Σχέδιο σημείου εξυπηρέτησης στην ασφάλιση υγείας

Ένα σχέδιο σημείου εξυπηρέτησης (POS) είναι ουσιαστικά ένας συνδυασμός ενός οργανισμού συντήρησης υγείας (HMO) και ενός προτιμώμενου οργανισμού παροχής υπηρεσιών (PPO).

Comstock / Stockbyte / Getty Images

Αυτά τα προγράμματα είναι γνωστά ως σχέδια σημείου εξυπηρέτησης, επειδή κάθε φορά που χρειάζεστε υγειονομική περίθαλψη (ο χρόνος ή το «σημείο εξυπηρέτησης»), μπορείτε να αποφασίσετε να παραμείνετε στο δίκτυο και να επιτρέψετε στον γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης να διαχειριστεί τη φροντίδα σας, ή εσείς μπορεί να αποφασίσει να βγείτε από το δίκτυο μόνοι σας χωρίς παραπομπή από τον γιατρό σας. Η κάλυψή σας θα ποικίλλει ανάλογα με το πού και τον τρόπο με τον οποίο λαμβάνετε τις ιατρικές σας υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένου του εάν ο ιατρός σας είναι εντός του δικτύου με το σχέδιό σας και εάν έχετε παραπομπή από τον γιατρό σας.

Όπως τα περισσότερα HMO, ένα σχέδιο σημείου εξυπηρέτησης θα:

• απαιτούν να επιλέξετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης
• Γενικά απαιτείται να ζητήσετε παραπομπή από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης για να δείτε έναν ειδικό, αλλά δεν έχουν όλα αυτά τα απαιτούμενα όλα τα προγράμματα POS - εξαρτάται από τις λεπτομέρειες του σχεδίου σας.

Αλλά όπως οι ΔΤΦ, ένα σχέδιο σημείου εξυπηρέτησης θα:

• σας επιτρέπουν να χρησιμοποιείτε έναν πάροχο που δεν βρίσκεται στο δίκτυο παρόχων του προγράμματος, αν και με υψηλότερο κόστος εκτός τσέπης. Γενικά, δεν απαιτούνται παραπομπές για να δείτε ειδικούς εκτός δικτύου, αλλά μπορεί να έχετε χαμηλότερο κόστος εάν έχετε παραπομπή.

Θα λάβετε το χαμηλότερο κόστος εάν παραμείνετε εντός του σημείου παροχής υπηρεσιών δικτύου του παρόχου υπηρεσιών. Και ορισμένα σχέδια POS έχουν πολλαπλές βαθμίδες παρόχων εντός δικτύου, με το χαμηλότερο κόστος (δηλαδή, εκπτώσεις, copays και νομίσματα) εάν χρησιμοποιείτε γιατρούς και ιατρικές εγκαταστάσεις στις προτιμώμενες βαθμίδες του προγράμματος.

Τα σχέδια σημείων εξυπηρέτησης τείνουν να είναι πιο ακριβά από τα HMO αλλά λιγότερο ακριβά από τα PPO. Και τα προγράμματα POS είναι πολύ λιγότερο κοινά από τα HMO και τα PPO.Μεταξύ προγραμμάτων που χρηματοδοτούνται από εργοδότες, μόλις το 7% των καλυμμένων εργαζομένων εγγράφηκαν σε προγράμματα POS το 2019.

Πώς ένα POS είναι σαν HMO

Ένα σχέδιο σημείου εξυπηρέτησης έχει ορισμένα χαρακτηριστικά ενός οργανισμού συντήρησης υγείας ή του HMO. Οι περισσότεροι HMO απαιτούν από τα μέλη τους να επιλέξουν έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ο οποίος στη συνέχεια είναι υπεύθυνος για τη διαχείριση της υγειονομικής περίθαλψης του μέλους, κάνοντας συστάσεις σχετικά με τα μαθήματα θεραπείας, τις εξειδικευμένες επισκέψεις, τα φάρμακα και πολλά άλλα. Ο γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης παρέχει επίσης παραπομπές για οποιεσδήποτε άλλες απαραίτητες υπηρεσίες εντός του δικτύου. Τα περισσότερα HMOs θα καλύπτουν ειδική φροντίδα μόνο εάν ο γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης του ασθενούς έχει παραδώσει παραπομπή, αν και αυτό δεν συμβαίνει πάντα - ορισμένοι σύγχρονοι HMOs επιτρέπουν στα μέλη να παραπέμπουν σε ειδικούς εντός του δικτύου.

Ωστόσο, οι HMO τείνουν να είναι αρκετά αυστηροί όσον αφορά την κάλυψη μόνο της περίθαλψης εντός δικτύου, εκτός εάν πρόκειται για κατάσταση έκτακτης ανάγκης (εξαιρέσεις μπορούν να χορηγούνται κατά περίπτωση σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει διαθέσιμος ειδικός εντός δικτύου για να καλύψει τις ανάγκες του ασθενούς ).

Εάν έχετε κάλυψη HMO και αποφασίσετε να επισκεφθείτε έναν γιατρό ή μια υγειονομική περίθαλψη έξω από το δίκτυο του σχεδίου υγείας σας (σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης), πιθανότατα θα πρέπει να πληρώσετε όλο το κόστος για αυτήν τη φροντίδα, καθώς δεν θα είναι καλύπτεται από το HMO.

Τα HMO είχαν ιστορικά χαμηλότερο κόστος εκτός τσέπης από τα PPO. Αλλά αυτό δεν συμβαίνει πλέον πάντα, ειδικά στην ατομική αγορά (δηλαδή, σχέδια που οι άνθρωποι αγοράζουν μόνοι τους, μέσω του ασφαλιστικού κέντρου υγείας ή εκτός του χρηματιστηρίου). Είναι σύνηθες να βλέπουμε HMO στην ατομική αγορά με έκπτωση πολλών χιλιάδων δολαρίων και όρια εκτός τσέπης. Στην αγορά που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη, εξακολουθούν να υπάρχουν πολλά HMO με χαμηλό κόστος εκτός τσέπης, παρόλο που τα έκπτωση και η έκθεση εκτός τσέπης αυξάνονται σε όλα τα είδη σχεδίων όλα αυτά τα χρόνια.

Τα σχέδια σημείου εξυπηρέτησης μπορούν να έχουν ένα ευρύ φάσμα εξωχρηματιστηριακών δαπανών, ανάλογα με το σχεδιασμό του προγράμματος. Κατά γενικό κανόνα, το κόστος εκτός τσέπης θα είναι χαμηλότερο εάν παραμείνετε στο δίκτυο και υψηλότερο εάν δεν το κάνετε. Και συνολικά, για υπηρεσίες εντός δικτύου, τα σχέδια POS θα έχουν την τάση να έχουν χαμηλότερο κόστος εκτός τσέπης από τα σχέδια PPO, αλλά υψηλότερο κόστος εκτός τσέπης από τα σχέδια HMO. Αλλά δεν υπάρχει κανένας καθορισμένος κανόνας για αυτό, καθώς τα σχέδια POS μπορούν να έχουν εκπτώσεις και copays που βρίσκονται στο κάτω άκρο του φάσματος ή στο υψηλότερο τέλος, ανάλογα με το σχέδιο.

Πώς είναι ένα POS σαν PPO

Ένα σχέδιο σημείου εξυπηρέτησης μοιράζεται επίσης ορισμένα χαρακτηριστικά με προτιμώμενους οργανισμούς παροχής υπηρεσιών ή PPO. Ένας προτιμώμενος φορέας παροχής υπηρεσιών είναι ένα πρόγραμμα υγείας που έχει συμβόλαια με ένα ευρύ δίκτυο "προτιμώμενων" παρόχων - βλέποντας ότι ένας από αυτούς τους παρόχους θα διατηρήσει το κόστος εκτός κόστους σας όσο το δυνατόν χαμηλότερο.

Αλλά ένας ΔΤΦ σας δίνει επίσης τη δυνατότητα να αναζητήσετε φροντίδα εκτός του δικτύου και το πρόγραμμα υγείας θα πληρώσει μέρος του κόστους. Τα ποσά καταμερισμού του κόστους σας (δηλαδή, εκπεστέα, copays και νομίσματα) θα είναι γενικά υψηλότερα αν είστε εκτός δικτύου. Και ένας πάροχος εκτός δικτύου έχει την επιλογή να σας εξισορροπήσει τη χρέωση για τη διαφορά μεταξύ του τι χρεώνουν και του τι πληρώνει ο ασφαλιστής σας (οι πάροχοι εντός δικτύου δεν μπορούν να το κάνουν αυτό, επειδή έχουν συμφωνήσει σε μια συγκεκριμένη τιμή διαπραγμάτευσης με το ασφαλιστής, και πρέπει να διαγράψετε κάτι παραπάνω από αυτό το ποσό).

Εάν έχετε κάλυψη βάσει σχεδίου σημείου εξυπηρέτησης, είστε ελεύθεροι να δείτε παρόχους εκτός δικτύου και το σχέδιο θα επιστρέψει ένα μέρος των χρεώσεων (συνήθως βασίζεται σε λογικά και συνηθισμένα ποσά, και τις ιδιαιτερότητες του πρόγραμμα σε σχέση με το ποσοστό αυτών των ποσών που θα πληρώσει). Ωστόσο, λάβετε υπόψη ότι οι πάροχοι εκτός δικτύου μπορούν επίσης να σας στείλουν έναν λογαριασμό υπολοίπου - εκτός από την έκπτωση, το copay ή τη συνασφάλιση εκτός δικτύου που απαιτεί τα προγράμματα υγείας σας - επειδή δεν έχουν υπογράψει συμβόλαια με το ασφαλιστής και, ως εκ τούτου, δεν έχετε συμφωνήσει να αποδεχτείτε τα εύλογα και συνήθη ποσά του ασφαλιστή σας ως πληρωμή στο ακέραιο.

Εάν έχετε ΔΤΦ, μπορείτε σίγουρα να επιλέξετε γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αλλά δεν απαιτείται να το κάνετε - δεν θα χρειαστείτε παραπομπές από γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης για να δείτε έναν ειδικό. Τα προγράμματα POS μπορούν να ορίσουν τους δικούς τους κανόνες σχετικά με παραπομπές από παρόχους πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Ορισμένα σχέδια τα απαιτούν και άλλα όχι.