Εάν έχετε ασφάλιση υγείας και χρειάζεστε σημαντική ιατρική περίθαλψη - ή μερικές φορές, ακόμη και μικρή περίθαλψη - έχετε πιθανώς αντιμετωπίσει μια κατάσταση όπου η εταιρεία δεν θα πληρώσει. Μπορούν να αρνηθούν το πλήρες ποσό μιας αξίωσης ή το μεγαλύτερο μέρος της.Πρέπει απλώς να αποδεχτείτε την άρνησή τους να καλύψουν το ιατρικό σας αίτημα; Όχι. Υπάρχουν πραγματικά πράγματα που μπορείτε να κάνετε. Ακολουθούν μερικές συμβουλές για βοήθεια.
Διαβάστε προσεκτικά την πολιτική σας για να προσδιορίσετε εάν η αξίωση απορρίφθηκε νόμιμα
Η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας μπορεί να έχει ερμηνεύσει μια ρήτρα στο συμβόλαιο σας διαφορετικά από τον τρόπο που το καταλαβαίνετε. Σεβαστείτε την αίσθηση της δικαιοσύνης και τι περιμένετε να καλύψει η πολιτική. Εάν η απόφαση δεν ακούγεται δίκαιη, υπάρχει πιθανότητα να μην είναι δίκαιη. Τουλάχιστον, εάν απορριφθεί μια απαίτηση, θα πρέπει να επικοινωνήσετε με την ασφαλιστική εταιρεία για να ζητήσετε διεξοδική εξήγηση της άρνησης.
Ζητήστε βοήθεια από τον ασφαλιστικό σας πράκτορα ή το Τμήμα Ανθρώπινου Δυναμικού
Ο ασφαλιστικός πράκτορας από τον οποίο αγοράσατε την ασφάλειά σας, ή ο διαχειριστής παροχών υγείας στην εργασία σας (στο τμήμα Ανθρώπινου Δυναμικού), έχει καθήκον να διασφαλίσει ότι η κάλυψη προστατεύει τα συμφέροντά σας. Επικοινωνήστε μαζί τους για υποστήριξη στην αμφισβήτηση τυχόν άρνησης αξίωσης υγειονομικής περίθαλψης. Ανάλογα με την κατάσταση, θα μπορούν να σας βοηθήσουν να κατανοήσετε τις αξιώσεις και τη διαδικασία επανεξέτασης, να κατανοήσετε την εξήγηση των παροχών σας και να επικοινωνήσετε με τον ασφαλιστή εκ μέρους σας.
Και αν μπορείτε να ζητήσετε την υποστήριξη του γιατρού σας για την αξίωσή σας, έχετε περισσότερες πιθανότητες να αμφισβητήσετε επιτυχώς μια άρνηση αξίωσης.
Επικοινωνήστε άμεσα με την ασφαλιστική εταιρεία
Εάν ο ασφαλιστικός σας πράκτορας ή το τμήμα Ανθρώπινου Δυναμικού δεν μπορεί να βοηθήσει στην επίλυση του προβλήματός σας εντός 30 ημερών, καλέστε μόνοι σας την ασφαλιστική εταιρεία. Να είστε ευγενικοί αλλά επίμονοι και συνεχίστε να ανεβαίνετε την εταιρική σκάλα. Φροντίστε να πραγματοποιήσετε μια λεπτομερή καταγραφή όλων των τηλεφωνικών κλήσεων, συμπεριλαμβανομένων των ονομάτων και των θέσεων όλων των ατόμων με τους οποίους μιλάτε, καθώς και του αριθμού αναφοράς κλήσης (μερικές φορές ονομάζεται αριθμός εισιτηρίου) που σχετίζεται με την κλήση. Παρακολουθήστε κάθε κλήση με μια σύντομη επιστολή που δηλώνει την κατανόησή σας για τη συνομιλία και ζητήστε γραπτή απάντηση εντός 30 ημερών.
Ξεκινήστε με το άτομο που απέρριψε την αξίωσή σας και έπειτα γράψτε στον επόπτη του ατόμου. Συμπεριλάβετε τον αριθμό πολιτικής σας, αντίγραφα όλων των σχετικών εντύπων, λογαριασμών και δικαιολογητικών και μια σαφή, συνοπτική περιγραφή του προβλήματος. Θα πρέπει να ζητήσετε από τον ασφαλιστή να απαντήσει γραπτώς εντός τριών εβδομάδων. Κρατήστε αντίγραφα όλης της αλληλογραφίας. Φροντίστε να στείλετε επιστολές με συστημένη επιστολή και να διατηρήσετε αντίγραφα των αποδείξεων. Εξηγήστε τι αρνητικές επιπτώσεις έχει η άρνηση της αξίωσής σας. Χρησιμοποιήστε έναν ευγενικό, μη συναισθηματικό τόνο και αποφύγετε τις αγενείς ή κατηγορηματικές δηλώσεις.
Προστατεύεται το δικαίωμά σας να προσφύγετε στην άρνηση αξίωσης
Εφόσον το πρόγραμμα υγείας σας δεν έχει παραβιαστεί, ο Νόμος Προσιτής Φροντίδας (ACA) διασφαλίζει το δικαίωμά σας να ασκήσετε ένσταση για απορρίψεις αξιώσεων. Έχετε το δικαίωμα σε μια εσωτερική ένσταση που διεξάγεται από την ασφαλιστική σας εταιρεία. Ωστόσο, εάν εξακολουθούν να αρνούνται την αξίωσή σας, έχετε επίσης δικαίωμα σε ανεξάρτητη εξωτερική ένσταση. Αυτή η διαδικασία επανεξέτασης ισχύει τόσο για τις απορρίψεις πριν και μετά την υπηρεσία, οπότε εάν προσπαθείτε να λάβετε προέγκριση για φροντίδα που δεν έχετε λάβει ακόμη και ο ασφαλιστής σας απορρίψει το αίτημά σας, προστατεύεται το δικαίωμά σας για ένσταση.
Οι εξωτερικές κριτικές μπορούν να είναι ένα ισχυρό εργαλείο. Για παράδειγμα, το Τμήμα Διαχειριζόμενης Υγείας της Καλιφόρνια, το οποίο πραγματοποιεί ανεξάρτητες εξωτερικές κριτικές, ανέτρεψε μεταξύ 60 και 80% των απορρίψεων αξιώσεων που εξέτασαν το 2016. Δεν υπάρχει βλάβη να ζητήσετε εσωτερική ένσταση και στη συνέχεια να την προωθήσετε σε εξωτερική έκκληση, και θα μπορούσε να καταλήξει υπέρ σας.
Ακόμη και πριν τεθεί σε ισχύ τα διευρυμένα δικαιώματα προσφυγής της ACA, μια μελέτη από την Κυβέρνηση της Υπηρεσίας Ευθύνης διαπίστωσε ότι ένα σημαντικό μέρος των αξιώσεων έφεσης κατέληξαν να αποφασίζονται υπέρ του αντισυμβαλλομένου (η ανάλυση κάλυψε πολλά κράτη και οι προσφυγές οδήγησαν σε αντίστροφη απόφαση των ασφαλιστών στο 39 έως 59% των περιπτώσεων).
Το Υπουργείο Ασφάλισης του Κράτους σας μπορεί να σας βοηθήσει
Κάθε κράτος έχει έναν Επίτροπο Ασφαλίσεων ο οποίος είναι υπεύθυνος για την επίβλεψη ασφαλιστικών προϊόντων εντός του κράτους. Μπορείτε να βρείτε τον Επίτροπο Ασφαλίσεων και το Τμήμα Ασφαλίσεων της πολιτείας σας μεταβαίνοντας στον ιστότοπο της Εθνικής Ένωσης Ασφαλιστικών Επιτρόπων. Η βοήθεια στους καταναλωτές με θέματα ασφάλισης είναι ένα μεγάλο μέρος της δουλειάς του τμήματος ασφάλισης, οπότε μην ντρέπεστε να επικοινωνήσετε για βοήθεια.
Μόλις εξηγήσετε την κατάστασή σας στον εκπρόσωπο βοήθειας για τους καταναλωτές, θα σας ενημερώσουν ποια θα πρέπει να είναι τα επόμενα βήματα. Λάβετε υπόψη, ωστόσο, ότι τα κρατικά ασφαλιστικά τμήματα δεν ρυθμίζουν τα αυτο-ασφαλισμένα ομαδικά ασφαλιστικά προγράμματα και τα αυτο-ασφαλισμένα προγράμματα καλύπτουν τα δύο τρίτα των εργαζομένων με κάλυψη που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη στις ΗΠΑ. ο νόμος περί ασφάλειας εισοδήματος συνταξιοδότησης υπαλλήλων του 1974, ο οποίος είναι ομοσπονδιακός νόμος. Επομένως, εάν έχετε κάλυψη σύμφωνα με ένα αυτο-ασφαλισμένο πρόγραμμα που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη, το τμήμα ασφάλισης στην πολιτεία σας θα μπορεί να σας οδηγήσει στη σωστή κατεύθυνση, αλλά μπορεί να μην μπορείτε να εμπλακείτε άμεσα εκ μέρους σας. Όμως, η πρόβλεψη της ACA για εσωτερικές και εξωτερικές προσφυγές ισχύει για αυτοασφάλιστα προγράμματα, αρκεί να μην είναι παππού.
Βεβαιωθείτε ότι η αξίωση κωδικοποιήθηκε και υποβλήθηκε σωστά
Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασφαλισμένοι δεν υποβάλλουν αξιώσεις στους ασφαλιστές τους. Αντ 'αυτού, οι γιατροί και τα νοσοκομεία υποβάλλουν τις αξιώσεις εκ μέρους των ασθενών τους. Εφόσον παραμένετε εντός του δικτύου παροχέων του ασφαλιστικού σας προγράμματος, η διαδικασία υποβολής της αξίωσης και, σε πολλές περιπτώσεις, η διαδικασία πιστοποίησης, θα γίνεται από τον γιατρό, την κλινική υγείας ή το νοσοκομείο σας.
Αλλά συμβαίνουν μερικές φορές λάθη. Οι κωδικοί χρέωσης ενδέχεται να είναι λανθασμένοι ή ενδέχεται να υπάρχουν ασυνέπειες στην αξίωση. Εάν λάβετε μια εξήγηση των παροχών που υποδεικνύουν ότι απορρίφθηκε η αξίωση και πρέπει να πληρώσετε μόνοι σας τον λογαριασμό, βεβαιωθείτε ότι έχετε κατανοήσει πλήρως γιατί πριν σπάσετε το βιβλίο επιταγών σας. Καλέστε τόσο την ασφαλιστική εταιρεία όσο και το ιατρικό γραφείο - εάν μπορείτε να τα λάβετε σε μια συνδιάσκεψη, αυτό είναι ακόμα καλύτερο. Βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχουν σφάλματα στην αξίωση και ότι ο λόγος για την άρνηση αναφέρεται για εσάς. Σε αυτό το σημείο, η άρνηση της αξίωσης θα μπορούσε ακόμη να είναι εσφαλμένη και εξακολουθείτε να έχετε δικαίωμα προσφυγής. Αλλά τουλάχιστον έχετε διασφαλίσει ότι δεν είναι κάτι τόσο απλό όσο ένας λανθασμένος κωδικός χρέωσης που προκαλεί την άρνηση της αξίωσης.
Εάν δείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου, πιθανότατα θα πρέπει να υποβάλετε την αξίωση μόνοι σας. Ο γιατρός ή το νοσοκομείο μπορεί να σας κάνει να πληρώσετε προκαταβολικά και, στη συνέχεια, να ζητήσετε αποζημίωση από την ασφαλιστική σας εταιρεία. το ποσό που μπορείτε να αναμένετε να λάβετε εξαρτάται από τον τύπο της κάλυψης που έχετε, αν έχετε εκπληρώσει το εκπεστέο εκτός δικτύου σας και τις συγκεκριμένες λεπτομέρειες των παροχών σας (ορισμένα σχέδια δεν καλύπτουν εκτός δικτύου φροντίστε καθόλου, ενώ άλλοι θα πληρώσουν ένα μέρος των χρεώσεων). Βεβαιωθείτε ότι έχετε κατανοήσει τις απαιτήσεις του σχεδίου σας για την υποβολή αξιώσεων εκτός δικτύου, καθώς συνήθως πρέπει να υποβάλλονται εντός καθορισμένου χρονικού πλαισίου (ένα ή δύο χρόνια είναι κοινό). Εάν δεν είστε σίγουροι για το πώς μπορείτε να υποβάλετε την αξίωση, καλέστε τον ασφαλιστή σας και ζητήστε βοήθεια. Και αν καταλήξετε σε άρνηση αξίωσης, καλέστε τους και ζητήστε τους να σας καθοδηγήσουν στον λόγο, καθώς είναι πιθανό ότι θα μπορούσε απλώς να είναι ένα σφάλμα στον τρόπο υποβολής της αξίωσης.
Εάν η θεραπεία σας ήταν εκτός δικτύου, δεν υπάρχει ποσοστό διαπραγμάτευσης μέσω δικτύου που να ισχύει για τις ιατρικές υπηρεσίες που λάβατε. Σε γενικές γραμμές, ακόμη και αν το πρόγραμμα υγείας σας καλύπτει φροντίδα εκτός δικτύου, θα θέλει να πληρώσει πολύ λιγότερα από τα λογαριασμούς του γιατρού και ο γιατρός δεν είναι υποχρεωμένος να δεχτεί το ποσό του ασφαλιστή ως πληρωμή εξ ολοκλήρου (αυτό είναι όπου η χρέωση υπολοίπου μπαίνει στο παιχνίδι). Αλλά αν η ασφαλιστική σας εταιρεία πληρώνει λιγότερο από το αναμενόμενο για την παρεχόμενη φροντίδα, ρίξτε μια ματιά για να δείτε ποια είναι η συνηθισμένη και συνήθης τιμή για αυτήν την υπηρεσία στην περιοχή σας και να γνωρίζετε ότι μπορείτε να προκαλέσετε τον ασφαλιστή σας εάν φαίνεται σαν το συνηθισμένο και συνηθισμένο ποσό που Το allow είναι πολύ χαμηλότερο από το μέσο όρο (και πάλι, αυτό προϋποθέτει ότι το πρόγραμμα υγείας σας περιλαμβάνει κάλυψη για φροντίδα εκτός δικτύου. εάν έχετε EPO ή HMO, πιθανότατα δεν έχετε καθόλου κάλυψη για μη επείγουσα περίθαλψη που λαμβάνεται εκτός του δίκτυο παρόχων του προγράμματος).
Κατανοήστε τις απαιτήσεις σας εκτός τσέπης
Ορισμένες φορές οι άνθρωποι πιστεύουν ότι ο ισχυρισμός τους έχει απορριφθεί όταν στην πραγματικότητα πρέπει απλώς να πληρώσουν τα έξοδα που σχετίζονται με την κάλυψή τους. Είναι σημαντικό να διαβάσετε την εξήγηση των παροχών που σας στέλνει ο ασφαλιστής σας, καθώς θα διευκρινίσει γιατί σας ζητείται να πληρώσετε μέρος ή το σύνολο της αξίωσης.
Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι έχετε ένα σχέδιο με έκπτωση 5.000 $ και δεν έχετε λάβει καμία υγειονομική περίθαλψη ακόμα φέτος. Στη συνέχεια, έχετε μια μαγνητική τομογραφία (απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού), η οποία χρεώνεται στα 2.000 $. Υποθέτοντας ότι το κέντρο απεικόνισης βρίσκεται στο δίκτυο του προγράμματος υγείας σας, ο ασφαλιστής σας πιθανότατα θα έχει έκπτωση με διαπραγμάτευση μέσω δικτύου με το κέντρο απεικόνισης - ας υποθέσουμε ότι είναι 1.300 $. Στη συνέχεια, ο ασφαλιστής θα επικοινωνήσει τόσο σε εσάς όσο και στο κέντρο απεικόνισης ότι δεν πληρώνουν κανένα λογαριασμό, επειδή δεν έχετε εκπληρώσει ακόμη την έκπτωση. Το σύνολο των 1.300 $ θα υπολογίζεται στα $ 5.000 που εκπίπτει και το κέντρο απεικόνισης θα σας στείλει έναν λογαριασμό για 1.300 $.
Αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι απορρίφθηκε η αξίωσή σας. Εξακολουθούσε να «καλύπτεται», αλλά οι καλυμμένες υπηρεσίες υπολογίζονται προς την έκπτωσή σας έως ότου πληρώσετε το πλήρες ποσό της έκπτωσής σας. Μόνο αφού έχετε εκπληρώσει το ποσό της έκπτωσής σας, είτε εξ ολοκλήρου είτε εν μέρει, από την ασφάλειά σας (σημειώστε ότι οι αξιώσεις για ορισμένες υπηρεσίες, όπως επισκέψεις γραφείου ή συνταγές, ενδέχεται να πληρωθούν από το ασφαλιστικό σας πρόγραμμα - είτε εξ ολοκλήρου ή με εσάς που είστε υπεύθυνοι για ένα μόνο copay - ακόμη και πριν να εκπληρώσετε το εκπεστέο σας · το σενάριο που περιγράφουμε εδώ με τη μαγνητική τομογραφία ισχύει για υπηρεσίες για τις οποίες ισχύει το εκπεστέο). Ας πούμε λοιπόν ότι η μαγνητική τομογραφία έδειξε βλάβη στο γόνατό σας που απαιτεί χειρουργική επέμβαση και ο ασφαλιστής σας συμφωνεί ότι είναι ιατρικά απαραίτητο. Εάν η χειρουργική επέμβαση καταλήξει να κοστίζει 30.000 $, η ασφάλειά σας θα πληρώσει σχεδόν όλο το λογαριασμό, καθώς θα χρειαστεί να πληρώσετε άλλα 3.700 $ προτού εκπληρωθεί το ποσό της έκπτωσής σας. Μετά από αυτό, ενδέχεται να έχετε ή να μην έχετε νομίσματα για να πληρώσετε προτού φτάσετε στο μέγιστο ποσό του πακέτου σας. Ωστόσο, όλες οι υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένης της μαγνητικής τομογραφίας, εξακολουθούν να θεωρούνται καλυμμένες υπηρεσίες και ο ισχυρισμός δεν απορρίφθηκε, παρόλο που έπρεπε να πληρώσετε το πλήρες (διαπραγματευόμενο μέσω δικτύου) κόστος της μαγνητικής τομογραφίας.
Εάν όλα τα άλλα αποτύχουν, επικοινωνήστε με τα μέσα μαζικής ενημέρωσης ή με έναν δικηγόρο
Εάν είστε βέβαιοι ότι η αξίωσή σας θα έπρεπε να έχει καλυφθεί και εξακολουθεί να απορρίπτεται, η επικοινωνία με τα μέσα ενημέρωσης μερικές φορές λειτουργεί. Υπήρξαν περιπτώσεις τα τελευταία χρόνια των απορρίψεων αξιώσεων που αντιστράφηκαν μετά τη συμμετοχή των δημοσιογράφων.
Μπορείτε επίσης να επικοινωνήσετε με έναν πληρεξούσιο, αν και οι αμοιβές του δικηγόρου μπορεί να καταστήσουν αυτό το κόστος αναποτελεσματικό για μικρότερες αξιώσεις.
Μια λέξη από το Verywell
Υπάρχουν άλλοι πόροι που μπορούν να σας βοηθήσουν με πληροφορίες και υποστήριξη για να λάβετε κάλυψη και αποζημιώσεις για την υγειονομική περίθαλψη που σας αξίζει. Μπορείτε να επικοινωνήσετε με αυτές τις ομάδες για περισσότερη βοήθεια.
Συνασπισμός καταναλωτών για ποιοτική υγειονομική περίθαλψη
1612 K St., Σουίτα 400
Ουάσιγκτον, DC 20006
Τηλέφωνο: 202-789-3606
Ιστότοπος: http://www.consumers.org
Καταναλωτές για ποιοτική φροντίδα
1750 Ocean Park Ave., Σουίτα. 200
Σάντα Μόνικα, CA 90405
Τηλέφωνο: 310-392-0522
Ιστότοπος: https://consumers4qualitycare.org/
Τα Προγράμματα Βοήθειας Ασφάλισης Υγείας Medicare State (SHIP) είναι διαθέσιμα σε κάθε πολιτεία και μπορούν να αποτελέσουν έναν εξαιρετικό πόρο για τους δικαιούχους Medicare που έχουν ερωτήσεις ή προβλήματα με την κάλυψή τους ή απόρριψη αξίωσης. Βρείτε το πρόγραμμα της πολιτείας σας εδώ.
.jpg)
