Στην ασφάλιση υγείας, το εγγυημένο ζήτημα αναφέρεται σε μια περίσταση κατά την οποία παρέχεται πολιτική υγειονομικής περίθαλψης σε οποιονδήποτε και σε όλους τους επιλέξιμους αιτούντες ανεξάρτητα από την κατάσταση της υγείας. Το εγγυημένο ζήτημα επιτρέπει σε άτομα με μακροχρόνια προϋπάρχοντα ιατρικά ζητήματα να αποκτήσουν ασφάλιση υγείας, καθώς το ιατρικό ιστορικό τους δεν λαμβάνεται υπόψη.
Ήρωες Εικόνες / Ήρωες Εικόνες / Getty ImagesΕγγυημένο ζήτημα βάσει του νόμου για την προσιτή φροντίδα (ACA)
Σύμφωνα με το νόμο περί προσιτής φροντίδας, όλα τα μεμονωμένα ασφαλιστήρια συμβόλαια υγείας με ισχύ από τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα πρέπει να πωλούνται με εγγυημένη έκδοση. Οι ασφαλιστές δεν μπορούν πλέον να βασίσουν την επιλεξιμότητα για κάλυψη στο ιατρικό ιστορικό του αιτούντος και οι προϋπάρχουσες καταστάσεις δεν μπορούν πλέον να αποκλειστούν από νέα προγράμματα.
Αυτό σίγουρα δεν συνέβαινε πριν από το νόμο περί προσιτής φροντίδας. Από το 2012, έξι πολιτείες είχαν εγγυημένη έκδοση για όλα τα προϊόντα και όλους τους κατοίκους, ενώ πέντε πολιτείες είχαν μια εταιρεία Blue Cross Blue Shield που ορίστηκε ως εκδότης έσχατης λύσης (που σημαίνει ότι εκδίδουν κάλυψη σε όλους όσους υποβάλλουν αίτηση) και τέσσερα κράτη είχαν εγγυημένη έκδοση για άτομα που είναι επιλέξιμα για HIPAA μόνο, ενώ άλλα 4 προσφέρουν εγγυημένη έκδοση σε επιλέξιμα HIPAA και σε ορισμένους άλλους κατοίκους με προηγούμενη συνεχή κάλυψη. Στις υπόλοιπες 32 πολιτείες, οι ασφαλιστές εξέτασαν τα ιατρικά αρχεία κάθε αιτούντος, και σε εκείνους με σημαντικές - ή μερικές φορές σχετικά μικρές - προϋπάρχουσες καταστάσεις στερήθηκαν την κάλυψη.
Εκτός από το εγγυημένο ζήτημα, η κάλυψη στην αγορά μεμονωμένων και μικρών ομάδων εκδίδεται επίσης με τροποποιημένη βαθμολογία κοινότητας ως αποτέλεσμα του ACA. Αυτό σημαίνει ότι τα ασφάλιστρα δεν μπορούν να βασίζονται στο ιατρικό ιστορικό. Μπορούν να διαφέρουν μόνο ανάλογα με την ηλικία, τη χρήση καπνού και τον ταχυδρομικό κώδικα. Το εγγυημένο ζήτημα και η τροποποιημένη βαθμολογία της κοινότητας είναι σίγουρα καλά νέα για εκείνους με προϋπάρχουσες ιατρικές παθήσεις.
Ωστόσο, είναι ακόμα σημαντικό να συζητήσετε τις προϋπάρχουσες συνθήκες σας με έναν μεσίτη, έναν βοηθό εγγραφής ή το άτομο που διαχειρίζεται το τμήμα ανθρώπινων πόρων του εργοδότη σας, προτού επιλέξετε ένα σχέδιο. Αυτό συμβαίνει επειδή τα δίκτυα παρόχων και τα συνταγογραφούμενα φάρμακα θα διαφέρουν σημαντικά από το ένα πρόγραμμα στο άλλο. Εάν έχετε προϋπάρχουσα πάθηση, θα θελήσετε να βεβαιωθείτε ότι εάν είναι δυνατόν, το σχέδιο που επιλέγετε περιλαμβάνει τους γιατρούς σας στο δίκτυό του και καλύπτει τα φάρμακα που παίρνετε. Οι λεπτομέρειες της κατανομής κόστους του προγράμματος (εκπεστέες, νομίσματα και copays) θα είναι επίσης σημαντικές εάν έχετε προϋπάρχουσες προϋποθέσεις, καθώς θα θέλετε να έχετε μια καλή κατανόηση για το πόσο πιθανό να πρέπει να πληρώσετε κόστος εκτός τσέπης κατά τη διάρκεια του έτους.
Εγγυημένο ζήτημα εάν αγοράζετε ασφάλιση υγείας για μια μικρή εταιρεία
Ο ομοσπονδιακός νόμος απαιτεί όλα τα προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης που διατίθενται στο εμπόριο σε εταιρείες με δύο έως 50 υπαλλήλους να προσφέρονται σε εγγυημένη βάση. Αυτό συνέβη από τότε που το HIPAA τέθηκε σε ισχύ το 1997 - για δύο δεκαετίες, οι ασφαλιστές δεν μπόρεσαν να αρνηθούν την κάλυψη σε μικρούς εργοδότες με βάση την κατάσταση υγείας των εργαζομένων τους.
Ωστόσο, η HIPAA δεν εμπόδισε τους ασφαλιστές να βασίσουν τα ασφάλιστρα για μικρές ομάδες στο συνολικό ιατρικό ιστορικό του ομίλου. Αυτό σήμαινε ότι αν δεν το επιτρέψει ένα κράτος, οι ασφαλιστές θα μπορούσαν να προσφέρουν εκπτώσεις σε υγιείς ομάδες και να χρεώσουν υψηλότερα ασφάλιστρα για ομάδες με λιγότερο υγιείς υπαλλήλους ή / και εξαρτώμενα άτομα. Θα μπορούσαν επίσης να χρεώσουν υψηλότερα ασφάλιστρα για ομάδες με επαγγέλματα που θεωρούνται επικίνδυνα, παρά το γεγονός ότι οι εργαζόμενοι (σε αντίθεση με την ασφάλιση υγείας των εργαζομένων) καλύπτουν τραυματισμούς κατά την εργασία.
Όμως, η ACA τερμάτισε την πρακτική της θεμελίωσης των ασφαλίστρων στο ιατρικό ιστορικό των μικρών ομάδων ή στον τύπο της βιομηχανίας. Εκτός από το εγγυημένο ζήτημα, η κάλυψη μικρών ομάδων ακολουθεί τώρα τους ίδιους τροποποιημένους κανόνες αξιολόγησης κοινότητας που χρησιμοποιούνται στη μεμονωμένη αγορά: τα ασφάλιστρα μπορούν να διαφέρουν μόνο βάσει ηλικίας, χρήσης καπνού και ταχυδρομικού κώδικα.
Εγγυημένο ζήτημα για μεγάλες ομάδες εργοδοτών
Οι μεγάλοι εργοδότες υποχρεούνται να προσφέρουν κάλυψη στους υπαλλήλους τους βάσει του ACA. Για να διευκολυνθεί αυτό, οι ασφαλιστές δεν επιτρέπεται πλέον να επιβάλλουν ελάχιστες προϋποθέσεις συμμετοχής όταν οι μεγάλοι εργοδότες ζητούν κάλυψη για τους υπαλλήλους τους.
Παρόλο που οι ασφαλιστές πρέπει να προσφέρουν κάλυψη μεγάλης ομάδας σε εγγυημένη βάση έκδοσης (δηλαδή, η ομάδα δεν μπορεί να απορριφθεί εντελώς), η κάλυψη μεγάλων ομίλων δεν χρειάζεται να ακολουθεί τους τροποποιημένους κανόνες αξιολόγησης της κοινότητας που ισχύουν για μικρά και ατομικά προγράμματα. Αυτό σημαίνει ότι τα ποσοστά για μεγάλες ομάδες μπορούν ακόμη να βασίζονται στη συνολική εμπειρία αξιώσεων της ομάδας, με μειωμένα ποσοστά για υγιέστερες ομάδες και υψηλότερα ποσοστά για λιγότερο υγιείς ομάδες.
Για αναφορά, το "μεγάλο γκρουπ" σημαίνει συνήθως περισσότερους από 50 υπαλλήλους, αν και υπάρχουν μερικές καταστάσεις όπου ισχύει για ομάδες με περισσότερους από 101 υπαλλήλους.
Κάλυψη που εξαιρείται από τους κανόνες ACA
Υπάρχει ακόμα μια ποικιλία τύπων κάλυψης που δεν ρυθμίζονται από το ACA και δεν χρειάζεται να πωληθούν σε εγγυημένη έκδοση. Αυτό περιλαμβάνει πράγματα όπως βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας, προγράμματα κρίσιμης ασθένειας, κάλυψη υπουργείου ανταλλαγής υγειονομικής περίθαλψης και ατομικά ασφαλιστήρια συμβόλαια ζωής. Οι υποψήφιοι για αυτούς τους τύπους κάλυψης πρέπει συνήθως να αποδείξουν ότι είναι υγιείς για να γίνουν δεκτοί και ότι μπορούν να απορριφθούν ή να χρεωθούν υψηλότερα ασφάλιστρα εάν έχουν προϋπάρχουσες ιατρικές παθήσεις.
Medicare, Medicaid και CHIP
Η δημόσια ασφάλιση υγείας, συμπεριλαμβανομένης της Medicare, Medicaid και του προγράμματος ασφάλισης υγείας των παιδιών (CHIP), είναι εγγυημένη έκδοση. Οι υποψήφιοι πρέπει διαφορετικά να είναι επιλέξιμοι για την κάλυψη, αλλά το ιατρικό ιστορικό τους δεν αποτελεί παράγοντα. Το ίδιο ισχύει και για το μεγαλύτερο μέρος της ιδιωτικής συμπληρωματικής κάλυψης που προσφέρεται στους δικαιούχους του Medicare.
Ωστόσο, τα σχέδια Medigap που πωλούνται εκτός της αρχικής περιόδου εγγραφής αποτελούν εξαίρεση. Όταν ένα άτομο γίνει 65 ετών και εγγραφεί στα Medicare Parts A και B, υπάρχει ένα χρονικό διάστημα έξι μηνών κατά το οποίο οποιοδήποτε πρόγραμμα Medigap που πωλείται σε αυτήν την περιοχή είναι εγγυημένο ζήτημα. Αλλά μετά το κλείσιμο αυτού του παραθύρου, τα σχέδια της Medigap στις περισσότερες πολιτείες μπορούν να χρησιμοποιήσουν ιατρική αναδοχή (δηλαδή, να εξετάσει το ιατρικό ιστορικό του ατόμου) για να καθορίσει εάν ένας υποψήφιος είναι επιλέξιμος για κάλυψη και ποια τιμή θα πρέπει να χρεωθεί. Υπάρχει κάποια περιορισμένη ειδική εγγραφή περιόδους κατά τις οποίες τα προγράμματα Medigap είναι εγγυημένη έκδοση και ορισμένες πολιτείες έχουν δημιουργήσει ετήσια παράθυρα εγγυημένων εκδόσεων για τα σχέδια Medigap. Αλλά στις περισσότερες πολιτείες, δεν υπάρχει ετήσια περίοδος εγγραφής για το Medigap όπως αυτή που υπάρχει για τα προγράμματα Medicare Advantage και Medicare Part D.
Εγγυημένο ζήτημα εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών
Ενώ ο προσιτός νόμος περί φροντίδας έχει κάνει τη λήψη ασφάλισης υγείας στις Ηνωμένες Πολιτείες πολύ πιο εύκολη για άτομα με προϋπάρχουσες καταστάσεις, έχει τους περιορισμούς του. Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα επηρεάζει μόνο την ασφάλιση υγείας στις Ηνωμένες Πολιτείες. Χώρες εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών έχουν διαφορετικούς κανόνες που διέπουν την πώληση ασφάλισης υγείας.
.jpg)
