Ο αμερικανικός νόμος περί υγειονομικής περίθαλψης: Ένα σχέδιο για τη μεταρρύθμιση της υγείας του GOP

Ο αμερικανικός νόμος περί υγειονομικής περίθαλψης (AHCA) ήταν νομοσχέδιο του 2017 που θα είχε καταργήσει ή / και θα αντικαταστήσει ένα σημαντικό μέρος του νόμου περί προσιτής φροντίδας. Ωστόσο, δεν θα ήταν πλήρης κατάργηση, καθώς το AHCA ήταν ένα νομοσχέδιο συμφιλίωσης, και αυτά μπορούν να αντιμετωπίσουν μόνο ζητήματα που επηρεάζουν άμεσα τις ομοσπονδιακές δαπάνες.

Η Βουλή των Αντιπροσώπων ψήφισε το νομοσχέδιο τον Μάιο του 2017 με ψηφοφορία 217-213 (χρειάστηκε 216 για να περάσει · οι Σώμα των Δημοκρατικών το αντιτάχθηκαν παγκοσμίως, αλλά μόνο 20 Ρεπουμπλικάνοι της Βουλής το ψήφισαν κατά). Ο Τραμπ, ο Αντιπρόεδρος Πενς και ο τότε Γραμματέας του HHS Tom Price σε μια γιορτή στον Λευκό Οίκο. Αλλά το AHCA πέθανε τελικά στη Γερουσία και το ACA δεν καταργήθηκε.

Στα τέλη του 2017, τέθηκε σε ισχύ ο νόμος περί φορολογικών περικοπών και θέσεων εργασίας, ο οποίος περιελάμβανε την κατάργηση της ατομικής ποινής της ACA από το 2019. Και ορισμένοι από τους φόρους της ACA, συμπεριλαμβανομένου του φόρου Cadillac, έχουν επίσης καταργηθεί. Αλλά διαφορετικά, ο νόμος για την προσιτή φροντίδα παραμένει άθικτος από το 2020 - αν και αντιμετωπίζει αγωγή που αναμένεται να φτάσει τελικά στο Ανώτατο Δικαστήριο. Προς το παρόν, ωστόσο, η ACA δεν αντιμετωπίζει πλέον την απειλή κατάργησης του Κογκρέσου, καθώς Οι Δημοκρατικοί ανέκτησαν τον έλεγχο της Βουλής από το 2019.

Αλλά το AHCA ήταν ένα σημαντικό κομμάτι της νομοθεσίας, και ήταν επιτυχές με τους House Republicans. Παρέχει μια καλή επισκόπηση του είδους των προτάσεων μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης που τείνουν να συγκεντρώσουν τη στήριξη των Ρεπουμπλικανών, και παρόλο που δεν θεσπίστηκε ποτέ, είναι χρήσιμο από την άποψη της κατανόησης του τρόπου με τον οποίο ο GOP αντιμετωπίζει τη μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης.

Andrew Brookes / Getty Images

Τι θα έκανε το AHCA

Το AHCA παρουσιάστηκε επίσημα στο Σώμα στις 20 Μαρτίου και πέρασε λιγότερο από επτά εβδομάδες αργότερα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου υπέστη πολλές σημαντικές αλλαγές μέσω τροποποιήσεων. Μια από τις πιο αμφιλεγόμενες πτυχές της ψηφοφορίας στο Σώμα ήταν ότι ήρθε πριν από το μη κομματικό Γραφείο Προϋπολογισμού του Κογκρέσου (CBO) να έχει χρόνο να αξιολογήσει το αναθεωρημένο νομοσχέδιο και να προβάλει τον αντίκτυπό του.

Η CBO σημείωσε το νομοσχέδιο στα μέσα Μαρτίου, και πάλι αρκετές ημέρες αργότερα, αφού οι νομοθέτες πρόσθεσαν την τροποποίηση ενός διευθυντή στη νομοθεσία. Η προβολή και στις δύο περιπτώσεις ήταν ότι το AHCA θα είχε ως αποτέλεσμα 24 εκατομμύρια επιπλέον ανασφάλιστους ανθρώπους στο στις ΗΠΑ έως το 2024. Αλλά το τροποποιημένο νομοσχέδιο προβλεπόταν να μειώσει τα ομοσπονδιακά ελλείμματα κατά μόλις 150 δισεκατομμύρια δολάρια κατά την επόμενη δεκαετία, σε αντίθεση με τη μείωση 337 δισεκατομμυρίων δολαρίων που προβλέπεται για την αρχική έκδοση του AHCA.

Μετά το δεύτερο σκορ CBO, οι House Republicans πρόσθεσαν τρεις σημαντικές τροποποιήσεις στο AHCA:

• Μια τροποποίηση για τη δημιουργία ενός «αόρατου προγράμματος κατανομής κινδύνων» που θα παρείχε 15 δισεκατομμύρια δολάρια σε ομοσπονδιακά κεφάλαια για να βοηθήσει στην κάλυψη του κόστους των μεγάλων απαιτήσεων στην ατομική αγορά ασφάλισης υγείας.
• Η τροποποίηση MacArthur, η οποία θα επέτρεπε στα κράτη να εξαιρεθούν από ορισμένες από τις προστασίες των καταναλωτών της ACA. Σύμφωνα με τους όρους της τροποποίησης, τα κράτη θα μπορούσαν να είχαν επιλέξει να επιτρέψουν στους ασφαλιστές να αυξήσουν την αναλογία βαθμολογίας ηλικίας ασφαλίστρου πάνω από το επιβληθέν όριο 5: 1 από το AHCA (είναι ένα ανώτατο όριο 3: 1 κάτω από το ACA), επαναπροσδιορίστε τα βασικά οφέλη για την υγεία του ACA και χρησιμοποιήστε το ιατρικό ιστορικό για να καθορίσετε ασφάλιστρα για αιτούντες που είχαν βιώσει ένα κενό κάλυψης το προηγούμενο έτος.
• Η τροποποίηση Upton, που εισήχθη την προηγούμενη ημέρα του Σώματος ψήφισε για να εγκρίνει το AHCA, είχε ως στόχο να μετριάσει τις ανησυχίες των μετριοπαθών Ρεπουμπλικανών σχετικά με τον αντίκτυπο της τροπολογίας MacArthur. Η τροποποίηση Upton θα είχε χορηγήσει ομοσπονδιακή χρηματοδότηση ύψους 8 δισεκατομμυρίων δολαρίων (για το 2018 έως το 2023) για να αντισταθμίσει ορισμένα από τα υψηλότερα ασφάλιστρα που θα μπορούσαν να είχαν βιώσει άτομα με προϋπάρχουσες καταστάσεις σε κράτη που επέλεξαν να επιτρέψουν στους ασφαλιστές να βασίσουν ασφάλιστρα στο ιατρικό ιστορικό όταν οι αιτούντες είχαν ένα κενό κάλυψης.

Η τροπολογία MacArthur κέρδισε το συντηρητικό House Freedom Caucus, και η τροπολογία Upton εξασφάλισε αρκετή υποστήριξη από τους μετριοπαθείς Ρεπουμπλικάνους, ώστε το νομοσχέδιο ήταν σε θέση να κερδίσει μια νίκη στο Σώμα.

Αλλά όταν οι νομοθέτες στο Σώμα ψήφισαν το νομοσχέδιο, δεν ήξεραν ακόμη τι αντίκτυπο θα είχε ο λογαριασμός τους στο ανασφάλιστο επιτόκιο ή στις ομοσπονδιακές δαπάνες. Ψήφισαν για το νομοσχέδιο λίγες ώρες μετά την εισαγωγή της τελικής τροποποίησης και χρειάστηκαν σχεδόν τρεις εβδομάδες για την ολοκλήρωση της βαθμολογίας τους στο ενημερωμένο νομοσχέδιο.

Ενημερωμένο σκορ: 23 εκατομμύρια λιγότεροι ασφαλισμένοι. 119 δισεκατομμύρια δολάρια σε μειώσεις ελλείμματος

Στις 24 Μαΐου, η CBO δημοσίευσε μια ενημερωμένη ανάλυση του AHCA, που αντιστοιχούσε στις τρεις νέες τροπολογίες. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η τροποποιημένη έκδοση του AHCA (η οποία είχε περάσει το Σώμα σχεδόν τρεις εβδομάδες νωρίτερα) θα είχε ως αποτέλεσμα 51 εκατομμύρια ανασφάλιστους ανθρώπους έως το 2026, από 28 εκατομμύρια στο πλαίσιο του ACA. Αυτή η αύξηση των 23 εκατομμυρίων ανασφάλιστων ήταν μικρότερη από την προηγούμενη αύξηση των 24 εκατομμυρίων επιπλέον ανασφάλιστων κατοίκων, αλλά θα εξακολουθούσε να είναι μια ανησυχητική πορεία όσον αφορά το ανασφάλιστο ποσοστό.

Η ενημερωμένη βαθμολογία CBO προέβλεπε ότι τα ομοσπονδιακά ελλείμματα θα είχαν μειωθεί κατά 119 δισεκατομμύρια δολάρια στο πλαίσιο του AHCA (μικρότερη εξοικονόμηση από τα 337 δισεκατομμύρια δολάρια που είχαν προβλεφθεί προηγουμένως και 150 δισεκατομμύρια δολάρια που είχε εκτιμήσει η CBO τον Μάρτιο).

Η AHCA θα είχε μειώσει τις δαπάνες της ομοσπονδιακής Medicaid κατά 834 δισεκατομμύρια δολάρια την επόμενη δεκαετία, σύμφωνα με την αναθεωρημένη ανάλυση CBO. Οι εξοικονομήσεις θα προέρχονταν από δύο διαφορετικές οπτικές γωνίες:

• Περιορίζοντας την επέκταση Medicaid της ACA (καμία από τις 19 πολιτείες που δεν είχαν επεκτείνει το Medicaid από το 2017 δεν θα μπορούσε να το κάνει και κράτη που είχαν διευρυμένη κάλυψη δεν θα ήταν σε θέση να εγγράψουν νέους δικαιούχους στο επίπεδο επέκτασης του ομοσπονδιακού χρηματοδότηση μετά το τέλος του 2019), και
• Αλλαγή της συνολικής ομοσπονδιακής χρηματοδότησης Medicaid από το τρέχον σύστημα αντιστοίχισης ανοιχτού τύπου σε αποκλειστικές επιχορηγήσεις ή κατά κεφαλήν κατανομές. Και οι δύο επιλογές θα είχαν καταλήξει σε κράτη που έχουν λιγότερη ομοσπονδιακή χρηματοδότηση Medicaid μακροπρόθεσμα.

Οι εκδόσεις της Γερουσίας του AHCA

Μετά την έγκριση του AHCA στο Σώμα, οι Γερουσιαστές της Γερουσίας άρχισαν να γράφουν τη δική τους εκδοχή του νομοσχεδίου. Τελικά εισήγαγαν τρεις ξεχωριστούς λογαριασμούς το καλοκαίρι του 2017, αλλά δεν κατάφεραν να περάσουν:

• Ο Νόμος για τη Συμφιλίωση Καλύτερης Φροντίδας
• Ο Νόμος Συμφιλίωσης κατάργησης Obamacare του 2017
• The Health Care Freedom Act, γνωστός και ως "Skinny Repeal"

Το νομοσχέδιο "Skinny Repeal" ήταν η τρίτη και τελευταία προσπάθεια να περάσει μια έκδοση του AHCA στη Γερουσία. Αυτό ήταν το νομοσχέδιο που ο γερουσιαστής Τζον Μακέιν (Ρ, Αριζόνα) έδωσε διάσημα τους αντίχειρες, ενώνοντας με τους συναδέλφους Ρεπουμπλικάνους Σούζαν Κόλινς (Μέιν) και Λίζα Μουρκόφσκι (Αλάσκα) - μαζί με όλους τους Δημοκρατικούς και Ανεξάρτητους στη Γερουσία - για να νικήσουν την προσπάθεια κατάργησης της ACA.

Τις επόμενες εβδομάδες, η τροπολογία MacArthur προστέθηκε στο Σώμα για να κερδίσει υπερ-συντηρητικούς Ρεπουμπλικάνους σε αυτήν την αίθουσα. Υπήρξε έντονη συζήτηση για το ζήτημα της προστασίας των ανθρώπων με προϋπάρχουσες συνθήκες. Αυτό έγινε ακόμη και σημείο συνομιλίας για τον Jimmy Kimmel, ο οποίος χρησιμοποίησε την ιστορία της χειρουργικής επέμβασης στην καρδιά του νεογέννητου γιου του για να δείξει τη σημασία της κάλυψης προϋπάρχουσων συνθηκών χωρίς εξαίρεση.

Η έμφαση στην προστασία των ατόμων με προϋπάρχουσες συνθήκες εξακολουθεί να είναι πρωταρχικός λόγος που δίνουν οι υποστηρικτές για τη διατήρηση και την ενίσχυση του ACA. Και τα πιθανά προβλήματα που θα αντιμετώπιζαν άτομα με προϋπάρχουσες συνθήκες κάτω από το AHCA ήταν ένα μεγάλο μέρος του γιατί η νομοθεσία δεν πέρασε στη Γερουσία.