήριο του Όρεγκον έχουν 3.650 $ ατομικές εκπτώσεις το 2021 και 40 $ επίσκεψη στο γραφείο πρωτοβάθμιας φροντίδας. (Το Όρεγκον χρησιμοποιεί αυτήν τη στιγμή το HealthCare.gov, αν και το κράτος εξετάζει μια πιθανή μετάβαση στη δική του πλατφόρμα ανταλλαγής στο το μέλλον. Εάν και όταν συμβεί αυτό, η ανταλλαγή του Όρεγκον θα μπορούσε να επισημάνει τα τυποποιημένα σχέδια όσον αφορά τον τρόπο με τον οποίο παρουσιάζονται στους καταναλωτές.)

Πολλά από τα τυποποιημένα σχέδια σχεδίων καλύπτουν τη φροντίδα εξωτερικών ασθενών με copays, αντί να το εφαρμόζουν προς την έκπτωση. Τα περισσότερα κράτη με τυποποιημένα σχέδια σχεδίων επιτρέπουν επίσης στους αερομεταφορείς να προσφέρουν μη τυποποιημένα σχέδια:

• Στην Καλιφόρνια, η ανταλλαγήμόνο επιτρέπει στους αερομεταφορείς να προσφέρουν τυποποιημένα σχέδια. Η καλυμμένη Καλιφόρνια - η κρατική ανταλλαγή - δεν επιτρέπει την πώληση μη τυποποιημένων σχεδίων και υποστήριζε πάρα πολύ την εισαγωγή τυποποιημένων σχεδίων σε πολιτείες που χρησιμοποιούν το Healthcare.gov αντί να εκτελούν τις δικές τους ανταλλαγές.
• Η Νέα Υόρκη απαιτεί από τους ασφαλιστές υγείας να προσφέρουν τουλάχιστον ένα τυποποιημένο πρόγραμμα σε κάθε μεταλλικό επίπεδο, αν και επιτρέπεται επίσης στους ασφαλιστές να προσφέρουν έως και τρία μη τυποποιημένα προγράμματα. Πάνω από τα δύο τρίτα των ατόμων που εγγράφηκαν στο New York State of Health το 2019 επέλεξαν τυποποιημένα σχέδια.
• Η Μασαχουσέτη εισήγαγε τυποποιημένα μεμονωμένα προγράμματα ασφάλισης υγείας το 2010 και συνεχίζουν να είναι διαθέσιμα μέσω του κρατικού χρηματιστηρίου, Massachusetts Health Connector. Αλλά οι μεταφορείς που πωλούν σχέδια στο χρηματιστήριο της Μασαχουσέτης έχουν επίσης την επιλογή να προσφέρουν μη τυποποιημένα προγράμματα.
• Στην Περιφέρεια της Κολούμπια, η ανταλλαγή - DC Health Link - εισήγαγε τυποποιημένα σχέδια το 2016, αλλά οι αερομεταφορείς έχουν αρκετή ευελιξία για να προσφέρουν μη τυποποιημένα σχέδια. Η ανταλλαγή απαιτεί μόνο από έναν μεταφορέα να προσφέρει ένα τυποποιημένο σχέδιο σε οποιοδήποτε μεταλλικό επίπεδο για το οποίο ο μεταφορέας προσφέρει σχέδια, αν και δύο τυποποιημένα σχέδια πρέπει να προσφέρονται σε επίπεδο χαλκού - ένα που είναι κατάλληλο για HSA και ένα που δεν είναι.
• Η ανταλλαγή του Κοννέκτικατ - Access Health CT - απαιτεί από τους μεταφορείς να προσφέρουν τουλάχιστον ένα τυποποιημένο σχέδιο χρυσού, τουλάχιστον ένα τυποποιημένο σχέδιο αργύρου (το οποίο πρέπει να είναι το σχέδιο αργύρου χαμηλότερου κόστους που προσφέρει ο μεταφορέας), και τουλάχιστον δύο τυποποιημένα σχέδια χαλκού, ένα από τα οποία πρέπει να είναι συμβατό με HSA. Οι αερομεταφορείς δεν επιτρέπεται να εφαρμόζουν απαιτήσεις φύλαξης πυλών για τα τυποποιημένα σχέδιά τους. Οι εγγραφείς πρέπει να επιτρέπεται να επισκέπτονται ειδικούς χωρίς παραπομπή από ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Τα τυποποιημένα σχέδια πρέπει να περιλαμβάνουν ενσωματωμένη παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη. Εφόσον οι αερομεταφορείς πληρούν τις τυποποιημένες απαιτήσεις προγράμματος, μπορούν επίσης να προσφέρουν έως και δύο μη τυποποιημένα σχέδια πλατίνας και έως και τρία μη τυποποιημένα σχέδια σε κάθε μία από τις κατηγορίες χαλκού και χρυσού.
• Το Όρεγκον είχε αρχικά μια πλήρως κρατική ανταλλαγή, αλλά τώρα χρησιμοποιεί το Healthcare.gov ως πλατφόρμα εγγραφής - αν και σκέφτονται να επιστρέψουν στη δική τους πλατφόρμα εγγραφής. Το κράτος δημιούργησε τυποποιημένα σχέδια στις κατηγορίες χαλκού, αργύρου και χρυσού, αλλά οι ασφαλιστές που προσφέρουν κάλυψη στο χρηματιστήριο μπορούν επίσης να προσφέρουν έως και δύο μη τυποποιημένα σχέδια και δύο «καινοτόμα» προγράμματα σε κάθε επίπεδο κάλυψης.
• Η κρατική ανταλλαγή του Vermont, η Vermont Health Connect, έχει τυποποιήσει σχέδια χαλκού, αργύρου, χρυσού και πλατίνας, καθώς και πρόσθετα τυποποιημένα σχέδια σε επίπεδο χαλκού και αργύρου που είναι συμβατά με την HSA. Οι δύο αερομεταφορείς στο χρηματιστήριο προσφέρουν επίσης μη - τυποποιημένες επιλογές προγράμματος.
• Το κρατικό χρηματιστήριο της Ουάσιγκτον, Washington HealthPlanFinder, έκανε το ντεμπούτο του σε τυποποιημένα σχέδια το 2021. Οι ασφαλιστές υποχρεούνται να προσφέρουν τουλάχιστον ένα ασήμι τυποποιημένο σχέδιο και τουλάχιστον ένα χρυσό τυποποιημένο σχέδιο (και ένα χάλκινο τυποποιημένο σχέδιο εάν προσφέρουν οποιαδήποτε σχέδια σε επίπεδο χαλκού). Αλλά οι αερομεταφορείς μπορούν επίσης να προσφέρουν άλλα σχέδια σχεδίων.

Αν και ορισμένοι επικριτές υποστηρίζουν ότι τα τυποποιημένα προγράμματα καταπνίγουν την καινοτομία στην αγορά ασφάλισης υγείας, αξίζει να σημειωθεί ότι σχεδόν όλες οι κρατικές ανταλλαγές που έχουν ήδη υποχρεωτικά τυποποιημένα προγράμματα επιτρέπουν επίσης στους μεταφορείς να πωλούν μη τυποποιημένα προγράμματα.

Πώς διαφέρουν τα τυποποιημένα σχέδια το ένα από το άλλο;

Αν και τα τυποποιημένα σχέδια διευκολύνουν τις συγκρίσεις μήλων-μήλων, πρέπει να προσέξετε τις λεπτομέρειες του σχεδίου. Τα σχέδια μπορεί να διαφέρουν το ένα από το άλλο σε τομείς που δεν αντιμετωπίζονται συγκεκριμένα από τις οδηγίες τυποποίησης σχεδίων. Τα δίκτυα και οι τυποποιημένοι πάροχοι (καλυπτόμενοι κατάλογοι φαρμάκων) θα διαφέρουν επίσης σημαντικά από το ένα πρόγραμμα στο άλλο.

Έτσι, για παράδειγμα, εάν βρίσκεστε σε κατάσταση με τυποποιημένα σχέδια και συγκρίνετε τρία τυποποιημένα σχέδια ασημιού που όλα έχουν το ίδιο εξωφρενικό κόστος για συνταγογραφούμενα φάρμακα, θα πρέπει να δείτε τις συνταγές για κάθε εταιρεία για να προσδιορίσετε εάν καλύπτουν ένα συγκεκριμένο φάρμακο που χρειάζεστε και εάν ναι, ποιο επίπεδο συνταγογράφησης ισχύει.