Μια συνταγογράφηση φαρμάκων είναι μια λίστα με συνταγογραφούμενα φάρμακα, τόσο γενικής χρήσης όσο και επωνυμίας, που προτιμάται από το πρόγραμμα υγείας σας. Το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να πληρώνει μόνο για φάρμακα που περιλαμβάνονται σε αυτήν τη "προτιμώμενη" λίστα. Επιπλέον, τα προγράμματα υγείας θα πληρώνουν μόνο για φάρμακα που έχουν εγκριθεί για πώληση από την Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA).
Ήρωες Εικόνες / Getty ImagesΟ σκοπός του τυποποιημένου σχεδίου υγείας σας είναι να σας οδηγήσει στα λιγότερο δαπανηρά φάρμακα που είναι αρκετά αποτελεσματικά για τη θεραπεία της κατάστασής σας. Θα πληρώσετε περισσότερα εάν εσείς και ο γιατρός σας επιλέξετε ένα φάρμακο που δεν αναφέρεται στη συνταγογράφηση του σχεδίου υγείας σας.
Τα σχέδια υγείας συχνά ζητούν από τους γιατρούς να συνταγογραφούν φάρμακα που περιλαμβάνονται στη συνταγοποίηση όποτε είναι δυνατόν. Πολλά σχέδια υγείας αναθεωρούν εάν ένας γιατρός χρησιμοποιεί ή όχι τη συνταγογράφηση του προγράμματος υγείας. Εάν όχι, το σχέδιο υγείας μπορεί να επικοινωνήσει με τον γιατρό και να την ενθαρρύνει να χρησιμοποιήσει φάρμακα στο σκεύασμα.
Μια συμβουλή του Δρ Μάικ: Εάν δεν καταλαβαίνετε τα οφέλη για τα ναρκωτικά του σχεδίου σας, μπορεί να εκπλαγείτε όταν πρέπει να πληρώσετε το πλήρες λιανικό κόστος για τη συνταγή σας.
Ποιος επιλέγει τα ναρκωτικά στην τυπική;
Στα περισσότερα σχέδια για την υγεία, το σκεύασμα αναπτύσσεται από μια επιτροπή φαρμακείων και θεραπευτικών που αποτελείται από φαρμακοποιούς και γιατρούς από διάφορες ιατρικές ειδικότητες (αυτό απαιτείται για κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων στο πλαίσιο ατομικών και μικρών σχεδίων υγείας που συμμορφώνονται με το ACA από το 2017).
Η επιτροπή εξετάζει νέα και υπάρχοντα φάρμακα και επιλέγει φάρμακα που θα συμπεριληφθούν στη συνταγογράφηση του σχεδίου υγείας βάσει της ασφάλειας και του πόσο καλά λειτουργούν. Στη συνέχεια, η επιτροπή επιλέγει τα πιο οικονομικά φάρμακα σε κάθε θεραπευτική κατηγορία. Μια θεραπευτική τάξη είναι μια ομάδα φαρμάκων που θεραπεύουν μια συγκεκριμένη κατάσταση υγείας ή λειτουργούν με έναν συγκεκριμένο τρόπο. Για παράδειγμα, τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία λοιμώξεων.
Σύμφωνα με τις μεταρρυθμίσεις που επιφέρει ο Νόμος για την Προσιτή Φροντίδα, τα ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια πρέπει να περιλαμβάνουν τουλάχιστον ένα φάρμακο από κάθε κατηγορία και κατηγορία US Pharmacopeia (USP), Ή τον ίδιο αριθμό φαρμάκων σε κάθε κατηγορία και κατηγορία USP με το σχέδιο αναφοράς της πολιτείας, όποιο είναι μεγαλύτερο (η ομοσπονδιακή κυβέρνηση διατηρεί έναν ιστότοπο με λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με το σχέδιο αναφοράς σε κάθε πολιτεία).
Συνήθως, ο τύπος ενημερώνεται κάθε χρόνο, αν και μπορεί να αλλάξει καθ 'όλη τη διάρκεια του έτους. Ορισμένες αλλαγές εξαρτώνται από τη διαθεσιμότητα νέων φαρμάκων και άλλες συμβαίνουν εάν το FDA κρίνει ότι ένα φάρμακο δεν είναι ασφαλές.
Τι είναι η συν-πληρωμή;
Η συν-πληρωμή είναι το μερίδιό σας στο κόστος μιας συνταγής όταν ορίζεται ως ποσό κατ 'αποκοπή δολαρίου. Για παράδειγμα, εάν το πρόγραμμά σας καλύπτει φάρμακα της κατηγορίας 1 με μια πληρωμή 20 $ και φάρμακα της κατηγορίας 2 με μια πληρωμή 40 $, αυτά είναι τα ποσά που θα πληρώσετε όταν συμπληρώσετε μια συνταγή και το υπόλοιπο κόστος πληρώνεται από το πρόγραμμα υγείας σας (μετά από εσάς έχετε πληρώσει το συνταγογραφούμενο φάρμακο που εκπίπτει, εάν το πρόγραμμά σας έχει ένα).
Τι είναι η συνασφάλιση;
Εάν το πρόγραμμα υγείας σας χρησιμοποιεί ασφάλιση για κάλυψη με συνταγή (πολύ συνηθισμένο για φάρμακα στην κατηγορία 4 και άνω, ακόμη και αν τα φάρμακα χαμηλότερης βαθμίδας καλύπτονται με copay), αυτό σημαίνει ότι θα πληρώσετε ένα ποσοστό του κόστους του φαρμάκου, αντί ένα καθορισμένο ποσό copay. Επομένως, εάν ένα φάρμακο Tier 4 κοστίζει 1.000 $ και το σχέδιό σας έχει 30% ασφάλεια για το Tier 4, αυτό σημαίνει ότι θα είστε υπεύθυνοι για τα 300 $ του κόστους όταν συμπληρώνετε τη συνταγή.
Για ορισμένες καταστάσεις - όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας (MS), για παράδειγμα - όλα τα διαθέσιμα φάρμακα θεωρούνται ειδικά φάρμακα, πράγμα που σημαίνει ότι βρίσκονται συνήθως στην Βαθμίδα 4 ή παραπάνω και συχνά εφαρμόζεται η νομισματική ασφάλιση. Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι πολύ υψηλό επιμερισμό του κόστους για τους ασφαλισμένους, αλλά τα συνολικά όρια εκτός τσέπης που επιβάλλονται από το ACA έχουν ως αποτέλεσμα το σχέδιο υγείας να πάρει τελικά το 100% του κόστους, όταν το μέλος έχει εκπληρώσει το όριο κατανομής του κόστους για το έτος (τα ανώτατα όρια του κόστους εκτός τσέπης δεν ισχύουν για προγράμματα που είναι παππού ή γιαγιά).
Το 2019, το μέγιστο διαθέσιμο ποσό για βασικά οφέλη για την υγεία στο δίκτυο (συμπεριλαμβανομένων συνταγογραφούμενων φαρμάκων που περιλαμβάνονται στη συνταγογράφηση ενός σχεδίου υγείας, καθώς και για όλα τα άλλα καλυμμένα μέσα στο δίκτυο φροντίδα που λαμβάνει ο ασθενής κατά τη διάρκεια του έτους) ήταν 7.900 $ για ένα άτομο. Το 2020, το ανώτατο όριο του συνολικού κόστους εκτός τσέπης είναι 8,150 $. Ωστόσο, πολλά σχέδια υγείας έχουν ανώτατα όρια που βρίσκονται πολύ κάτω από αυτά τα ανώτατα όρια.
Τι είναι μια τυπική βαθμίδα;
Τα ναρκωτικά σε ένα φάρμακο συνήθως ομαδοποιούνται σε επίπεδα και η συν-πληρωμή ή η συνασφάλιση καθορίζονται από το επίπεδο που ισχύει για το φάρμακό σας. Ένα τυπικό φάρμακο περιλαμβάνει τέσσερις ή πέντε βαθμίδες. Η χαμηλότερη βαθμίδα θα έχει τη χαμηλότερη κατανομή κόστους, ενώ τα ναρκωτικά στην υψηλότερη βαθμίδα θα έχουν την υψηλότερη κατανομή κόστους.
Βαθμίδα 1: Η χαμηλότερη συν-πληρωμή και συνήθως περιλαμβάνει γενόσημα φάρμακα.
Επίπεδο 2: Υψηλότερη συν-πληρωμή από το Επίπεδο 1 και μπορεί να περιλαμβάνει μη προτιμώμενα γενόσημα φάρμακα ή / και προτιμώμενα φάρμακα επωνυμίας.
Επίπεδο 3: Έχει ακόμη υψηλότερη συν-πληρωμή και μπορεί να περιλαμβάνει προτιμώμενα ή μη προτιμώμενα φάρμακα επωνυμίας.
Βαθμίδα 4 και 5: Ανάλογα με το πρόγραμμα, τα φάρμακα υψηλότερου κόστους θα είναι συνήθως στην Βαθμίδα 4 ή 5. Το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να τοποθετήσει ένα φάρμακο στην πρώτη βαθμίδα, επειδή είναι νέο και δεν έχει αποδειχθεί ακόμη ότι είναι μια καλύτερη εναλλακτική από την υπάρχουσα φάρμακα (αν και πρέπει να εγκριθεί από το FDA). Ή, το φάρμακο μπορεί να βρίσκεται στην πρώτη βαθμίδα, επειδή υπάρχει παρόμοιο φάρμακο σε χαμηλότερη βαθμίδα του τυποποιημένου που μπορεί να σας προσφέρει το ίδιο όφελος με χαμηλότερο κόστος. Τα ειδικά φάρμακα περιλαμβάνονται στην υψηλότερη βαθμίδα. Τα ναρκωτικά στην ανώτερη βαθμίδα συνήθως καλύπτονται με ασφάλεια συναλλάγματος και όχι με copay, οπότε το κόστος που δεν έχετε στη διάθεσή σας σε αυτό το επίπεδο θα μπορούσε να είναι αρκετά υψηλό έως ότου καλύψετε το μέγιστο όριο του σχεδίου σας για το έτος.
Για ορισμένα από αυτά τα φάρμακα, το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να έχει διαπραγματευτεί με μια φαρμακευτική εταιρεία για να αποκτήσει χαμηλότερη τιμή. Σε αντάλλαγμα, το πρόγραμμα υγείας σας ορίζει το φάρμακο ως "προτιμώμενο φάρμακο" και ως εκ τούτου το διατίθεται σε χαμηλότερη βαθμίδα, με αποτέλεσμα χαμηλότερο επιμερισμό του κόστους για εσάς.
Το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί επίσης να σας παρέχει μια λίστα με φάρμακα που δεν καλύπτονται και για τα οποία πρέπει να πληρώσετε την πλήρη λιανική τιμή. Αυτή η λίστα μπορεί να περιλαμβάνει πειραματικά φάρμακα, φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή και τα λεγόμενα φάρμακα τρόπου ζωής, όπως αυτά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας ή της απώλειας βάρους. Αλλά άλλα σχέδια υγείας καλύπτουν ορισμένα από αυτά τα φάρμακα. δεν υπάρχει ένα μόνο μέγεθος για όλες τις φαρμακευτικές ουσίες.
Οι τυποποιητές έχουν περιορισμούς;
Οι περισσότεροι συνταγογράφοι του προγράμματος υγείας έχουν διαδικασίες για τον περιορισμό ή τον περιορισμό ορισμένων φαρμάκων. Αυτό γίνεται για να ενθαρρύνετε το γιατρό σας να χρησιμοποιεί συγκεκριμένα φάρμακα, καθώς και να εξοικονομεί χρήματα αποτρέποντας την υπερβολική χρήση φαρμάκων. Μερικοί κοινοί περιορισμοί περιλαμβάνουν:
Προηγούμενη εξουσιοδότηση: μια διαδικασία με την οποία ο γιατρός σας πρέπει να λάβει έγκριση από το πρόγραμμα υγείας σας για να λάβετε κάλυψη για ένα φάρμακο στο φάρμακο. Τις περισσότερες φορές, αυτά είναι φάρμακα που μπορεί να έχουν πρόβλημα ασφάλειας, έχουν υψηλές πιθανότητες ακατάλληλης χρήσης ή έχουν εναλλακτικές λύσεις χαμηλότερης τιμής στη συνταγή.
Δοσολογία ποιοτικής φροντίδας: μια διαδικασία κατά την οποία το πρόγραμμα υγείας σας ελέγχει συνταγογραφούμενα φάρμακα πριν συμπληρωθούν για να διασφαλιστεί ότι η ποσότητα και η δοσολογία είναι συνεπείς με τις συστάσεις του FDA
Βήμα Θεραπεία: μια διαδικασία στην οποία το πρόγραμμα υγείας σας απαιτεί να δοκιμάσετε πρώτα ένα φάρμακο για τη θεραπεία της κατάστασής σας πριν χρησιμοποιήσετε άλλο φάρμακο για αυτήν την πάθηση. Συνήθως, το πρώτο φάρμακο είναι λιγότερο ακριβό.
Υπάρχουν εξαιρέσεις σε αυτούς τους κανόνες;
Το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να κάνει εξαίρεση για διάφορες καταστάσεις:
- Ζητάτε από το σχέδιο να καλύψετε ένα φάρμακο που δεν βρίσκεται στη συνταγογράφηση.
- Ζητάτε από το σχέδιο να παραιτηθεί από περιορισμούς κάλυψης ή όρια στο φάρμακό σας.
- Ζητάτε από το σχέδιο να παράσχετε στο φάρμακο μια πιο προσιτή συν-πληρωμή.
Σε γενικές γραμμές, το πρόγραμμα υγείας σας θα εξετάσει αυτές τις εξαιρέσεις εάν η έλλειψη κάλυψης του φαρμάκου σας θα σας έκανε να χρησιμοποιήσετε ένα λιγότερο αποτελεσματικό φάρμακο ή να σας προκαλέσει επιβλαβές ιατρικό συμβάν.
Εάν το αίτημά σας για εξαίρεση απορριφθεί, έχετε το δικαίωμα να προσφύγετε σε αυτήν την απόφαση. Όλα τα προγράμματα υγείας έχουν διαδικασία προσφυγής, η οποία μπορεί να περιλαμβάνει αμερόληπτα άτομα που δεν απασχολούνται στο σχέδιο (η ACA απαιτεί από τους ασφαλιστές να έχουν και τα δύο εσωτερικά και εξωτερικές διαδικασίες προσφυγών). Επιπλέον, εάν απορριφθεί η ένστασή σας, μπορείτε ακόμα να επιλέξετε να συνταγογραφήσετε το φάρμακο ο γιατρός σας, αλλά θα είστε υπεύθυνοι για την πλήρη χρέωση του φαρμάκου.
Μερικές συμβουλές από τον Δρ Μάικ
Ακολουθούν μερικές συμβουλές από τον Dr. Mike
Γνωρίστε το Σχέδιο Υγείας σας
Όλα τα προγράμματα υγείας έχουν διαφορετικούς τύπους και είναι σημαντικό για εσάς να κατανοήσετε τη διαμόρφωση του σχεδίου σας. Κατά την εγγραφή σας, θα έπρεπε να έχετε λάβει ένα φυλλάδιο που να περιγράφει τον τύπο και να απαριθμεί όλα τα εγκεκριμένα φάρμακα, μαζί με μια επεξήγηση των επιπέδων συν-πληρωμών ή / και συνασφάλισης. Μπορείτε επίσης να αποκτήσετε πρόσβαση στο επίσημο πρόγραμμα του διαδικτύου σας. Εάν δεν έχετε λάβει μια τυπική, καλέστε τον αριθμό εξυπηρέτησης πελατών στην κάρτα φαρμάκου σας για να ζητήσετε.
Μιλήστε με το γιατρό σας
Εάν χρειάζεστε μια συνταγή, μιλήστε με τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης σχετικά με τη συνταγογράφηση ενός γενικού φαρμάκου ή ενός προτιμώμενου εμπορικού σήματος εάν είναι κατάλληλο για την κατάσταση της υγείας σας. Εάν είναι απαραίτητο ένα πιο δαπανηρό φάρμακο, βεβαιωθείτε ότι ο γιατρός σας είναι εξοικειωμένος με τη συνταγογράφηση του σχεδίου υγείας σας, έτσι ώστε να συνταγογραφείται ένα πιθανό φάρμακο εάν είναι δυνατόν.
Επιλέξτε το σχέδιο υγείας σας με σύνεση
Εάν έχετε μια επιλογή σχεδίων υγείας και χρειάζεστε φάρμακα για μια χρόνια ασθένεια, θα πρέπει να εξετάσετε τους διάφορους τύπους και να επιλέξετε ένα πρόγραμμα που καλύπτει τα φάρμακά σας. Αλλά εάν παίρνετε πολλά φάρμακα, μπορεί να διαπιστώσετε ότι κανένα από τα διαθέσιμα προγράμματα υγείας δεν έχει συνταγογραφίες που περιλαμβάνουν όλα τα φάρμακά σας. Σε αυτήν την περίπτωση, θα θελήσετε να ελέγξετε για να δείτε ποια προγράμματα υγείας καλύπτουν τα πιο ακριβά φάρμακά σας, με την κατανόηση ότι η ανταλλαγή μπορεί να χρειάζεται να πληρώσει πλήρη τιμή για τα λιγότερο δαπανηρά φάρμακα. Και πάλι, αυτή είναι μια κατάσταση κατά την οποία μπορείτε να μιλήσετε με το γιατρό σας για να δείτε εάν υπάρχει άλλο φάρμακο που βρίσκεται στη συνταγογράφηση και που θα μπορούσε να αντικαταστήσει ένα φάρμακο που παίρνετε αυτήν τη στιγμή.
-protocol-was-discontinued.jpg)
