Η αναδοχή μετά την αξίωση συμβαίνει όταν μια ασφαλιστική εταιρεία αποδέχεται μια αίτηση κάλυψης και στη συνέχεια περιμένει έως ότου και όταν ο αντισυμβαλλόμενος υποβάλει αξίωση για την επαρκή εκτίμηση του κινδύνου που συνεπάγεται η κάλυψη του συγκεκριμένου ασφαλισμένου. Η αναδοχή μετά την αξίωση μπορεί να συμβεί με οποιονδήποτε τύπο ασφάλισης, συμπεριλαμβανομένης της ασφάλισης υγείας.
katleho Seisa / Getty ImagesΒασικά ιατρικά αναδοχή
Για να κατανοήσετε την αναδοχή μετά την αξίωση, πρέπει πρώτα να καταλάβετε πώς λειτουργεί γενικά η ιατρική αναδοχή. Η βασική ιδέα είναι ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες θέλουν να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο αξιολογώντας διεξοδικά το ιατρικό ιστορικό ενός αιτούντος - ή στην περίπτωση μιας ομάδας εργοδοτών, αξιολογώντας το συνολικό ιστορικό απαιτήσεων του ομίλου.
Η ιατρική αναδοχή επιτρέπει στον ασφαλιστή να απορρίψει εντελώς έναν αιτούντα, να αποκλείσει συγκεκριμένους προϋπάρχοντες όρους ή να χρεώσει υψηλότερο ασφάλιστρο βάσει του ιατρικού ιστορικού.
Από το 2014, ο νόμος για την προσιτή φροντίδα (ACA) τερμάτισε την ιατρική ασφάλιση για ατομικά και μικρά ομαδικά ιατρικά προγράμματα υγείας. Τα άτομα περιορίζονται πλέον στην εγγραφή σε κάλυψη μόνο κατά τη διάρκεια ανοικτής εγγραφής ή σε μια ειδική περίοδο εγγραφής που ενεργοποιείται από ένα συμβάν που πληροί τις προϋποθέσεις, αλλά οι ασφαλιστές δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν το ιατρικό ιστορικό του αιτούντος με οποιονδήποτε τρόπο κατά τον καθορισμό της καταλληλότητας για κάλυψη ή κατά την επεξεργασία αξιώσεων.
Λόγω του νόμου περί φορητότητας και λογοδοσίας για την ασφάλιση υγείας (HIPAA), τα προγράμματα υγείας μικρών ομάδων ήταν ήδη εγγυημένα. Ωστόσο, οι ασφαλιστές σε πολλά κράτη είχαν το δικαίωμα να χρεώνουν ασφάλιστρα που διέφεραν ανάλογα με το συνολικό ιατρικό ιστορικό ενός ομίλου και τους υπαλλήλους που δεν Η προηγούμενη συνεχής κάλυψη θα μπορούσε να αντιμετωπίσει περιόδους αναμονής προτού είχε κάλυψη για προϋπάρχουσες συνθήκες.
Σύμφωνα με το ACA, κανένα από αυτά δεν επιτρέπεται πλέον. Τα ασφάλιστρα για μικρές ομάδες δεν βασίζονται στο ιατρικό ιστορικό της ομάδας και δεν υπάρχουν πλέον προϋπάρχουσες περίοδοι αναμονής κατάστασης.
Η ιατρική αναδοχή εξακολουθεί να χρησιμοποιείται, ωστόσο, για βραχυπρόθεσμα προγράμματα ασφάλισης υγείας, το Medigap σχεδιάζει μετά τη λήξη της αρχικής περιόδου εγγραφής ενός ατόμου (ορισμένα κράτη το απαγορεύουν αυτό, και υπάρχουν ορισμένες περιστάσεις που ενεργοποιούν ειδικές περιόδους εγγραφής με δικαιώματα εγγυημένης έκδοσης) και μεγάλες ομαδικά σχέδια υγείας (ορίζονται ως 51 ή περισσότεροι υπάλληλοι στις περισσότερες πολιτείες, αν και η Καλιφόρνια, το Κολοράντο, η Νέα Υόρκη και το Βερμόντ ορίζουν τη μεγάλη ομάδα ως 101 ή περισσότερους υπαλλήλους.
Σημειώστε ότι η ιατρική αναδοχή για μεγάλα ομαδικά προγράμματα ισχύει για το συνολικό ιστορικό αξιώσεων της ομάδας και όχι για μεμονωμένα μέλη της ομάδας. Η ιατρική ασφάλιση χρησιμοποιείται επίσης για ασφαλιστήρια συμβόλαια ζωής και αναπηρίας.
Πώς είναι διαφορετική η αναδοχή μετά την αξίωση
Οι ασφαλιστές της Medigap και οι μεγάλοι ασφαλιστές υγείας του ομίλου τείνουν να κάνουν τη δέουσα επιμέλεια στο μπροστινό μέρος, κατά την υποβολή της αίτησης. Η διαδικασία που χρησιμοποιούν οι ασφαλιστές της Medigap περιλαμβάνει τη συλλογή πληροφοριών από τον αιτούντα, τους γιατρούς του αιτούντος και τις βάσεις δεδομένων φαρμακείων.
Αυτό το είδος διαδικασίας χρησιμοποιήθηκε συνήθως στην ατομική μεγάλη ιατρική αγορά προτού η ACA εξαλείψει το ιατρικό ιστορικό ως παράγοντα που θα μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν οι ασφαλιστές. Δεν ήταν ασυνήθιστο για μια ασφαλιστική εταιρεία να πάρει αρκετές ημέρες ή και μερικές εβδομάδες για να αποφασίσει εάν θα δεχτεί έναν αιτούντα και, εάν ναι, εάν θα αποκλείσει τυχόν προϋπάρχουσες προϋποθέσεις ή θα χρεώσει υψηλότερο ασφάλιστρο βάσει του ιατρικού ιστορικού.
Ωστόσο, ορισμένοι ασφαλιστές βασίστηκαν εν μέρει ή πλήρως στην αναδοχή μετά την αξίωση, η οποία ουσιαστικά ήταν μια προσέγγιση αναμονής-έκδοσης-έκδοσης της πολιτικής βάσει της περίληψης του αιτούντος σχετικά με το δικό τους ιστορικό υγείας, αλλά διατηρεί το δικαίωμα να ζητήσει ιατρικά αρχεία αργότερα, εάν και όταν υποβλήθηκε αξίωση.
Σε αυτό το σημείο, εάν ο ασφαλιστής βρει αποδεικτικά στοιχεία ότι ο αιτών δεν ήταν απολύτως ειλικρινής σχετικά με το ιατρικό ιστορικό του, το συμβόλαιο θα μπορούσε να ακυρωθεί. Σύμφωνα με το ACA, η διαγραφή περιορίζεται σε περιπτώσεις απάτης ή εκ προθέσεως ψευδούς δήλωσης και το ιατρικό ιστορικό δεν αποτελεί πλέον καθόλου παράγοντα.
Βραχυπρόθεσμα Προγράμματα Υγείας και Αναδοτήσεις μετά την αξίωση
Τα βραχυπρόθεσμα προγράμματα υγείας δεν υπόκεινται σε κανονισμούς ACA και, ως επί το πλείστον, τείνουν να βασίζονται στην αναδοχή μετά την αξίωση. Αυτά τα σχέδια έχουν συνήθως πολύ απλές, σύντομες εφαρμογές που περιλαμβάνουν μια χούφτα ναι / όχι ερωτήσεις σχετικά με σοβαρές ιατρικές καταστάσεις, δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ), εγκυμοσύνη κ.λπ.
Εφόσον ο αιτών δηλώνει ότι δεν έχει καμία από τις αναφερόμενες προϋποθέσεις, το συμβόλαιο μπορεί να εκδοθεί μόλις την επόμενη ημέρα, με την ασφαλιστική εταιρεία να μην κάνει τίποτα για να διασφαλίσει ότι οι πληροφορίες που παρέχονται από τον αιτούντα ήταν ακριβείς. Αυτό επιτρέπει στον ασφαλιστή να αρχίσει να εισπράττει ασφάλιστρα αμέσως και επίσης επιτρέπει στον αιτούντα την ηρεμία του να γνωρίζει ότι είναι ασφαλισμένος αμέσως.
Εκτός από το ότι υπάρχει μια αρκετά σημαντική σύλληψη: Εάν και όταν υποβληθεί αξίωση, ο ασφαλιστής μπορεί στη συνέχεια να επιστρέψει στα ιατρικά αρχεία του ατόμου για να προσδιορίσει εάν η αξίωση σχετίζεται με προϋπάρχουσες καταστάσεις. Τα περισσότερα βραχυπρόθεσμα προγράμματα υγείας περιλαμβάνουν γενικές δηλώσεις που δείχνουν ότι αποκλείονται προϋπάρχουσες καταστάσεις.
Πριν από το ACA, μεμονωμένοι σημαντικοί ιατροί ασφαλιστές που βασίζονταν σε προϋπάρχουσες εξαιρέσεις κατάστασης θα καθορίζουν γενικά τον ακριβή αποκλεισμό. Για παράδειγμα, θα μπορούσε να εκδοθεί πολιτική με έναν αναβάτη που να δηλώνει ότι οι ιατρικές αξιώσεις που σχετίζονται με το αριστερό γόνατο του ατόμου δεν θα καλύπτονται. Όμως, στη βραχυπρόθεσμη αγορά, τα σχέδια τείνουν να εκδίδονται με μια κουβέρτα αποκλεισμού αναβάτη για τυχόν προϋπάρχουσες συνθήκες.
Δεδομένου ότι αυτοί οι ασφαλιστές βασίζονται γενικά στην αναδοχή μετά την αξίωση, δεν γνωρίζουν απαραίτητα ποιες είναι οι συγκεκριμένες προϋπάρχουσες προϋποθέσεις κατά την εγγραφή του ατόμου. Οι υποψήφιοι που απαντούν "ναι" σε οποιαδήποτε από τις λίγες συγκεκριμένες ερωτήσεις υγείας στην αίτηση συνήθως απορρίπτονται εντελώς.
Η γενική εξαίρεση σημαίνει ότι ο ασφαλιστής δεν θα πληρώσει για τυχόν αξιώσεις που σχετίζονται με προϋπάρχουσες προϋποθέσεις που έχει το άτομο, ακόμη και αν δεν είναι αρκετά σημαντικές για να οδηγήσει στην απόρριψη της αίτησης.
Εάν και όταν το άτομο έχει αξίωση, ο βραχυπρόθεσμος ασφαλιστής υγείας θα ζητήσει στη συνέχεια τα ιατρικά αρχεία του ατόμου προκειμένου να προσδιορίσει εάν η αξίωση έχει σχέση με προϋπάρχουσα κατάσταση. Εάν συμβαίνει αυτό, ο ισχυρισμός θα απορριφθεί.
Εάν τα ιατρικά αρχεία δείχνουν ότι το άτομο θα έπρεπε να έχει σημειώσει "ναι" σε μία από τις ερωτήσεις υγείας στην αίτηση - αλλά εσφαλμένα σημείωσε "όχι", ο ασφαλιστής μπορεί να ακυρώσει πλήρως την κάλυψη.
Πώς να αποφύγετε την αναδοχή μετα-αξιώσεων
Το πρόβλημα με την αναδοχή μετά την αξίωση είναι ο τρόπος με τον οποίο μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την απόσυρση του χαλιού από ένα άτομο που πίστευε ότι είχε ισχυρή κάλυψη σε ισχύ. Πήραν μέτρα για να ασφαλιστούν και, στη συνέχεια, ακριβώς όταν το χρειάζονται περισσότερο, μπορεί να ανακαλύψουν ότι η αξίωσή τους απορρίπτεται - ή η κάλυψή τους ακυρώθηκε εντελώς - ως αποτέλεσμα των πραγμάτων που ο ασφαλιστής βρήκε κατά τη διαδικασία αναδοχής μετά την αξίωση.
Για άτομα που δεν πληρούν τις προϋποθέσεις για επιδότηση premium, τα βραχυπρόθεσμα προγράμματα υγείας είναι λιγότερο ακριβά από τα προγράμματα που συμμορφώνονται με το ACA. Αλλά εκτός από τα λιγότερο ισχυρά οφέλη που παρέχονται από βραχυπρόθεσμα προγράμματα, η αναδοχή μετά την αξίωση είναι προφανώς σοβαρή μειονέκτημα.
Δεδομένου ότι οι αιτούντες δεν γνωρίζουν πάντα πώς λειτουργεί, μπορεί να υποθέσουν ότι έχουν επαρκή κάλυψη και παραιτούνται από εγγραφή σε ένα πρόγραμμα που θα κάλυπτε πραγματικά τις προϋπάρχουσες συνθήκες τους (και τις επόμενες συνθήκες που μπορεί να σχετίζονται με μια προηγούμενη κατάσταση), μόνο εύρεση όταν είναι πολύ αργά που δεν έχουν στην πραγματικότητα την κάλυψη που χρειάζονται.
Ο καλύτερος τρόπος για να αποφύγετε την αναδοχή μετά την αξίωση είναι να διασφαλίσετε ότι εάν αγοράζετε τη δική σας ασφάλιση υγείας, είναι ένα σχέδιο που συμμορφώνεται με το ACA. Αυτό μπορεί να είναι ένα πρόγραμμα που αγοράζεται στο χρηματιστήριο στην πολιτεία σας ή ένα μεμονωμένο μεγάλο ιατρικό πρόγραμμα που αγοράζεται απευθείας από μια ασφαλιστική εταιρεία. Λόγω του ACA, αυτές οι πολιτικές δεν χρησιμοποιούν πλέον καθόλου ιατρική ασφάλιση - μετά από αξιώσεις ή κατά τη στιγμή της αίτησης.
Σύμφωνα με κανόνες που οριστικοποίησε η διοίκηση Trump το 2018, τα βραχυπρόθεσμα σχέδια υγείας επιτρέπεται να έχουν όρους έως και 364 ημέρες και μπορούν να ανανεωθούν για συνολική διάρκεια έως και τρία χρόνια. Αλλά περίπου τα μισά κράτη έχουν αυστηρότερους κανόνες, και πολλές από τις ασφαλιστικές εταιρείες που προσφέρουν βραχυπρόθεσμα προγράμματα έχουν επιλέξει να περιορίσουν περαιτέρω τις διαθέσιμες χρονικές περιόδους του προγράμματος. Η διαθεσιμότητα του προγράμματος ποικίλλει σημαντικά από τη μία περιοχή στην άλλη.
Σε περιοχές όπου μπορείτε να λάβετε ένα βραχυπρόθεσμο πρόγραμμα υγείας που διαρκεί σχεδόν ένα χρόνο και μπορεί να ανανεωθεί για έως και τρία χρόνια, είναι εύκολο να δείτε πώς οι άνθρωποι ενδέχεται να συγχέουν τα διαθέσιμα βραχυπρόθεσμα προγράμματα με σχέδια που συμμορφώνονται με το ACA - ειδικά τώρα ότι δεν υπάρχει πλέον ομοσπονδιακή ποινή για να βασιστείτε στη βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας. Τα βραχυπρόθεσμα σχέδια δεν θεωρούνται ελάχιστη βασική κάλυψη, επομένως τα άτομα που βασίστηκαν σε αυτά μεταξύ 2014 και 2018 υπόκεινται σε ατομική ποινή εντολής.
Ωστόσο, κατά γενικό κανόνα, εάν η εφαρμογή σας υποβάλλει ερωτήσεις σχετικά με το ιστορικό υγείας σας (εκτός από τη χρήση καπνού), το σχέδιο δεν συμμορφώνεται με το ACA. Εάν εγγραφείτε σε αυτό, λάβετε υπόψη ότι εάν έχετε αξίωση ενώ καλύπτεστε από το πρόγραμμα, ο ασφαλιστής έχει τα δικαιώματά του να επιστρέψει στο ιατρικό σας ιστορικό με μια λεπτή οδοντωτή χτένα, αναζητώντας έναν λόγο να αρνηθεί ο ισχυρισμός.
