Τι είναι η ιατρική ασφάλιση;

Η ιατρική αναδοχή αναφέρεται στη διαδικασία με την οποία ένας ασφαλιστής ζωής ή υγείας χρησιμοποιεί το ιατρικό ιστορικό του αιτούντος για να αποφασίσει εάν μπορεί να τους προσφέρει ένα συμβόλαιο και εάν το συμβόλαιο θα περιλαμβάνει προϋπάρχουσες εξαιρέσεις κατάστασης ή / και ένα ασφάλιστρο υψηλότερο από το κανονικό.

Όταν επιτρέπεται στους ασφαλιστές να εξετάσουν προϋπάρχουσες καταστάσεις, η ιατρική ασφάλιση είναι η διαδικασία που χρησιμοποιούν για να βρουν προϋπάρχουσες καταστάσεις και να τους παραγάγουν στην επιλεξιμότητα, την τιμολόγηση και την κάλυψη.

Διάφοροι πολιτειακοί και ομοσπονδιακοί κανονισμοί έχουν εφαρμοστεί με την πάροδο των ετών για τον περιορισμό της ιατρικής ασφάλισης για την κύρια ιατρική ασφάλιση υγείας, αν και η ασφάλιση ζωής και η αναπηρία που αγοράζουν οι ίδιοι (σε ​​αντίθεση με την απόκτηση από τον εργοδότη τους) εξακολουθεί να είναι συνήθως ιατρικά αναδομένη εκτός είναι για ένα πολύ μικρό ποσό κάλυψης.

Όταν εξετάζουμε την ασφάλιση υγείας, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι υπάρχουν διαφορετικοί κανόνες για διαφορετικούς τύπους κάλυψης, συμπεριλαμβανομένων των μεμονωμένων σχεδίων αγοράς (το είδος που αγοράζουν οι ίδιοι οι άνθρωποι), των προγραμμάτων μικρών ομάδων που χρηματοδοτούνται από εργοδότες, των μεγάλων ομαδικών προγραμμάτων που υποστηρίζονται από τον εργοδότη, και κυβερνητικά σχέδια όπως το Medicaid και το Medicare.

Και η ιατρική ασφάλιση μπορεί να ισχύει για μια ολόκληρη ομάδα - όταν οι εργοδότες υποβάλλουν αίτηση για κάλυψη για τους υπαλλήλους τους - ή για ένα άτομο.

Μεγάλη ιατρική κάλυψη

Η ιατρική αναδοχή για νέους εγγεγραμμένους δεν χρησιμοποιείται πλέον για μεγάλη ιατρική κάλυψη στην αγορά ατομικών ή μικρών ομάδων, λόγω του νόμου περί προσιτής φροντίδας (ACA).

Ατομική κάλυψη αγοράς

Τα άτομα μπορούν να αγοράσουν προγράμματα μόνο κατά τη διάρκεια ανοικτής εγγραφής ή κατά τη διάρκεια μιας ειδικής περιόδου εγγραφής, αλλά ο ασφαλιστής δεν μπορεί να λάβει υπόψη το ιατρικό ιστορικό του αιτούντος (σημειώστε ότι η χρήση καπνού μπορεί να θεωρηθεί ως εξαίρεση: οι ασφαλιστές στις περισσότερες πολιτείες μπορούν ακόμη να χρεώνουν άτομα περισσότερο για κάλυψη εάν χρησιμοποιούν καπνό).

Πρόκειται για μια σημαντική αλλαγή που επέφερε το ACA. Πριν από το 2014, οι ασφαλιστές στις περισσότερες πολιτείες θα μπορούσαν να εξετάσουν το ιατρικό ιστορικό του αιτούντος για να προσδιορίσουν εάν ήταν επιλέξιμοι για κάλυψη. Εάν ναι, ο ασφαλιστής θα μπορούσε να περιλαμβάνει προϋπάρχουσες εξαιρέσεις κατάστασης ή αυξημένα ποσοστά με βάση το ιατρικό ιστορικό.

Μικρή κάλυψη ομάδας

Μικρές ομάδες (έως 50 εργαζόμενοι στις περισσότερες πολιτείες και έως 100 εργαζόμενοι σε Καλιφόρνια, Κολοράντο, Νέα Υόρκη και Βερμόντ) μπορούν να αγοράσουν κάλυψη ανά πάσα στιγμή κατά τη διάρκεια του έτους, αν και οι εργαζόμενοι μπορούν να συμμετάσχουν μόνο στο πρόγραμμα του εργοδότη τους κατά την ανοιχτή εγγραφή ή μια ειδική περίοδο εγγραφής. Ο ασφαλιστής δεν μπορεί να εξετάσει το συνολικό ιατρικό ιστορικό του ομίλου κατά τον καθορισμό ασφαλίστρων ή τον καθορισμό της καταλληλότητας για κάλυψη και ούτε μπορεί να ληφθεί υπόψη το ιατρικό ιστορικό ενός ατόμου κατά την εγγραφή του.

Πριν από τις μεταρρυθμίσεις της ACA, οι ασφαλιστές σε 38 πολιτείες και DC επετράπη να βασίσουν τα ασφάλιστρα ενός μικρού ομίλου στη συνολική κατάσταση υγείας του ομίλου. Οι μεμονωμένοι εργαζόμενοι δεν μπορούσαν να χρεωθούν με διαφορετικά ασφάλιστρα βάσει της κατάστασης της υγείας ή να αρνηθούν την επιλεξιμότητα για κάλυψη. Όμως, οι εργαζόμενοι που δεν είχαν συνεχή αξιόπιστη κάλυψη (δηλαδή, χωρίς κενό 63 ημερών ή περισσότερο) θα μπορούσαν να έχουν προϋπάρχουσες περιόδους αποκλεισμού συνθηκών

Το ACA διέκοψε τις προϋπάρχουσες περιόδους αποκλεισμού συνθηκών και με την πρακτική να βασίσει τα συνολικά ασφάλιστρα μιας μικρής ομάδας στο ιστορικό υγείας των μελών της ομάδας.

Μεγάλη ομαδική κάλυψη

Οι κανόνες για τις μεγάλες ομάδες είναι διαφορετικοί, ακόμη και τώρα που το ACA έχει εφαρμοστεί. Οι περισσότερες πολύ μεγάλες ομάδες - και πολλές μεσαίου μεγέθους ομάδες - επιλέγουν να ασφαλίσουν τον εαυτό τους αντί να αγοράσουν κάλυψη από έναν ασφαλιστή.Αλλά όταν αγοράζουν κάλυψη από μια ασφαλιστική εταιρεία, τα ασφάλιστρα για έναν μεγάλο όμιλο μπορούν να βασίζονται στο συνολικό ιστορικό αξιώσεων του ομίλου, πράγμα που σημαίνει ότι μια λιγότερο υγιής ομάδα μπορεί να χρεωθεί υψηλότερα συνολικά ασφάλιστρα από μια πιο υγιή ομάδα. Αλλά μεμονωμένοι εργαζόμενοι εντός του ομίλου καλύπτονται βάσει εγγυημένης έκδοσης και δεν χρεώνονται διαφορετικά ποσοστά βάσει του ατομικού ιατρικού ιστορικού τους.

Τρέχουσες ιατρικές αναδοχές

Παρόλο που η ιατρική αναδοχή είναι κάτι παρελθόν για νέους εγγεγραμμένους στην ατομική αγορά και για νέα σχέδια μικρών ομάδων, υπάρχουν ακόμα αρκετοί τύποι κάλυψης που εξακολουθούν να χρησιμοποιούν ιατρική ασφάλιση. Περιλαμβάνουν προγράμματα που θεωρούνται "εξαιρούμενα οφέλη" βάσει του ACA (δηλαδή, δεν ρυθμίζονται από το ACA, καθώς δεν θεωρούνται σημαντική ιατρική ασφάλιση υγείας), καθώς και ορισμένα προγράμματα που πωλούνται στη Medicare δικαιούχους. Και όπως προαναφέρθηκε, τα ατομικά ασφαλιστήρια συμβόλαια ζωής και τα ασφαλιστήρια συμβόλαια αναπηρίας συνήθως χρησιμοποιούν ιατρική ασφάλιση.

Εξαιρούμενα οφέλη

Τα εξαιρούμενα οφέλη περιλαμβάνουν βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας και συμπληρωματικά ασφαλιστικά προϊόντα όπως οδοντιατρικά προγράμματα / προγράμματα όρασης, συμπληρώματα ατυχημάτων, προγράμματα κρίσιμης ασθένειας και προγράμματα σταθερής αποζημίωσης.

Τα περισσότερα εξαιρούμενα οφέλη έχουν σχεδιαστεί για να συμπληρώνουν τη μεγάλη ιατρική κάλυψη, αντί να την αντικαθιστούν. Μερικοί άνθρωποι επιλέγουν να βασίζονται σε προγράμματα σταθερής αποζημίωσης ως η μοναδική τους κάλυψη, αλλά αυτό γενικά δεν είναι σοφό, καθώς αυτά τα σχέδια μπορούν να αφήσουν τους εγγεγραμμένους με σημαντική έκθεση εκτός τσέπης σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας ή τραυματισμού. , καθώς και προγράμματα κρίσιμης ασθένειας και συμπληρώματα ατυχημάτων, παρέχουν παροχές σε μετρητά εάν και όταν ο enrollee έχει καλυμμένη αξίωση και τα οφέλη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την εξόφληση εξόδων από την τσέπη βάσει της μείζονος ιατρικής πολιτικής του ατόμου ή για την αντιστάθμιση άλλων εξόδων .

Τα βραχυπρόθεσμα σχέδια χρησιμοποιούνται συνήθως ως αυτόνομη κάλυψη, αλλά μόνο για περιορισμένο χρονικό διάστημα. Η κυβέρνηση Trump επέκτεινε τους κανόνες για βραχυπρόθεσμα σχέδια, ώστε να μπορούν να έχουν αρχικούς όρους έως και 364 ημέρες και συνολική διάρκεια, συμπεριλαμβανομένων των ανανεώσεων, έως και 36 μήνες. Αλλά περίπου τα μισά κράτη έχουν πιο περιοριστικούς κανόνες που ισχύουν αντ 'αυτού των ομοσπονδιακών κανόνων.

Τα βραχυπρόθεσμα προγράμματα, σε αντίθεση με τα κανονικά μεγάλα ιατρικά προγράμματα, δεν ρυθμίζονται από το ACA. Επομένως, δεν χρειάζεται να καλύψουν τα βασικά οφέλη για την υγεία, μπορούν να καλύψουν τα ετήσια όρια κάλυψης και τη διάρκεια ζωής και μπορούν να χρησιμοποιήσουν ιατρική ασφάλιση για να καθορίσουν την επιλεξιμότητα για κάλυψη.

Η διαδικασία υποβολής αιτήσεων είναι συνήθως αρκετά σύντομη και απλή, αλλά τα περισσότερα βραχυπρόθεσμα σχέδια περιλαμβάνουν επίσης γενικές εξαιρέσεις για τυχόν προϋπάρχουσες συνθήκες (με την «προϋπάρχουσα κατάσταση» που ορίζεται από το πρόγραμμα ως προς το πόσο μακριά θα εξετάσει ο ασφαλιστής) ιατρικό ιστορικό ενός ατόμου - ένας εγγεγραμμένος που είχε χειρουργική επέμβαση πριν από μια δεκαετία μπορεί να μην έχει αποκλεισμό στο νέο του βραχυπρόθεσμο σχέδιο, αλλά αυτός που είχε χειρουργική επέμβαση ένα χρόνο πριν πάρει το βραχυπρόθεσμο πρόγραμμα πιθανότατα θα είχε αποκλεισμό).

Medicare

Η περισσότερη κάλυψη του Medicare δεν περιλαμβάνει ιατρική ασφάλιση, αλλά υπάρχουν μερικές σημαντικές εξαιρέσεις. Τα πακέτα Medigap στις περισσότερες πολιτείες αναγράφονται ιατρικά εάν υποβάλετε αίτηση μετά τη λήξη της αρχικής περιόδου εγγραφής σας. Υπάρχουν περιορισμένες ειδικές περίοδοι εγγραφής που επιτρέπουν στους χρήστες να εγγραφούν στα σχέδια Medigap μετά το αρχικό τους παράθυρο εγγραφής, αλλά είναι αρκετά ασυνήθιστο.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, εάν ένας εγγεγραμμένος Medigap αποφασίσει να μεταβεί σε διαφορετικό πρόγραμμα Medigap, θα πρέπει να υποβληθεί σε ιατρική ασφάλιση. Ο ασφαλιστής θα καθορίσει εάν ο αιτών μπορεί να εγγραφεί βάσει του ιατρικού ιστορικού του και σε ποια τιμή.

Ορισμένοι δικαιούχοι Medicare που βρίσκονται σε αρκετά κακή υγεία διαπιστώνουν ότι απλώς δεν μπορούν να στραφούν σε διαφορετικό πρόγραμμα Medigap λόγω της διαδικασίας ιατρικής ασφάλισης.

Τα προγράμματα Medicare Advantage δεν χρησιμοποιούν ιατρική ασφάλιση, αλλά υπάρχει μια εξαίρεση: Τα άτομα που έχουν νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD, νεφρική ανεπάρκεια) γενικά δεν μπορούν να εγγραφούν σε πρόγραμμα Medicare Advantage, εκτός εάν πρόκειται για σχέδιο ειδικών αναγκών που έχει σχεδιαστεί για άτομα με ESRD. Αλλά αυτό θα αλλάξει το 2021, ως αποτέλεσμα του νόμου θεραπείας του 21ου αιώνα. Από το 2021, τα άτομα με ESRD θα έχουν την ίδια πρόσβαση στο Medicare Advantage με τους άλλους δικαιούχους του Medicare.

Ασφάλιση ζωής και ασφάλιση αναπηρίας

Η ασφάλιση ζωής είναι σχεδόν πάντα ασφαλισμένη ιατρικά, εκτός εάν λαμβάνετε βασική κάλυψη ομαδικής ασφάλισης ζωής μέσω του εργοδότη σας. Υπάρχουν ορισμένες εγγυημένες πολιτικές έκδοσης διαθέσιμων, αλλά τείνουν να έχουν πολύ χαμηλά ποσά παροχών.

Ως επί το πλείστον, εάν υποβάλλετε αίτηση για ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο ζωής ή ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο αναπηρίας, αναμένετε σημαντική ιατρική ασφάλιση.

Ένας ασφαλιστής ζωής θα τραβήξει τα ιατρικά σας αρχεία, αλλά μπορεί επίσης να στείλει μια νοσοκόμα στο σπίτι ή το γραφείο σας για να πραγματοποιήσει μια βασική ιατρική εξέταση, συμπεριλαμβανομένου δείγματος αίματος και / ή ούρων. Και οι ασφαλιστές ζωής τείνουν να είναι ιδιαίτερα επιμελείς με τη διαδικασία αναδοχής όταν ο αιτών ζητά ένα σημαντικό ποσό παροχών. Επομένως, περιμένετε ότι η ιατρική ασφάλιση θα είναι πιο εμπεριστατωμένη εάν υποβάλλετε αίτηση για πολιτική εκατομμυρίων δολαρίων από ό, τι θα ήταν εάν υποβάλατε αίτηση για πολιτική εκατό χιλιάδων δολαρίων.

Οι ίδιες βασικές έννοιες ισχύουν για την ασφάλιση αναπηρίας: Εάν αγοράζετε μόνοι σας ένα συμβόλαιο αναπηρίας (σε αντίθεση με την εγγραφή στην κάλυψη που προσφέρει ο εργοδότης σας), μπορείτε να περιμένετε να υπόκειται σε αρκετά εκτεταμένη ασφάλιση.

Αναδοχή μετά την αξίωση

Οι ασφαλιστές μπορούν να κάνουν την ιατρική τους ασφάλιση όταν υποβάλλετε αίτηση για κάλυψη ή αφού έχετε αξίωση, εκτός εάν βρίσκεστε σε κατάσταση που απαγορεύει την αναδοχή μετά την αξίωση.

Πριν από το 2014, οι μεμονωμένοι ασφαλιστές της αγοράς χρησιμοποιούσαν συνήθως και τα δύο. Ορισμένοι ασφαλιστές θα ήταν πολύ διεξοδικοί με την αρχική διαδικασία αναδοχής, τη λήψη των ιατρικών αρχείων του αιτούντος και τη διερεύνηση τους πριν από την έκδοση του συμβολαίου.

Όμως, άλλοι ασφαλιστές θα χρησιμοποιούσαν το σύστημα τιμής όταν το άτομο υπέβαλε αίτηση, αποδεχόμενος τις πληροφορίες που παρέσχε ο αιτών στην αίτηση χωρίς να απαιτήσει ιατρικά αρχεία για να τα υποστηρίξει. Αυτά τα σχέδια, ωστόσο, έτειναν να έχουν πολύ πιο αυστηρές αναδοχές μετά τις αξιώσεις. Αυτό σήμαινε ότι εάν το άτομο είχε σημαντικές ιατρικές αξιώσεις εντός των πρώτων ετών από την έναρξη του προγράμματος, τότε ο ασφαλιστής θα έπαιρνε ιατρικά αρχεία πριν από το άτομο που θα εγγραφεί στο πρόγραμμα, και θα τα πήγαινε με μια λεπτή οδοντωτή χτένα. Εάν βρήκαν ιατρικά ζητήματα που θα μπορούσαν να συνδέσουν με τον τρέχοντα ισχυρισμό, θα μπορούσαν να αρνηθούν τον ισχυρισμό ή ακόμη και να ακυρώσουν την πολιτική.

Αυτό δεν συμβαίνει πλέον για μεγάλα ιατρικά σχέδια, επειδή το ACA δεν επιτρέπει καθόλου ιατρική ασφάλιση. Αλλά για εξαιρούμενα οφέλη, ασφάλιση ζωής, ασφάλιση αναπηρίας, μεγάλη ομαδική κάλυψη και προγράμματα Medigap, η ιατρική αναδοχή εξακολουθεί να χρησιμοποιείται (για μεγάλα ομαδικά προγράμματα, η αναδοχή είναι για το πρόγραμμα στο σύνολό του · οι μεμονωμένοι εγγεγραμμένοι δεν υπόκεινται σε ιατρική ασφάλιση)

Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως η κάλυψη μεγάλης ομάδας, η τιμολόγηση ορίζεται με βάση το ιστορικό αξιώσεων όταν ισχύει η ομάδα και δεν χρησιμοποιείται η αναδοχή μετά την αξίωση - αν και τα ποσοστά της ομάδας σας τα επόμενα χρόνια θα επηρεαστούν από την τρέχουσα χρήση της υγειονομικής περίθαλψης από την ομάδα σας , υποθέτοντας ότι το σχέδιό σας έχει βαθμολογία εμπειρίας.

Ωστόσο, οι ασφαλιστές που προσφέρουν εξαιρούμενα οφέλη μπορούν να επιλέξουν την αρχική αναδοχή ή την αναδοχή μετά την αξίωση ή έναν συνδυασμό των δύο, εφόσον συμμορφώνονται με τους κρατικούς κανονισμούς. Τα περισσότερα βραχυπρόθεσμα σχέδια τείνουν να βασίζονται σε αναδοτήσεις μετά την αξίωση, καθώς η διαδικασία υποβολής αιτήσεων είναι γενικά αρκετά απλή, με την κάλυψη να ισχύει ήδη από την επόμενη ημέρα της αίτησής σας. Επομένως, είναι σημαντικό να θυμάστε την αναδοχή μετά την αξίωση και να μην παρασυρθείτε σε μια ψευδή αίσθηση ασφάλειας: Ακριβώς επειδή ο ασφαλιστής σας πρόσφερε ένα βραχυπρόθεσμο σχέδιο δεν σημαίνει ότι δεν χρειάζεται να ανησυχείτε για προϋπάρχουσες συνθήκες.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα βραχυπρόθεσμα προγράμματα έχουν γενικές εξαιρέσεις για οποιαδήποτε προϋπάρχουσα πάθηση και μπορείτε να περιμένετε από αυτούς να ελέγξουν ξανά το ιατρικό σας ιστορικό εάν καταλήξετε να υποβάλετε αξίωση ενώ έχετε την πολιτική.

Μια λέξη από το Verywell

Η ιατρική αναδοχή είναι ένα εργαλείο που οι ασφαλιστές χρησιμοποιούν για να διατηρήσουν τις απαιτήσεις - και τα ασφάλιστρα - όσο το δυνατόν χαμηλότερα, αποφεύγοντας να πληρώσουν για προϋπάρχουσες προϋποθέσεις.

Η ιατρική αναδοχή είναι πολύ λιγότερο διαδεδομένη από ό, τι στο παρελθόν, χάρη στον νόμο περί προσιτής φροντίδας και τις προστασίες του για άτομα με προϋπάρχουσες καταστάσεις. Ωστόσο, κάποια κάλυψη, όπως η βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας, η ατομική ασφάλιση ζωής και αναπηρίας και τα σχέδια Medigap που αγοράστηκαν μετά την αρχική περίοδο εγγραφής του enrollee, εξακολουθούν να υπόκεινται σε ιατρική ασφάλιση.

Πριν εγγραφείτε, βεβαιωθείτε ότι καταλαβαίνετε πώς μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ιατρική αναδοχή για τον προσδιορισμό της καταλληλότητας και / ή των ασφαλίστρων σας Και λάβετε υπόψη ότι ακόμη και αν το πρόγραμμά σας έχει εκδοθεί με μια τυπική τιμή και χωρίς συγκεκριμένες εξαιρέσεις, ο ασφαλιστής μπορεί να εξακολουθεί να μπορεί να χρησιμοποιήσει ιατρική ασφάλιση μετά το γεγονός, εάν και όταν έχετε αξίωση, για να προσδιορίσετε εάν οποιοδήποτε είδος προ- εμπλέκεται η υπάρχουσα κατάσταση.