Τι είναι η τυπική τιμολόγηση και η βαθμίδα των ναρκωτικών του ασφαλιστή υγείας;

Η συνταγογράφηση φαρμάκων είναι μια λίστα συνταγογραφούμενων φαρμάκων που προτιμάται από το πρόγραμμα υγείας σας. Εάν έχετε ιδιωτική ασφάλιση ή κρατική κάλυψη για τις συνταγές σας, εξοικειωθείτε με τη φαρμακευτική αγωγή του πληρωτή σας μπορεί να σας εξοικονομήσει χρόνο και χρήματα. Ένα τυποποιημένο φάρμακο αποτελείται από συνταγογραφούμενα φάρμακα και συνήθως περιλαμβάνει επίσης γενόσημα και εμπορικά σήματα.

Είτε ο πληρωτής σας είναι ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία, Medicare, Tricare, Medicaid ή άλλο πρόγραμμα, διατηρεί μια λίστα με φάρμακα για τα οποία θα πληρώσει και τα κατατάσσει στη συντακτική τους βάση με βάση την οποία προτιμούν να χρησιμοποιείτε.

Τυπικές βαθμίδες

Ένας τυποποιημένος κατάλογος απαριθμεί πολλά φάρμακα και τα κατατάσσει σε ομάδες που περιγράφονται ως βαθμίδες. Τα φάρμακα της κατηγορίας 1 γενικά δεν απαιτούν προέγκριση και συχνά θα σας κοστίσουν λίγο, εάν υπάρχει, συν-πληρωμή. Οι υψηλότερες βαθμίδες ενδέχεται να απαιτούν έγκριση από την ασφάλειά σας και μπορεί να σας κοστίσουν μια υψηλή συν-αμοιβή.

• Επίπεδο 1 ή Επίπεδο Ι: Τα φάρμακα της Βαθμίδας 1 περιορίζονται συνήθως στα γενόσημα φάρμακα, τα οποία είναι τα φάρμακα χαμηλότερου κόστους. Μερικές φορές χαμηλότερης τιμής φάρμακα επώνυμα θα εμπίπτουν επίσης σε αυτό το επίπεδο. Τα φάρμακα βαθμίδας I εγκρίνονται γενικά αυτόματα από την ασφάλειά σας και σας κοστίζουν τις χαμηλότερες συνπλήξεις που προσφέρει το πρόγραμμά σας.
• Tier 2 ή Tier II: Το Tier II αποτελείται συνήθως από επώνυμα φάρμακα ή πιο ακριβά φάρμακα. Ο πληρωτής σας θα έχει μια λίστα με επώνυμα φάρμακα που προτιμά, τα οποία συνήθως είναι χαμηλότερα. Τα φάρμακα Tier II ενδέχεται να απαιτούν προέγκριση από την ασφαλιστική σας εταιρεία.
• Επίπεδο 3: ή Επίπεδο III: Τα πιο ακριβά φάρμακα με εμπορικό σήμα κοστίζουν περισσότερο και θεωρούνται μη προτιμώμενα. Τα φάρμακα της κατηγορίας III συνήθως απαιτούν προέγκριση, ενώ ο γιατρός σας εξηγεί στον ασφαλιστή σας γιατί πρέπει να πάρετε αυτό το συγκεκριμένο φάρμακο αντί για φθηνότερη επιλογή. Αυτά τα φάρμακα θα σας κοστίσουν υψηλότερη συν-αμοιβή από τα χαμηλότερα επίπεδα.
• Επίπεδο 4 ή Επίπεδο IV, που ονομάζονται επίσης ειδικά φάρμακα: Αυτά είναι συνήθως πρόσφατα εγκεκριμένα φαρμακευτικά φάρμακα που ο πληρωτής σας θέλει να αποθαρρύνει λόγω των εξόδων τους. Το επίπεδο IV είναι μια νεότερη ονομασία, που χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 2009. Αυτά τα φάρμακα σχεδόν πάντα απαιτούν προέγκριση και αποδείξεις από το γιατρό σας ότι δεν έχετε καμία λιγότερο ακριβή επιλογή. Ο ασφαλιστής σας μπορεί να σας εκχωρήσει μια συγκεκριμένη συν-πληρωμή σε δολάρια ή μπορεί να σας ζητήσει να πληρώσετε ένα ποσοστό του κόστους, που κυμαίνεται από 10 έως 60 τοις εκατό. Για παράδειγμα, ένα πολύ ακριβό χημειοθεραπευτικό φάρμακο, με τιμή 1.400 $ ανά μήνα, μπορεί να σας κοστίσει 600 $ ανά μήνα. Κάθε ασφαλιστής έχει τη δική του πολιτική σχετικά με το ποσοστό σας όταν πρόκειται για το επίπεδο 4.

Γιατί τα ναρκωτικά αναφέρονται σε βαθμίδες

Η λίστα των ναρκωτικών είναι συνάρτηση τριών πραγμάτων: το πραγματικό του κόστος, το κόστος διαπραγμάτευσης του πληρωτή και εάν υπάρχουν φθηνότερες επιλογές. Όσο περισσότερο κοστίζει το φάρμακο στον πληρωτή, τόσο υψηλότερο είναι το επίπεδο, αλλά οι βαθμίδες βασίζονται επίσης στην κατηγορία των ναρκωτικών.

Κατηγορία ναρκωτικών

Μια κατηγορία φαρμάκων περιγράφει μια ομάδα φαρμάκων που αντιμετωπίζουν όλα την ίδια κατάσταση. Διαφορετικά φάρμακα σε κάθε κατηγορία φαρμάκων αναφέρονται σε διαφορετικά επίπεδα με βάση το κόστος. Για παράδειγμα, η κατηγορία φαρμάκων που βοηθούν τα άτομα με GERD (γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση) ονομάζεται αναστολείς αντλίας πρωτονίων ή PPIs. Το λιγότερο ακριβό PPI είναι το γενικό, που ονομάζεται ομεπραζόλη, και συνήθως βρίσκεται στην κατηγορία Ι. Ορισμένα από τα μεσαίας τιμής επώνυμα PPI, όπως το Prevacid, αναφέρονται συνήθως στην κατηγορία II. Τα πιο ακριβά PPI, όπως το Aciphex ή το Nexium, περιλαμβάνονται στο Tier III.

Κόστος διαπραγμάτευσης του πληρωτή σας

Ένας πληρωτής μπορεί να διαπραγματευτεί μια τιμή με τον κατασκευαστή ή τον διανομέα ενός από τα πιο ακριβά φάρμακα, όπως το Aciphex ή το Nexium, σε πολύ χαμηλό σημείο. Εάν το κάνουν με επιτυχία, αυτό το φάρμακο μπορεί να γίνει «προτιμώμενη μάρκα», που συνήθως σημαίνει ότι γίνεται φάρμακο Βαθμίδας II. Εάν δεν μπορούν να το διαπραγματευτούν αρκετά χαμηλά, θα τοποθετηθεί στην Βαθμίδα III και συνήθως θα κοστίσει στους ασθενείς υψηλότερη συν-αμοιβή.

Γενική έναντι επωνυμίας

Οι ερευνητικές μελέτες συχνά συγκρίνουν τα γενόσημα φάρμακα με τα εμπορικά σήματα ως προς το πόσο καλά λειτουργούν και πόσο καλά είναι ανεκτά. Αυτά τα δεδομένα χρησιμοποιούνται συχνά από τους ασφαλιστές για να υποστηρίξουν την τοποθέτηση φαρμάκων υψηλού κόστους σε υψηλό επίπεδο εάν τα γενόσημα λειτουργούν εξίσου καλά. Ομοίως, οι γιατροί το χρησιμοποιούν συχνά ως αποδεικτικά στοιχεία για αιτήματα προέγκρισης όταν ανησυχούν ότι ένα γενικό φάρμακο μπορεί να μην λειτουργεί τόσο καλά όσο ένα εμπορικό σήμα.

Βρίσκοντας τη συνταγογράφηση του ασφαλιστή υγείας σας

Οποιοσδήποτε πληρωτής υγειονομικής περίθαλψης θα θέσει τη διαθεσιμότητα του σε εσάς, επειδή θέλει να το έχετε και να το χρησιμοποιήσετε - το χαμηλό κόστος εκτός τσεπών συνήθως μεταφράζεται σε χαμηλό κόστος για τον πληρωτή σας. Ο πλήρης τύπος είναι συχνά διαθέσιμος στον ιστότοπο των πληρωτών, ή μπορείτε να καλέσετε τον αριθμό εξυπηρέτησης πελατών και να τους ζητήσετε να το στείλουν σε εσάς.

Διάφοροι ασφαλιστές υγείας δεν απαριθμούν τα ίδια φάρμακα στις ίδιες βαθμίδες, επειδή η ανάθεση της βαθμίδας κάθε πληρωτή εξαρτάται από το κόστος διαπραγμάτευσης με τους κατασκευαστές ναρκωτικών. Εάν ο Πληρωτής Α μπορεί να διαπραγματευτεί χαμηλότερη τιμή για ένα συγκεκριμένο φάρμακο με επωνυμία από ό, τι διαπραγματευτεί ο Payer B, τότε ο Πληρωτής Α μπορεί να αναφέρει τη συγκεκριμένη μάρκα στην Κατηγορία II, ενώ ο Πληρωτής Β μπορεί να την αναφέρει στην Κατηγορία III.

Δεν είναι ασυνήθιστο για έναν πληρωτή να κάνει αλλαγές στον τυπικό του ή να μεταφέρει ένα φάρμακο από τη μία βαθμίδα στην άλλη. Εάν παίρνετε ένα φάρμακο σε καθημερινή ή τακτική βάση, ενδέχεται να ειδοποιηθείτε όταν πραγματοποιείται βάρδια. Θα θελήσετε να κάνετε διπλό έλεγχο κάθε χρόνο κατά τη διάρκεια της ανοιχτής εγγραφής, όταν έχετε την ευκαιρία να κάνετε αλλαγές στο πρόγραμμα κάλυψης, για να δείτε αν το φάρμακο σας έχει αλλάξει τη θέση του στη φόρμα του πληρωτή.

Μια λέξη από το Verywell

Εάν έχετε μια βασική κατανόηση των κατηγοριών φαρμάκων και της τιμολογιακής τιμής, μπορείτε να συνεργαστείτε με το γιατρό σας για να επιλέξετε το φάρμακο που θα σας κοστίσει λιγότερο. Ελέγξτε την τάξη συνταγών και βρείτε τη θέση του φαρμάκου σας στη φόρμα του πληρωτή σας για να βεβαιωθείτε ότι παίρνετε το φάρμακο που χρειάζεστε για το μικρότερο ποσό εξαντλητικού κόστους για εσάς.