Σημαντική επισκόπηση ιατρικής ασφάλισης υγείας

Η κύρια ιατρική ασφάλιση υγείας είναι ένας τύπος ασφάλισης υγείας που καλύπτει τα έξοδα που σχετίζονται με σοβαρές ασθένειες ή νοσηλεία.

Η κύρια ιατρική ασφάλιση υγείας είναι η ορολογία που χρησιμοποιήθηκε ιστορικά για να περιγράψει ολοκληρωμένα προγράμματα υγείας που κάλυπταν την πιο απαραίτητη φροντίδα. Από τότε που τέθηκε σε εφαρμογή ο Νόμος Προσιτής Φροντίδας, χρησιμοποιείται συχνά ο όρος «ελάχιστη βασική κάλυψη», αν και δεν είναι εντελώς εναλλάξιμοι.

Η ελάχιστη βασική κάλυψη είναι αυτό που έπρεπε να έχετε μεταξύ 2014 και 2018 για να αποφύγετε την ποινή της ACA για ανασφάλεια. Παρόλο που η ατομική εντολή της ACA εξακολουθεί να υφίσταται, η ομοσπονδιακή ποινή για τη μη ελάχιστη ουσιαστική κάλυψη καταργήθηκε στο τέλος του 2018 (ορισμένα κράτη έχουν τις δικές τους κυρώσεις). Ωστόσο, η έννοια της ελάχιστης βασικής κάλυψης εξακολουθεί να είναι σημαντική, διότι πολλά προκριματικά γεγονότα ζωής ενεργοποιούν μόνο μια ειδική περίοδο εγγραφής, εάν είχατε ήδη την ελάχιστη βασική κάλυψη που ισχύει πριν από το προκριματικό γεγονός.

Με εξαίρεση τη βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας (συζητείται παρακάτω), όλα τα μεγάλα προγράμματα ιατρικής ασφάλισης υγείας υπολογίζονται ως ελάχιστη βασική κάλυψη.

"Πραγματική" Ασφάλιση Υγείας

Σημαντική ιατρική ασφάλιση υγείας από απλούς ανθρώπους είναι αυτό που οι άνθρωποι θεωρούν γενικά «πραγματική» ασφάλιση υγείας. Δεν περιλαμβάνει προγράμματα περιορισμένων παροχών, προγράμματα σταθερής αποζημίωσης, προγράμματα οδοντιατρικής / όρασης, συμπληρώματα ατυχημάτων ή προγράμματα κρίσιμης ασθένειας, κανένα από τα οποία δεν ρυθμίζεται από το νόμο περί προσιτής φροντίδας.

Τα μεγάλα ιατρικά προγράμματα έχουν συνήθως ένα καθορισμένο ποσό, ή αφαιρούμενο, το οποίο ο ασθενής είναι υπεύθυνος για την πληρωμή. Μόλις καταβληθεί αυτό το έκπτωση, το πρόγραμμα καλύπτει συνήθως το μεγαλύτερο μέρος του υπόλοιπου κόστους φροντίδας. Συνήθως υπάρχει ασφάλιση μετά την εκπλήρωση, η οποία περιλαμβάνει τον ασθενή να πληρώσει ένα ποσοστό του λογαριασμού (το 20% είναι ένα κοινό ποσό) και την ασφαλιστική εταιρεία να πληρώνει το υπόλοιπο. Μόλις το συνολικό μερίδιο του ασθενούς στα κόστη εντός του δικτύου (συμπεριλαμβανομένου του εκπεστέου, της συνασφάλισης και τυχόν εφαρμοσμένων copays) φτάσει το ανώτατο όριο εκτός σχεδίου, το πρόγραμμα υγείας πληρώνει το 100% της καλυπτόμενης στο δίκτυο φροντίδας του ασθενούς για τα υπόλοιπα της χρονιάς.

Το 2020, όλα τα σχέδια που συμμορφώνονται με το ACA πρέπει να περιορίσουν το κόστος εκτός δικτύου (για βασικά οφέλη για την υγεία) όχι περισσότερο από 8,150 $ για ένα άτομο και 16,300 $ για μια οικογένεια. Το 2021, αυτό το ανώτατο όριο Το κόστος της τσέπης θα αυξηθεί στα 8.550 $ για ένα άτομο και 17.100 $ για μια οικογένεια.

Μεγάλα ιατρικά σχέδια που είναιδενπλήρως συμβατό με ACA (δηλ. σχέδια γιαγιάδες και παππούδες) μπορεί να έχει υψηλότερα όρια εκτός τσέπης, αλλά θα ήταν εξαιρετικά ασυνήθιστο ακόμη και αυτά τα σχέδια να έχουν απεριόριστο κόστος εκτός τσέπης (σημειώστε ότι το παραδοσιακό Medicare, χωρίς Medigap συμπλήρωμα, δεν έχει ανώτατο όριο στο κόστος εκτός τσέπης, αλλά αυτό δεν είναι το μοντέλο που ακολουθεί συνήθως η ιδιωτική ασφάλιση).

Τα μεγάλα ιατρικά σχέδια μπορεί να είναι πολύ ισχυρά, με χαμηλό κόστος εκτός τσέπης, αλλά περιλαμβάνουν επίσης υψηλά εκπεστέα προγράμματα υγείας που συμμορφώνονται με την HSA και καταστροφικά σχέδια όπως ορίζονται από το ACA.

Το Major Medical Versus το σχεδιάζει αυτόΔεν είναιΜεγάλη ιατρική κάλυψη

Δεν υπάρχει επίσημος ορισμός για σημαντική ιατρική κάλυψη. Ωστόσο, είναι γενικά αποδεκτό ότι τα σχέδια που είναι ελάχιστης βασικής κάλυψης (που ορίζονται) παρέχουν σημαντική ιατρική κάλυψη.

Ωστόσο, δεν υπάρχουν σκληροί και γρήγοροι κανόνες που να ισχύουν για την ελάχιστη απαραίτητη κάλυψη, όσον αφορά το τι πρέπει να καλυφθεί από το σχέδιο. Τα προγράμματα που συμμορφώνονται με το ACA είναι πολύ πιο σαφώς καθορισμένα, αλλά τα προγράμματα που συμμορφώνονται με το ACA είναι μόνο ένα υποσύνολο ελάχιστης βασικής κάλυψης (και μείζονος ιατρικής κάλυψης).

Συγκεκριμένα, τα προγράμματα υγείας για παππούδες και γιαγιάδες αποτελούν μείζονα ιατρική κάλυψη και είναι ελάχιστη απαραίτητη κάλυψη, αλλά δεν απαιτείται να καλύπτουν όλα τα πράγματα που απαιτείται να καλύπτουν τα προγράμματα που συμμορφώνονται με το ACA.

Ακόμα και για τα προγράμματα που συμμορφώνονται με το ACA, οι κανόνες είναι διαφορετικοί για τα μεγάλα ομαδικά προγράμματα σε σχέση με τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα. Τα μεγάλα ομαδικά προγράμματα, για παράδειγμα, δεν απαιτούνται για να καλύψουν τα βασικά οφέλη για την υγεία της ACA, ενώ τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα είναι. Όλοι όμως υπολογίζονται ως ελάχιστη βασική κάλυψη. Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, θα θεωρούνταν επίσης σημαντική ιατρική κάλυψη, αν και ορισμένοι μεγάλοι εργοδότες προσφέρουν «κοκαλιάρικα» σχέδια υγείας σε μια προσπάθεια να παρακάμψουν τις πιο σημαντικές κυρώσεις από τον εργοδότη. Αυτές οι «κοκαλιάρικες» πολιτικές δεν παρέχουν ολοκληρωμένη κάλυψη και δεν μπορούν να θεωρηθούν σημαντική ιατρική κάλυψη. Οι εργοδότες εξακολουθούν να υπόκεινται σε ποινή σύμφωνα με την εντολή του εργοδότη εάν προσφέρουν αυτά τα σχέδια, αλλά μπορεί να είναι μικρότερη ποινή από αυτήν που θα αντιμετώπιζαν εάν δεν προσφέρουν καθόλου κάλυψη.

Τα πράγματα όπως τα προγράμματα περιορισμένων παροχών, τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης, τα συμπληρώματα ατυχημάτων, τα προγράμματα οδοντιατρικής / όρασης και τα προγράμματα κρίσιμης ασθένειας, από την άλλη πλευρά, είναι πολύ διαφορετικά. Γενικά έχουν σχεδιαστεί για να συμπληρώνουν ένα μεγάλο ιατρικό σχέδιο, αντί να χρησιμεύουν ως πρωταρχική κάλυψη ενός ατόμου. Επομένως, θα βοηθήσουν στην κάλυψη κάποιου από τα έξοδα εκτός τσέπης που μπορεί να έχει ένα άτομο με ένα μεγάλο ιατρικό πρόγραμμα ή να παρέχουν κάποια κάλυψη για πράγματα που δεν καλύπτονται από μεγάλα ιατρικά σχέδια, όπως οδοντιατρική και οπτική φροντίδα ή μέρος των δαπανών που συνδέονται με την ανάγκη ταξιδιού σε απομακρυσμένη τοποθεσία για ιατρική περίθαλψη. Αλλά ένα άτομο που βασίζεται εξ ολοκλήρου σε ένα από αυτά τα σχέδια - χωρίς ένα μεγάλο ιατρικό σχέδιο στη θέση του - θα υποτιμούσε δυστυχώς σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας τραυματισμού.

Τα ασφάλιστρα για προγράμματα εξαιρούμενων παροχών τείνουν να είναι πολύ χαμηλότερα από τα μεγάλα ασφάλιστρα ιατρικής, αλλά αυτό συμβαίνει επειδή καλύπτουν πολύ λιγότερο. (Λάβετε υπόψη ότι οι επιδοτήσεις ασφαλίστρου της ACA καθιστούν τη μεγάλη ιατρική κάλυψη πολύ πιο προσιτή, για εκατομμύρια ανθρώπους, από ό, τι εάν έπρεπε να πληρώσουν πλήρη τιμή. Και οι εργοδότες καλύπτουν το μεγαλύτερο μέρος του κόστους της ασφάλισης υγείας που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη.)

Ορισμένα κράτη θεωρούν τα βραχυπρόθεσμα ιατρικά προγράμματα μείζονος ιατρικής κάλυψης

Η βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας δεν ρυθμίζεται επίσης από την ACA, αλλά δεν θεωρείται εξαιρετικό όφελος. Διαφέρει από τα εξαιρούμενα οφέλη στο ότι ορισμένες πολιτείες εφαρμόζουν τους ατομικούς τους νόμους μείζονος ιατρικής ασφάλισης σε βραχυπρόθεσμα προγράμματα (μερικά, ωστόσο, διαφοροποιούν ρητά μεταξύ μείζονος ιατρικής κάλυψης και βραχυπρόθεσμης κάλυψης). Ενώ η βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας θεωρείται σημαντική ιατρική κάλυψη από ορισμένους κρατικούς ρυθμιστές και μερικές φορές αναφέρεται ως «βραχυπρόθεσμη μεγάλη ιατρική», δεν θεωρείται ποτέ ελάχιστη βασική κάλυψη.

Τα βραχυπρόθεσμα προγράμματα ασφάλισης υγείας είναι πιο κοντά στην «πραγματική» ασφάλιση υγείας από τις εξαιρούμενες παροχές. Είναι παρόμοια με πολλούς τρόπους με τα παππού και γιαγιά μεγάλα ιατρικά σχέδια που πουλήθηκαν πριν από τη θέσπιση και εφαρμογή του ACA και είναι ακόμα διαθέσιμα προς πώληση σήμερα (σε αντίθεση με τα παππού και τα γιαγιά, τα οποία δεν έχουν πουληθεί από το 2010 και 2013, αντίστοιχα). Το 2018, η κυβέρνηση Τραμπ χαλάρωσε τους κανόνες για βραχυπρόθεσμα σχέδια, επιτρέποντάς τους να έχουν αρχικούς όρους έως και 364 ημέρες και συνολική διάρκεια, συμπεριλαμβανομένων των ανανεώσεων, έως 36 μήνες. Τα κράτη μπορούν να επιβάλουν αυστηρότερους κανόνες, ωστόσο, και πολλοί το έχουν πράξει, πράγμα που σημαίνει ότι υπάρχουν πολλές πολιτείες όπου τα βραχυπρόθεσμα σχέδια περιορίζονται σε πολύ μικρότερες χρονικές περιόδους.

Όταν ένα βραχυπρόθεσμο πρόγραμμα μπορεί δυνητικά να διαρκέσει έως και 36 μήνες και είναι συγκρίσιμο με μερικά από τα προγράμματα υγείας γιαγιάδες και γιαγιάδες που εξακολουθούν να ισχύουν, είναι εύκολο να δούμε πώς μπορεί να θεωρηθεί σημαντική ιατρική κάλυψη. Αντίθετα, τα εξαιρούμενα οφέλη δεν θεωρούνται ποτέ σημαντική ιατρική κάλυψη.

Πού μπορείτε να λάβετε σημαντική ιατρική κάλυψη;

Η κάλυψη που λαμβάνετε από τον εργοδότη σας είναι πιθανώς σημαντική ιατρική ασφάλιση υγείας. Εάν εργάζεστε για έναν μεγάλο εργοδότη, πρέπει να προσφέρουν κάλυψη που παρέχει ελάχιστη αξία για να συμμορφωθεί με την εντολή του εργοδότη της ACA. Ένα σχέδιο που παρέχει ελάχιστη αξία γενικά θα θεωρείται επίσης σημαντική ιατρική κάλυψη, καθώς θα είναι αρκετά περιεκτικό. Όπως προαναφέρθηκε, μια μικρή μειονότητα μεγάλων εργοδοτών - ιδιαίτερα εκείνων με εργατικό δυναμικό χαμηλού μισθού, με υψηλό κύκλο εργασιών - επιλέγουν να προσφέρουν σχέδια που δεν παρέχουν ελάχιστη αξία και τα οποία δεν μπορούν να θεωρηθούν σημαντική ιατρική κάλυψη.Αυτοί οι εργοδότες αντιμετωπίζουν ποινή (αν και είναι πιθανώς μικρότερο από αυτό που θα αντιμετώπιζαν εάν δεν προσφέρουν καθόλου κάλυψη), αλλά οι εργαζόμενοί τους έχουν την εναλλακτική λύση να λάβουν σημαντική ιατρική κάλυψη στο χρηματιστήριο και μπορούν να λάβουν επιδοτήσεις premium εάν το εισόδημά τους τα καθιστά επιλέξιμα.

Κάθε σχέδιο που αγοράζετε στο χρηματιστήριο στην πολιτεία σας θα θεωρείται σημαντική ιατρική κάλυψη. Τα προγράμματα ανταλλαγής (που αγοράζονται απευθείας από έναν ασφαλιστή, αντί από το χρηματιστήριο ασφάλισης υγείας στην πολιτεία σας) είναι επίσης μεγάλα ιατρικά προγράμματα, αρκεί να συμμορφώνονται πλήρως με το ACA. Όλα τα νέα μεγάλα ιατρικά σχέδια πρέπει να συμμορφώνονται με το ACA από το 2014, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που πωλούνται εκτός των ανταλλαγών. Ωστόσο, η συμπληρωματική κάλυψη, τα προγράμματα περιορισμένων παροχών και τα βραχυπρόθεσμα προγράμματα μπορούν ακόμα να πωληθούν εκτός των ανταλλαγών. Αυτά τα σχέδια δεν ρυθμίζονται από το ACA και δεν θεωρούνται μείζονα ιατρική κάλυψη.

Εάν αγοράζετε κάλυψη στο χρηματιστήριο στην πολιτεία σας, ενδέχεται να δικαιούστε επιδοτήσεις premium για να αντισταθμίσετε το κόστος αγοράς μείζονος ιατρικής κάλυψης. Για το 2020, η επιλεξιμότητα επιδότησης για μια τετραμελή οικογένεια επεκτείνεται στα εισοδήματα των νοικοκυριών έως και 103.000 $ (η επιλεξιμότητα περιορίζεται στο 400% του επιπέδου φτώχειας του προηγούμενου έτους. Στο χαμηλό τέλος, οι επιδοτήσεις δεν είναι διαθέσιμες εάν το εισόδημά σας είναι κάτω από τη φτώχεια επίπεδο ή εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις για Medicaid).

Το Medicare και τα περισσότερα προγράμματα Medicaid υπολογίζονται επίσης ως ελάχιστη βασική κάλυψη και, ως εκ τούτου, μπορούν να θεωρηθούν μεγάλα ιατρικά προγράμματα (ορισμένα άτομα πληρούν τις προϋποθέσεις για κάλυψη Medicaid περιορισμένης ωφέλειας - Medicaid που καλύπτει μόνο υπηρεσίες που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη, για παράδειγμα - και αυτό δεν θα θεωρείται ελάχιστο βασική κάλυψη ή σημαντική ιατρική κάλυψη).

Τα προγράμματα υγείας γιαγιάδων και παππούδων θεωρούνται σημαντική ιατρική κάλυψη, αν και δεν μπορούν πλέον να αγοραστούν. Αλλά εάν εξακολουθείτε να έχετε κάλυψη βάσει αυτών των σχεδίων, έχετε ελάχιστη βασική κάλυψη (και μεγάλη ιατρική κάλυψη). Τα παππού σχέδια μπορούν να παραμείνουν σε ισχύ επ 'αόριστον, αρκεί να μην αλλάξουν ουσιαστικά. Τα προγράμματα γιαγιάδες μπορούν επί του παρόντος να παραμείνουν σε ισχύ μέχρι τις 31 Δεκεμβρίου 2021 (προθεσμία που μπορεί να παραταθεί ξανά), κατά την κρίση των κρατών και των ασφαλιστών.