Τι σημαίνει ένας πάροχος εκτός δικτύου

Ένας πάροχος εκτός δικτύου είναι αυτός που δεν έχει συνάψει σύμβαση με την ασφαλιστική σας εταιρεία για αποζημίωση με συντελεστή.

Ορισμένα προγράμματα υγείας, όπως HMO και EPO, δεν αποζημιώνουν καθόλου τους παρόχους εκτός δικτύου (εκτός από καταστάσεις έκτακτης ανάγκης), πράγμα που σημαίνει ότι ως ασθενής, θα είστε υπεύθυνοι για το πλήρες ποσό που χρεώνει ο γιατρός σας εάν είναι όχι στο δίκτυο του ασφαλιστή σας. Άλλα προγράμματα υγείας προσφέρουν κάλυψη για παρόχους εκτός δικτύου, αλλά το κόστος εκτός τσέπης σας θα ήταν υψηλότερο από αυτό που θα συνέβαινε εάν βλέπετε έναν πάροχο εντός δικτύου.

Παροχείς εντός δικτύου έναντι παρόχων εκτός δικτύου

Ένας πάροχος εντός δικτύου είναι γιατρός ή νοσοκομείο που έχει υπογράψει συμβόλαιο με την ασφαλιστική σας εταιρεία, συμφωνώντας να αποδεχτεί τις μειωμένες τιμές του ασφαλιστή. Για παράδειγμα, ο γιατρός μπορεί να χρεώσει 160 $ ​​για μια επίσκεψη στο γραφείο, αλλά συμφώνησαν να δεχτούν 120 $ ως πληρωμή στο ακέραιο όταν ένας ασθενής με ασφάλιση XYZ λαμβάνει θεραπεία (και μπορεί να έχει συμφωνήσει να δεχτεί 110 $ ως πληρωμή στο ακέραιο) όταν ένας ασθενής έχει ασφάλιση ABC). Επομένως, εάν ο ασθενής έχει ένα copay 30 $, ο ασφαλιστής πληρώνει 90 $ και ο γιατρός διαγράφει τα υπόλοιπα 40 $, καθώς είναι πάνω από την τιμή διαπραγμάτευσης δικτύου (αυτή είναι η αρχική χρέωση 160 $, μειώθηκε κατά 40 $ για να φτάσει στο ποσοστό διαπραγμάτευσης του δικτύου των 120 $. Το ποσό αυτό στη συνέχεια κατανέμεται μεταξύ του ασθενούς και της ασφάλισής του, με τον ασθενή να πληρώνει το 30 $ copay και το ασφαλιστικό πρόγραμμα να πληρώνει τα άλλα $ 90).

Ένας πάροχος εκτός δικτύου, από την άλλη πλευρά, δεν έχει κανένα συμβόλαιο ή συμφωνία με την ασφαλιστική σας εταιρεία (στις περισσότερες περιπτώσεις, θα βρίσκεται εντός δικτύου με άλλα ασφαλιστικά προγράμματα, παρόλο που είναι εκτός -δίκτυο με την ασφάλειά σας). Έτσι, αν χρεώσουν 160 $, θα περιμένουν να συγκεντρώσουν τα 160 $. Το ασφαλιστικό σας πρόγραμμα ενδέχεται να πληρώσει μέρος του λογαριασμού εάν το πρόγραμμα περιλαμβάνει κάλυψη εκτός δικτύου. Αλλά θα είστε στο άγκιστρο για ό, τι δεν καλύπτεται από την ασφάλειά σας - το οποίο θα είναι το πλήρες ποσό εάν το πρόγραμμά σας καλύπτει μόνο τη φροντίδα εντός δικτύου.

Γιατί ο γιατρός σας δεν βρίσκεται στο δίκτυο του ασφαλιστή σας;

Ο γιατρός σας μπορεί να μην θεωρήσει τα ποσοστά διαπραγμάτευσης του ασφαλιστή σας επαρκή - αυτός είναι ένας κοινός λόγος για τους ασφαλιστές να επιλέξουν να μην συμμετάσχουν σε συγκεκριμένα δίκτυα.

Αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις, ο ασφαλιστής προτιμά να διατηρήσει το δίκτυο σχετικά μικρό, ώστε να έχει μια ισχυρότερη βάση για διαπραγματεύσεις με παρόχους.Εάν συμβαίνει αυτό, θα μπορούσε ο γιατρός σας να είναι πρόθυμος να συμμετάσχει στο δίκτυο, αλλά ο ασφαλιστής δεν διαθέτει διαθέσιμα ανοίγματα δικτύου για τις υπηρεσίες που παρέχει ο γιατρός σας.

Πολλά κράτη έχουν εφαρμόσει νόμους «οποιονδήποτε πρόθυμο πάροχο», ωστόσο, που εμποδίζουν τους ασφαλιστές να αποκλείουν παρόχους από το δίκτυο, αρκεί να είναι πρόθυμοι και ικανοί να πληρούν τις απαιτήσεις δικτύου του ασφαλιστή. Τα κράτη μπορούν να επιβάλλουν κανόνες «οποιουδήποτε πρόθυμου παρόχου» για σχέδια υγείας που ρυθμίζονται από το κράτος, αλλά τα αυτοασφάλιστα προγράμματα (τα οποία συνήθως χρησιμοποιούνται από πολύ μεγάλους ασφαλιστές) υπόκεινται σε ομοσπονδιακό κανονισμό παρά σε κρατικό κανονισμό, οπότε ο «οποιοσδήποτε πρόθυμος πάροχος» "Οι κανόνες δεν ισχύουν για αυτά τα σχέδια.

Πώς να ξέρετε ποιοι πάροχοι είναι εκτός δικτύου

Οι ασφαλιστές υγείας διατηρούν καταλόγους δικτύου που απαριθμούν όλους τους ιατρικούς παρόχους που βρίσκονται στο δίκτυο. Εάν ένας πάροχος δεν περιλαμβάνεται στη λίστα, γενικά θα είναι εκτός δικτύου. Ωστόσο, είναι επίσης καλή ιδέα να καλέσετε απευθείας τον πάροχο και να ρωτήσετε εάν είναι εντός του δικτύου με το ασφαλιστικό σας πρόγραμμα.

Είναι σημαντικό να καταλάβετε εδώ ότι μια συγκεκριμένη ασφαλιστική εταιρεία πιθανότατα θα έχει διαφορετικούς τύπους κάλυψης στη χώρα σας και τα δίκτυα μπορεί να διαφέρουν από έναν τύπο κάλυψης σε άλλο. Για παράδειγμα, τα σχέδια που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη του ασφαλιστή ενδέχεται να χρησιμοποιούν ένα πιο εκτεταμένο δίκτυο από τα μεμονωμένα τους σχέδια αγοράς. Επομένως, εάν καλείτε ιατρείο για να δείτε εάν λαμβάνει το ασφαλιστικό σας πρόγραμμα, θα πρέπει να είστε πιο συγκεκριμένοι από το να λέτε ότι έχετε "Anthem" ή "Cigna", καθώς είναι πιθανό ο γιατρός να βρίσκεται σε ορισμένα δίκτυα για αυτοί οι ασφαλιστές, αλλά όχι όλοι.

Λόγοι για τη χρήση υγειονομικής περίθαλψης εκτός δικτύου

Αν και μπορεί αρχικά να σας κοστίσει περισσότερα χρήματα, μπορεί να υπάρχουν στιγμές που ίσως θεωρείτε απαραίτητο, ή ακόμη και σκόπιμο, να χρησιμοποιήσετε έναν πάροχο εκτός δικτύου.

Μερικές φορές δεν έχετε καμία επιλογή ή είναι λογικό να επιλέξετε έναν πάροχο υγειονομικής περίθαλψης που δεν είναι δίκτυο. Ακολουθεί μια λίστα με τα σενάρια στα οποία ενδέχεται να μπορείτε να υποβάλετε ένσταση για κάλυψη εντός δικτύου ή μπορεί να χορηγηθεί αυτόματα (ανάλογα με τις περιστάσεις, μπορείτε να υποβάλετε ένσταση δικτύου πριν ή μετά την αναζήτηση ιατρικής περίθαλψης. Εδώ είναι ένα παράδειγμα επιστολής επανεξέτασης δικτύου που εστάλη μετά την απόρριψη μιας αξίωσης λόγω περιορισμών δικτύου):

Επείγουσες καταστάσεις: Σε επείγουσα κατάσταση, πρέπει να αναζητήσετε την πλησιέστερη διαθέσιμη βοήθεια. Ο Νόμος για την Προσιτή Φροντίδα (ACA) απαιτεί από τους ασφαλιστές να καλύπτουν την επείγουσα περίθαλψη σαν να είναι εντός δικτύου, ανεξάρτητα από το εάν η επείγουσα περίθαλψη παρέχεται σε εγκατάσταση εντός δικτύου ή εκτός δικτύου. Ωστόσο, η το δίκτυο έκτακτης ανάγκης και οι γιατροί μπορούν ακόμα να σας στείλουν λογαριασμό υπολοίπου και η χρέωση υπολοίπου δεν περιορίζεται από το ACA (αν και ορισμένες πολιτείες το έχουν περιορίσει). Εάν δεν είναι πραγματικά έκτακτη ανάγκη, η επίσκεψή σας δεν θα αντιμετωπιστεί ως θεραπεία εντός δικτύου. θα πρέπει να πάτε σε έναν καλυμμένο πάροχο.

Εξειδικευμένη φροντίδα: Εάν έχετε μια σπάνια ασθένεια για την οποία κανένας ειδικός δεν περιλαμβάνεται στο σχέδιό σας, η φροντίδα εκτός δικτύου μπορεί να είναι κρίσιμη.

Η αλλαγή παρόχων θα έθετε σε κίνδυνο την υγεία σας: Εάν βρίσκεστε στη μέση θεραπείας για σοβαρά ή τέλη του κύκλου ζωής και ο πάροχός σας εγκαταλείψει το δίκτυο, ίσως είναι προς το συμφέρον σας να συνεχίσετε αυτήν την περίθαλψη, εκτός του δικτύου. Μπορείτε να ζητήσετε συνεχή κάλυψη εντός δικτύου για σύντομο χρονικό διάστημα ή έναν καθορισμένο αριθμό επισκέψεων.

Φροντίδα εκτός πόλης: Εάν χρειάζεστε ιατρική περίθαλψη ενώ βρίσκεστε μακριά από το σπίτι, ίσως χρειαστεί να βγείτε εκτός δικτύου, αλλά ορισμένοι ασφαλιστές θα χειριστούν την επίσκεψή σας σε έναν μη συμμετέχοντα πάροχο σαν να ήταν εντός δικτύου. Εντούτοις, οι πάροχοι εντός δικτύου ενδέχεται να είναι διαθέσιμοι, οπότε αν δεν είναι έκτακτη ανάγκη, είναι καλύτερο να επικοινωνήσετε πρώτα με τον ασφαλιστή σας για να το μάθετε.

Ζητήματα εγγύτητας: Το ACA απαιτεί από τους ασφαλιστές να διατηρούν δίκτυα παρόχων που είναι επαρκή με βάση την απόσταση και το χρόνο που τα μέλη πρέπει να ταξιδέψουν για να φτάσουν σε έναν ιατρικό πάροχο, αλλά οι οδηγίες σχετικά με το τι είναι επαρκές διαφέρουν από τη μια κατάσταση στην άλλη. ζείτε σε μια αγροτική περιοχή και δεν υπάρχει ρεαλιστική πρόσβαση σε έναν πάροχο εντός δικτύου στην περιοχή σας, η συνεχιζόμενη υγεία σας μπορεί να εξαρτάται από τη χρήση ενός μη συμμετέχοντος γιατρού. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ενδέχεται να μπορείτε να ζητήσετε να ζητήσετε κάλυψη για έναν πάροχο εκτός δικτύου στην περιοχή σας.

Φυσικές καταστροφές: Πλημμύρες, εκτεταμένες πυρκαγιές, τυφώνες και ανεμοστρόβιλοι μπορούν να καταστρέψουν τις ιατρικές εγκαταστάσεις και να αναγκάσουν τους ανθρώπους να εγκαταλείψουν σε άλλες περιοχές στις οποίες πρέπει να αναζητήσουν υγειονομική περίθαλψη. Μερικές φορές, αυτοί οι ασθενείς μπορεί να είναι επιλέξιμοι για ποσοστά εντός δικτύου στο πλαίσιο δήλωσης έκτακτης ανάγκης από την πολιτεία ή την ομοσπονδιακή κυβέρνηση.

Οι πάροχοι εκτός δικτύου μπορούν να σας χρεώσουν ακόμη και αν η ασφάλειά σας καλύπτει μέρος του κόστους

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ακόμη και αν η ασφαλιστική σας εταιρεία αντιμετωπίζει τη φροντίδα σας εκτός δικτύου σαν να είναι εντός δικτύου, η ομοσπονδιακή νομοθεσία δεν απαιτεί από τον πάροχο εκτός δικτύου να αποδεχθεί την πληρωμή της ασφαλιστικής σας εταιρείας ως πληρωμή εξ ολοκλήρου.

Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι η ασφαλιστική σας εταιρεία έχει "λογικό και συνηθισμένο" επιτόκιο 500 $ για μια συγκεκριμένη διαδικασία και έχετε ήδη εκπληρώσει το εκπεστέο στο δίκτυο. Στη συνέχεια καταλήγετε σε μια κατάσταση όπου ένας πάροχος εκτός δικτύου εκτελεί τη διαδικασία, αλλά είναι ένα από τα σενάρια που περιγράφονται παραπάνω και ο ασφαλιστής σας συμφωνεί να πληρώσει τα $ 500. Αλλά εάν ο πάροχος εκτός δικτύου χρεώνει 800 $, μπορεί να σας στείλει έναν λογαριασμό για τα άλλα 300 $.

Αυτό ονομάζεται χρέωση υπολοίπου και είναι γενικά νόμιμο εάν ο πάροχος δεν βρίσκεται στο δίκτυο του προγράμματος υγείας σας.

Πολλές πολιτείες έχουν αντιμετωπίσει αυτό το ζήτημα για σενάρια στα οποία ο ασθενής είτε αναζητούσε επείγουσα περίθαλψη, είτε πήγε σε ιατρική εγκατάσταση εντός δικτύου και δεν συνειδητοποίησε ότι ορισμένοι από τους παρόχους της εγκατάστασης δεν ήταν εντός δικτύου. Αυτό μπορεί να συμβεί με παρόχους που δεν αλληλεπιδρούν καθόλου με τον ασθενή, όπως ακτινολόγους ή παρόχους που ενδέχεται να αλληλεπιδράσουν με τον ασθενή κυρίως όταν δεν γνωρίζουν τις υπηρεσίες που εκτελούνται, όπως αναισθησιολόγοι ή βοηθοί χειρουργοί.

Ορισμένες πολιτείες έχουν επιβάλει πολύ περιεκτικές μεταρρυθμίσεις για την προστασία των ασθενών σε αυτά τα σενάρια, ενώ άλλες έχουν επιβάλει πιο μέτριες προστασίες, μερικές φορές περιορίζονται στην απλή ενημέρωση του ασθενούς ότι η χρέωση εξισορρόπησης θα μπορούσε (και πιθανότατα) να είναι ένα ζήτημα, αλλά όχι να την απαγορεύει. Και άλλες πολιτείες δεν έχουν αναλάβει καμία ενέργεια σε αυτό το ζήτημα, αφήνοντας τους ασθενείς να πιάνονται απροσδόκητα και να κολλάνε στη μέση αυτού που ουσιαστικά ισοδυναμεί με διαφορά πληρωμής μεταξύ ιατρικού παρόχου και ασφαλιστικής εταιρείας. Όπως συμβαίνει πάντα, με βάση το κράτος Οι κανονισμοί ασφάλισης υγείας δεν ισχύουν για αυτοασφάλιστα προγράμματα ασφάλισης υγείας - τα οποία καλύπτουν την πλειοψηφία των ατόμων που έχουν ασφάλιση υγείας που χρηματοδοτείται από εργοδότη.

Κανονισμοί επάρκειας δικτύου

Η ACA και οι σχετικοί κανονισμοί έχουν εφαρμόσει κανόνες που ισχύουν για προγράμματα που πωλούνται στα χρηματιστήρια ασφάλισης υγείας. Αυτά τα σχέδια απαιτούνται για τη διατήρηση επαρκών δικτύων και ενημερωμένων καταλόγων δικτύου που είναι άμεσα διαθέσιμοι στο Διαδίκτυο. Αλλά το 2017, η κυβέρνηση Trump άρχισε να αναβάλλει τα κράτη για προσδιορισμούς επάρκειας δικτύου, οι οποίες εξασθένισαν την επιβολή των προτύπων επάρκειας δικτύου. Και τα χρόνια από τότε που τα σχέδια που συμμορφώνονται με το ACA έγιναν για πρώτη φορά διαθέσιμα, τα δίκτυα έχουν μειωθεί σε μια προσπάθεια να κόστος υγειονομικής περίθαλψης. Έτσι, για τα άτομα που αγοράζουν κάλυψη στη μεμονωμένη αγορά, τα δίκτυα είναι γενικά μικρότερα από ό, τι στο παρελθόν, καθιστώντας απαραίτητο για τους εγγεγραμμένους να ελέγχουν ξανά το δίκτυο οποιουδήποτε σχεδίου εξετάζουν εάν έχουν γιατρό που θέλουν να συνεχίσουν να βλέπουν .

Στις αγορές μικρών και μεγάλων ομάδων, οι πολιτείες έχουν επίσης τη δυνατότητα να επανεξετάσουν τις αρχειοθετήσεις σχεδίων για να διασφαλίσουν ότι τα δίκτυα είναι επαρκή. Αλλά ειδικά στην αγορά μεγάλων ομίλων, οι εργοδότες τείνουν να έχουν σημαντική μόχλευση όταν συνεργάζονται με ασφαλιστές για να βεβαιωθούν ότι τα σχέδια που θα προσφέρουν στους υπαλλήλους τους διαθέτουν επαρκή δίκτυα παρόχων.