Τι είναι το Medicare Part D;

Το Medicare Part D είναι η νεότερη προσθήκη στην οικογένεια Medicare. Ο νόμος του Προέδρου Τζορτζ Μπους, που υπογράφηκε το 2003, ο Νόμος Εκσυγχρονισμού Medicare (MMA) έφερε κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων στους Medicare enrollees τον Ιανουάριο του 2006.

Όταν τα Medicare Parts A και B εισήχθησαν το 1966, οι Αμερικανοί που πληρούν τις προϋποθέσεις απέκτησαν πρόσβαση σε προσιτή νοσοκομειακή και ιατρική ασφάλιση. Αυτή η κάλυψη επεκτάθηκε το 1997 με την προσθήκη προαιρετικών προγραμμάτων Medicare Part C (Medicare + Choice), που είναι τώρα γνωστά ως προγράμματα Medicare Advantage. Παρά αυτά τα Α, Β, Γ του Medicare, δεν υπήρχαν ακόμη επιλογές για καθημερινή κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων.

Σαράντα χρόνια μετά τη θέσπιση του Medicare, η κυβέρνηση έλαβε μέτρα για να ανακουφίσει το βάρος των συνταγογραφούμενων φαρμάκων για ηλικιωμένους και άτομα με ειδικές ανάγκες. Το όφελος του μέρους Δ, ωστόσο, μπορεί να προκαλέσει σύγχυση στους δικαιούχους. Μάθετε πώς λειτουργεί το πρόγραμμα για να βεβαιωθείτε ότι έχετε τα σωστά φάρμακα και την καλύτερη προσφορά.

Κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων πριν από το μέρος Δ

Πριν ξεκινήσει το Μέρος Δ, οι δικαιούχοι είχαν περιορισμένη κάλυψη ναρκωτικών μέσω του Medicare. Πρέπει να πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις για να ξεκινήσει η κάλυψη.

Εάν νοσηλευτήκατε ως νοσηλευόμενος, το Μέρος Α κάλυπτε το κόστος των φαρμάκων που λάβατε κατά τη διάρκεια της διαμονής σας. Καλύπτει ακόμη και αυτά τα έξοδα όταν μεταφερθήκατε και παρέμεινε σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο (SNF) μετά την εισαγωγή σας. Η κάλυψη του μέρους Α διαρκεί μόνο για περιορισμένο χρονικό διάστημα, έως και 90 ημέρες στο νοσοκομείο και έως και 100 ημέρες σε ένα SNF και σταματά μόλις απολυθείτε.

Εάν δεν γίνονταν δεκτοί στο νοσοκομείο, αλλά τέθηκαν υπό παρακολούθηση, πιθανότατα θα πληρώνατε για τις συνταγές σας από την τσέπη σας. Αυτό συμβαίνει επειδή το Μέρος Β, όχι το Μέρος Α, καλύπτει αυτές τις διαμονές εξωτερικών ασθενών. (Ναι, μπορείτε να είστε εξωτερικός ασθενής ακόμα κι αν μείνετε στο νοσοκομείο όλη τη νύχτα.) Δυστυχώς, η κάλυψη φαρμάκων του μέρους Β είναι ακόμη πιο περιοριστική από το μέρος A.

Τα φάρμακα του μέρους Β περιορίζονται σε συγκεκριμένες ιατρικές παθήσεις. Για παράδειγμα, καλύπτονται ορισμένα φάρμακα χημειοθεραπείας και φάρμακα κατά της ναυτίας για την ανακούφιση των παρενεργειών από τη χημειοθεραπεία. Άλλα φάρμακα που καλύπτονται από το Μέρος Β περιλαμβάνουν:

• Αντιγόνα, όπως αλλεργίες, για την ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος
• Παράγοντες πήξης αίματος για άτομα με αιμορροφιλία
• Φάρμακα για νεφρική νόσο τελικού σταδίου
• Ερυθροποίηση - διεγερτικά μέσα για άτομα με σοβαρή αναιμία
• Ενέσιμα φάρμακα οστεοπόρωσης για γυναίκες εμμηνόπαυσης
• Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη για άτομα με πρωτοπαθή νόσο ανοσοποιητικής ανεπάρκειας
• Ενδοφλέβια διατροφή ή / και διατροφή σωλήνων για άτομα που υποσιτίζονται
• Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα για άτομα με μεταμόσχευση οργάνων
• Περιορισμένα εμβόλια (γρίπη, πνευμονιόκοκκος, ηπατίτιδα Β, τετάνος ​​σε ορισμένες περιπτώσεις)
• Φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε αντλίες έγχυσης ή σε νεφελοποιητές

Ενώ η κάλυψη των Μερών Α και Β έχει τη θέση τους, η προσθήκη του Μέρους Δ στο Medicare επιτρέπει σε περισσότερα άτομα να έχουν πρόσβαση σε συνταγογραφούμενα φάρμακα που πρέπει να παίρνουν κάθε μέρα.

Η κυβέρνηση συνεργάζεται με ιδιωτική ασφάλιση

Η κυβέρνηση των ΗΠΑ συνεργάστηκε με ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες για να προσφέρει κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Αν και αγοράζετε το πρόγραμμά σας μέσω ασφαλιστικής εταιρείας, τα Κέντρα Medicare και Medicaid (CMS) καθορίζουν κάθε χρόνο οδηγίες για τα Μέρη Δ που ακολουθούν. Οι κανόνες είναι πολλοί και μερικές φορές περίπλοκοι, αλλά αυτό πρέπει να γνωρίζετε:

• Πρόσβαση:Πρέπει να υπάρχει λογική πρόσβαση στα φαρμακεία λιανικής.
• Έλεγχοι:Η CMS και το Γραφείο του Γενικού Επιθεωρητή διενεργούν περιοδικούς ελέγχους των ασφαλιστικών εταιρειών για να βεβαιωθούν ότι τα σχέδια του μέρους Δ πληρούν τα πρότυπα ποιότητας.
• Κάλυψη:Κάθε σχέδιο πρέπει να καλύπτει αρκετά φάρμακα για να πληροί τις προϋποθέσεις για αξιόπιστη κάλυψη.
• Έκπτωση:Η κυβέρνηση θέτει όριο στο ποσό που μπορεί να σας χρεώσει το σχέδιό σας για έκπτωση κάθε χρόνο.
• Φάρμακα:Πρέπει να προσφέρονται τόσο γενόσημα όσο και εμπορικά σήματα.
• Κόστος εκτός τσέπης:Για να περιορίσετε τα έξοδα τσέπης σας, δεν θα πληρώσετε περισσότερο από το 25 τοις εκατό του συνολικού κόστους των ναρκωτικών ή ένα αναλογιστικό ισοδύναμο.
• Ασφάλιστρα:Τα ασφάλιστρα για οποιοδήποτε συγκεκριμένο πρόγραμμα, δηλαδή το Σχέδιο Α έναντι του Σχεδίου Β, πρέπει να είναι το ίδιο ανεξάρτητα από το ποιος θα εγγραφεί. Συγκεκριμένα, δεν μπορείτε να χρεωθείτε περισσότερο για το ίδιο πρόγραμμα με βάση τον αριθμό των φαρμάκων που παίρνετε ή ποια ιατρικά προβλήματα έχετε.

Η κυβέρνηση έχει λάβει αυτά τα μέτρα για να διασφαλίσει ότι θα έχετε δίκαιη, ολοκληρωμένη και οικονομικά αποδοτική κάλυψη.

Πώς λειτουργεί το Μέρος Δ με άλλα μέρη του Medicare

Μπορείτε να εγγραφείτε στο Original Medicare (Μέρη Α και / ή Β) για να επωφεληθείτε από το πρόγραμμα Μέρος Δ. Μια άλλη επιλογή είναι να εγγραφείτε για ένα πρόγραμμα Medicare Advantage με ένα μέρος D, γνωστό ως πρόγραμμα MA-PD. Είναι δυνατόν να αγοράσετε ξεχωριστά ένα πρόγραμμα Medicare Advantage και ένα μέρος Μέρος Δ, αλλά αυτό είναι λιγότερο κοινό. Στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν είναι οικονομικά αποδοτικό.

Τα φάρμακα που καλύπτονται από το μέρος Α ή το μέρος Β δεν θα καλύπτονται από το μέρος Δ. Με απλά λόγια, το Medicare δεν θέλει να πληρώσει δύο φορές.

Πώς λειτουργεί το Μέρος Δ με το Medigap

Τα προγράμματα Medicare Part D και Medicare Supplemental Insurance, γνωστά και ως Medigap, διαχειρίζονται και οι δύο από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες με πρότυπα που ορίζονται από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση. Μην τους μπερδεύετε. Λειτουργούν αρκετά διαφορετικά.

Τα προγράμματα Medigap καλύπτουν τα έξοδα που αφήνει η Medicare. Ανάλογα με το πρόγραμμα Medigap που επιλέγετε, αυτό μπορεί να περιλαμβάνει εκπτώσεις, νομίσματα, υπηρεσίες υγείας στο σπίτι και έξοδα έκτακτης ανάγκης που πραγματοποιήσατε κατά τη διάρκεια ταξιδιού στο εξωτερικό. Σε γενικές γραμμές, αυτά τα σχέδια δεν προσθέτουν επιπλέον υπηρεσίες στην κάλυψη της υγείας σας.

Αυτό δεν συνέβαινε πάντα. Η κάλυψη συνταγογραφούμενων ναρκωτικών συμπεριλήφθηκε στα προγράμματα Medigap, αλλά αυτή η πρακτική σταμάτησε όταν το Μέρος Δ άρχισε να παίζει το 2006. Εάν αγοράσατε ένα πρόγραμμα Medigap πριν από το 2006 και ανανεώνετε το πρόγραμμά σας κάθε χρόνο από τότε, ενδέχεται να εξακολουθείτε να έχετε αυτά τα οφέλη συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Εάν και όταν αγοράζετε ένα μέρος D, το πρόγραμμα Medigap θα διακόψει την κάλυψη των ναρκωτικών σας και τα ασφάλιστρα Medigap θα προσαρμοστούν ανάλογα.

Για να αγοράσετε ένα πρόγραμμα Medigap, πρέπει να εγγραφείτε και στα δύο μέρη Α και Β.

Πρέπει να γνωρίζετε ότι δεν μπορείτε να έχετε ένα πρόγραμμα Medigap και ένα Medicare Advantage ή ένα πρόγραμμα MA-PD ταυτόχρονα.

Πώς λειτουργεί το μέρος Δ με άλλες ασφάλειες

Τα ιδιωτικά προγράμματα ασφάλισης, όπως τα προγράμματα που προσφέρονται μέσω του εργοδότη σας, δεν χρειάζεται να πληρούν καμία από τις ομοσπονδιακές οδηγίες στα προγράμματα συνταγών που προσφέρουν. Αυτό μπορεί να είναι καλό και κακό.

Τα προγράμματα που υποστηρίζονται από τον εργοδότη και προσφέρουν λιγότερη κάλυψη από ένα τυπικό πρόγραμμα Μέρους Δ δεν είναι αξιόπιστα. Αυτό μπορεί να σας κοστίσει χρήματα, αν επιλέξετε να εγγραφείτε για ένα μέρος Μέρος Δ. Εάν δεν κάνετε αίτηση όταν είστε πρώτοι επιλέξιμοι για το Μέρος Δ και δεν έχετε αξιόπιστη κάλυψη, θα πρέπει να πληρώσετε καθυστερημένες κυρώσεις όταν τελικά εγγραφείτε.

Τα ιδιωτικά προγράμματα, ωστόσο, μπορεί να είναι πλεονεκτικά εάν προσφέρουν φάρμακα που η Medicare εξαιρεί από την κάλυψη. Μερικά σχέδια του μέρους Δ προσφέρουν επίσης ένα συμπληρωματικό συστατικό ως πρόσθετο όφελος για την κάλυψη αυτών των φαρμάκων. Αυτό πιθανότατα θα αυξήσει το κόστος των μηνιαίων ασφαλίστρων, αλλά μπορεί να το αξίζει για μερικούς ανθρώπους.

Ορισμένα προγράμματα που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη συνεργάζονται με τα σχέδια του μέρους Δ και άλλα όχι. Ορισμένα προγράμματα που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη θα διακόψουν την κάλυψη συνταγογραφούμενων ναρκωτικών μόλις εγγραφείτε σε ένα μέρος Δ. Αυτό θα μπορούσε να σημαίνει ότι τα μέλη της οικογένειας που καλύπτονται από το σχέδιό σας θα χάσουν επίσης αυτά τα οφέλη.

Μιλήστε στον εργοδότη σας για να μάθετε πώς λειτουργεί το σχέδιό σας προτού λάβετε μια απόφαση σχετικά με την υποβολή αίτησης για το Μέρος Δ.

Γιατί να το εξετάσετε;

Οι πιθανότητες είναι ότι θα χρειαστείτε συνταγογραφούμενα φάρμακα μόλις πληροίτε τις προϋποθέσεις για Medicare.

Η έρευνα AARP για τα συνταγογραφούμενα φάρμακα που δημοσιεύθηκε το 2016 έδειξε ότι το 75% των ατόμων άνω των 50 ετών λαμβάνουν συνταγογραφούμενα φάρμακα. Από αυτά, το 80 τοις εκατό παίρνει δύο ή περισσότερα φάρμακα και το 50 τοις εκατό παίρνει τέσσερα ή περισσότερα.

Με τις τιμές των ναρκωτικών να αυξάνονται κάθε χρόνο, δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι λιγότεροι άνθρωποι μπορούν να πληρώσουν για τα φάρμακά τους από την τσέπη τους.

Εκτός αν τα φάρμακα που χρειάζεστε είναι γενικά (έχοντας κατά νου ότι τα γενόσημα δεν σημαίνει απαραίτητα φθηνά), έχει νόημα η κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων μέσω ενός μέρους Δ. Για μηνιαίο ασφάλιστρο και ετήσιο έκπτωση, θα σας βοηθήσει να διατηρήσετε το συνολικό σας κόστος χαμηλό.