Εξαιρέσεις κενών δικτύου

Tetra Images / Getty Images

Μια εξαίρεση από το κενό δικτύου είναι ένα εργαλείο που χρησιμοποιούν οι εταιρείες ασφάλισης υγείας για να αντισταθμίσουν τα κενά στο δίκτυο των συμβαλλόμενων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης. Όταν ο ασφαλιστής σας σας παρέχει μια εξαίρεση από το κενό δικτύου, γνωστή και ως εξαίρεση κλινικού κενού, σας επιτρέπει να λάβετε υγειονομική περίθαλψη από έναν πάροχο εκτός δικτύου, πληρώνοντας τα χαμηλότερα τέλη κατανομής κόστους στο δίκτυο.

Τι κάνει μια εξαίρεση κενών δικτύου

Χωρίς εξαίρεση από το κενό δικτύου, όταν βλέπετε έναν πάροχο εκτός δικτύου, θα πληρώνετε περισσότερα από όσα θα είχατε πληρώσει εάν είχατε χρησιμοποιήσει έναν πάροχο εντός δικτύου. Εάν έχετε HMO ή EPO, το πρόγραμμα υγείας σας πιθανότατα δεν θα πληρώσει ούτε μια δεκάρα του κόστους της μη επείγουσας φροντίδας εκτός δικτύου εκτός εάν λάβετε εξαίρεση από το κενό δικτύου. Εάν διαθέτετε σχέδιο ΔΤΦ ή POS, το πρόγραμμα υγείας σας θα σας βοηθήσει να πληρώσετε για τη φροντίδα που θα βγείτε εκτός δικτύου, ακόμα και χωρίς εξαίρεση από το κενό δικτύου. Ωστόσο, η έκπτωση, η ασφάλιση και οι πληρωμές σας θα είναι σημαντικά μεγαλύτερες όταν χρησιμοποιείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου από ό, τι όταν χρησιμοποιείτε έναν πάροχο εντός δικτύου.

Ζητώντας εξαίρεση για ένα κενό δικτύου από τον ασφαλιστή σας ζητά επισήμως από τον ασφαλιστή να καλύψει τη φροντίδα που λαμβάνετε από έναν πάροχο εκτός δικτύου με την τιμή εντός δικτύου. Εάν ο ασφαλιστής σας παραχωρήσει την εξαίρεση του κενού δικτύου, θα πληρώσετε τη χαμηλότερη έκπτωση στο δίκτυο, το copay ή την ασφάλεια συναλλάγματος για τη συγκεκριμένη φροντίδα εκτός δικτύου.

Γιατί μπορεί να βοηθήσει μια εξαίρεση κενών δικτύου

Πρώτον, να γνωρίζετε ότι το πρόγραμμα υγείας σας δεν θα είναι πρόθυμο να παραχωρήσει μια εξαίρεση στο κενό δικτύου. Είναι επιπλέον δουλειά για αυτούς και μπορεί να καταλήξει να είναι ακριβό και για αυτούς. Ωστόσο, εάν το πρόγραμμα υγείας δεν διαθέτει πάροχο εντός δικτύου που βρίσκεται στην περιοχή σας ή εάν ο πάροχος δεν είναι σε θέση να παρέχει την υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης που χρειάζεστε, δεν είναι δίκαιο να σας κάνει να πληρώσετε υψηλότερο επιμερισμό κόστους μόνο και μόνο επειδή το πρόγραμμα υγείας δεν διαθέτει επαρκώς ισχυρό δίκτυο παρόχων. Έτσι, οι ασφαλιστές μπορούν να παραχωρήσουν μια εξαίρεση στο κενό δικτύου για να σας επιτρέψουν να λάβετε τη φροντίδα που χρειάζεστε από έναν πάροχο εκτός δικτύου χωρίς να πληρώσετε περισσότερα από όσα πρέπει να πληρώσετε.

Τα δίκτυα ασφαλιστικών προγραμμάτων ποικίλλουν σημαντικά από το ένα συμβόλαιο ασφάλισης υγείας στο άλλο. Ορισμένοι ασφαλιστές προσφέρουν πολύ ισχυρά δίκτυα με σχεδιασμό PPO που επιτρέπει στα μέλη να έχουν πρόσβαση σε φροντίδα εκτός του δικτύου, ενώ άλλοι προσφέρουν σχέδια με πολύ πιο περιορισμένα δίκτυα και σχεδιασμό HMO ή EPO που απαιτεί από τα μέλη να χρησιμοποιούν έναν πάροχο εντός δικτύου (ή να αποκτήσουν ένα δίκτυο εξαίρεση κενού).

Πιο εύρωστα δίκτυα είναι πιο συνηθισμένα σε προγράμματα υγείας που υποστηρίζονται από εργοδότες, ενώ πιο περιορισμένα δίκτυα είναι πιο συνηθισμένα στα προγράμματα που αγοράζουν οι ίδιοι, στην ατομική / οικογενειακή αγορά (on-exchange ή off-exchange). Υπάρχουν όμως κανόνες που πρέπει να ακολουθούν οι ασφαλιστές όσον αφορά την παροχή κατάλληλου δικτύου για τα μέλη τους. Εάν πιστεύετε ότι ο ασφαλιστής σας δεν ακολουθεί τους κανόνες, μπορείτε να επικοινωνήσετε με το τμήμα ασφάλισης του κράτους σας, το οποίο ρυθμίζει όλα τα ατομικά / οικογενειακά προγράμματα υγείας πωλούνται στην πολιτεία (και προγράμματα που χρηματοδοτούνται από εργοδότες, εάν δεν είναι αυτο-ασφαλισμένοι).

Λόγοι για τους οποίους ενδέχεται να έχετε εξαίρεση από το κενό δικτύου

Είναι απίθανο να σας χορηγηθεί εξαίρεση από το κενό δικτύου, εκτός εάν ισχύουν τα ακόλουθα:

1. Η φροντίδα που ζητάτε είναι ένα καλυμμένο όφελος και είναι ιατρικά απαραίτητη.
2. Δεν υπάρχει πάροχος εντός δικτύου ικανός να παρέχει την υπηρεσία που χρειάζεστε σε λογική απόσταση. Κάθε σχέδιο υγείας καθορίζει από μόνο του ποια είναι η λογική απόσταση. Σε ορισμένα σχέδια υγείας, μπορεί να είναι 50 μίλια. Σε άλλα, θα μπορούσε να είναι μεγαλύτερη ή μικρότερη απόσταση.

Εάν η περίπτωσή σας πληροί τις παραπάνω απαιτήσεις και εντοπίσατε έναν πάροχο εκτός δικτύου που πληροί όλες τις ανάγκες σας, μπορείτε να υποβάλετε αίτημα στην εταιρεία ασφάλισης υγείας σας για εξαίρεση από το κενό δικτύου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η -ο πάροχος δικτύου μπορεί να είναι πρόθυμος να το κάνει αυτό για εσάς · σε άλλες περιπτώσεις, θα πρέπει να το κάνετε μόνοι σας.

Θα πρέπει να ζητήσετε την εξαίρεση του κενού δικτύουπριν πάρετε τη φροντίδα. Εάν περιμένετε έως ότου λάβετε τη φροντίδα, το πρόγραμμα υγείας σας θα επεξεργαστεί την αξίωση ως εκτός δικτύου και θα πληρώσετε περισσότερα.

Το Gap Exception είναι προσωρινό και καλύπτει μόνο μια συγκεκριμένη υπηρεσία

Η εξαίρεση του κενού δικτύου δεν σας δίνει τη δυνατότητα να δείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου για οποιαδήποτε υπηρεσία επιθυμείτε, ανά πάσα στιγμή. Αντ 'αυτού, όταν ένας ασφαλιστής χορηγεί μια εξαίρεση από το κενό δικτύου, η εξαίρεση συνήθως καλύπτει μόνο μια συγκεκριμένη υπηρεσία που παρέχεται από έναν συγκεκριμένο πάροχο εκτός δικτύου σε περιορισμένο χρονικό διάστημα.

Τι θα χρειαστείτε για το αίτημά σας για εξαίρεση

Οι πληροφορίες που θα χρειαστείτε όταν ζητήσετε εξαίρεση από το κενό δικτύου περιλαμβάνουν:

• Ο κωδικός CPT ή HCPCS που περιγράφει την υπηρεσία υγείας ή τη διαδικασία που χρειάζεστε.
• Ο κωδικός ICD-10 που περιγράφει τη διάγνωσή σας.
• Τα στοιχεία επικοινωνίας του παρόχου εκτός δικτύου.
• Ένα εύρος ημερομηνιών κατά το οποίο αναμένετε να λάβετε την ζητούμενη υπηρεσία. Για παράδειγμα, από την 1η Φεβρουαρίου 2021 έως τις 31 Ιουλίου 2021.
• Τα ονόματα οποιωνδήποτε παρόχων εντός του δικτύου της ίδιας ειδικότητας στη γεωγραφική σας περιοχή μαζί με μια εξήγηση για το γιατί ο συγκεκριμένος πάροχος εντός δικτύου δεν είναι σε θέση να εκτελέσει την υπηρεσία.

Για να βεβαιωθείτε ότι η εξαίρεση του κενού δικτύου περιλαμβάνει τις υπηρεσίες που χρειάζεστε, λάβετε τους κωδικούς CPT, τους κωδικούς HCPCS και τους κωδικούς ICD-10 από τον πάροχο εκτός δικτύου. Εάν αυτό είναι δύσκολο, επειδή δεν είχατε ακόμη ραντεβού με αυτόν τον πάροχο, ο γιατρός που σας παρέπεμψε ενδέχεται να μπορεί να σας παράσχει τους απαραίτητους ιατρικούς κωδικούς.

Εξηγώντας γιατί ο πάροχος εντός δικτύου δεν θα το κόψει

Εάν υπάρχουν πάροχοι εντός δικτύου της ίδιας ειδικότητας με τον πάροχο εκτός δικτύου για τον οποίο ζητάτε εξαίρεση από το κενό δικτύου, θα πρέπει να εξηγήσετε στην εταιρεία ασφάλισης υγείας σας γιατί δεν μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το δίκτυο προμηθευτής.

Εδώ είναι ένα παράδειγμα. Ας υποθέσουμε ότι χρειάζεστε χειρουργική επέμβαση στο αυτί και ζητάτε μια εξαίρεση από το κενό δικτύου για να καλύψετε έναν ωτορινολαρυγγολόγο εκτός δικτύου που κάνει τη χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, υπάρχει ένας ωτορινολαρυγγολόγος εντός του δικτύου στη γεωγραφική σας περιοχή.

Ο ωτορινολαρυγγολόγος στο δίκτυο είναι ηλικιωμένος, έχει τρόμο στα χέρια και, ως εκ τούτου, δεν εκτελεί πλέον χειρουργική επέμβαση. Εάν δεν είστε ενεργός για να εξηγήσετε στο πρόγραμμα υγείας σας γιατί ο ωτορινολαρυγγολόγος στο δίκτυο δεν μπορεί να παρέχει την υπηρεσία που χρειάζεστε, είναι πιθανό να απορριφθεί το αίτημά σας.

Τι να κάνετε εάν απορριφθεί το αίτημά σας

Μην παραιτηθείτε ακόμη και αν απορριφθεί το αίτημά σας. Καλέστε την εταιρεία ασφάλισης υγείας για να μάθετε γιατί. Μερικές φορές, τα αιτήματα απορρίπτονται για έναν απλό λόγο όπως:

• Ο ασφαλιστής δεν μπόρεσε να επικοινωνήσει με το γραφείο του παρόχου εκτός δικτύου.
• Ο ασφαλιστής πιστεύει ότι υπάρχουν πάροχοι εντός δικτύου που μπορούν να παρέχουν την ίδια υπηρεσία.
• Ο ασφαλιστής δεν έχει τη σωστή διεύθυνσή σας και έτσι πιστεύει ότι ζείτε πιο κοντά στους παρόχους εντός δικτύου από ό, τι εσείς.

Όλα αυτά τα λάθη μπορούν να διορθωθούν. Μόλις καταλάβετε γιατί απορρίφθηκε το αίτημα, μπορείτε είτε να προσφύγετε σε αυτήν την απόφαση είτε να υποβάλετε ένα ολοκαίνουργιο αίτημα που περιλαμβάνει πρόσθετες πληροφορίες για να ενισχύσετε το αίτημά σας.