Όταν ο Ντόναλντ Τραμπ κέρδισε τις προεδρικές εκλογές τον Νοέμβριο του 2016, το μέλλον του νόμου περί προσιτής φροντίδας (γνωστός και ως Obamacare) ήταν ξαφνικά πολύ αβέβαιο.
Dean Mitchell / Getty ImagesΗ ACA είχε αντιμετωπίσει προηγούμενα εμπόδια, συμπεριλαμβανομένης της υπόθεσης του Ανώτατου Δικαστηρίου του 2012, η οποία έκρινε ότι η ατομική εντολή του νόμου ήταν συνταγματική (αλλά όχι η απαίτηση που επεκτείνει η Medicaid τα κράτη προκειμένου να διατηρήσει την υπάρχουσα χρηματοδότηση της Medicaid) και την υπόθεση του Ανώτατου Δικαστηρίου του 2015 στην οποία η ACA Οι επιδοτήσεις ασφαλίστρου καθορίστηκαν ως νόμιμες σε κάθε πολιτεία. Και φυσικά, υπήρξε μια σειρά από νομοθετικές επιθέσεις στο νόμο από τότε που θεσπίστηκε. Κανένα από αυτά τα νομοθετικά μέτρα δεν είχε ποτέ πραγματική ευκαιρία, ωστόσο, χάρη στο βέτο του τότε προέδρου Ομπάμα.
Τα πράγματα φαίνονταν πολύ διαφορετικά από τις 9 Νοεμβρίου 2016. Με μια πλειοψηφία των Ρεπουμπλικάνων και στα δύο επιμελητήρια του Κογκρέσου και έναν Ρεπουμπλικανικό στον Λευκό Οίκο που είχαν κάνει εκστρατεία για την κατάργηση του ACA ακριβώς έξω από τις πύλες, φάνηκε να υπάρχει μικρή διακοπή το GOP από το να κάνει καλά με επτά χρόνια υποσχέσεων για κατάργηση της ACA.
Όμως, το ACA έχει ενσωματωθεί σφιχτά στη δομή του συστήματος ασφάλισης υγείας μας και ο αριθμός των ατόμων με ασφάλιση υγείας έχει αυξηθεί κατά περίπου 20 εκατομμύρια ως αποτέλεσμα του ACA (κυρίως μέσω επέκτασης Medicaid και ατομικής κάλυψης της αγοράς, αν και μερικοί είναι νέοι ενήλικες που έχουν αποκτήσει κάλυψη βάσει των προγραμμάτων υγείας των γονιών τους). Η κατάργηση και / ή η αντικατάσταση του ACA έχει αποδειχθεί πιο δύσκολη από ό, τι εμφανίστηκε για πρώτη φορά.
Τι συνέβη μέχρι τώρα;
Τον Ιανουάριο, προτού αναλάβει τα καθήκοντα ο Τραμπ, το Κογκρέσο πέρασε το S.Con.Res.3, ένα ψήφισμα για τον προϋπολογισμό που έκανε τη μπάλα να κυλιεύει τη διαδικασία κατάργησης πτυχών που σχετίζονται με τις δαπάνες του ACA Το ψήφισμα έδωσε εντολή στις επιτροπές του Κογκρέσου να συντάξουν ένα νομοσχέδιο συμφιλίωσης που θα χρησιμοποιηθεί για την κατάργηση ή την αλλαγή τμημάτων του ACA που επηρεάζουν άμεσα τον ομοσπονδιακό προϋπολογισμό (τα νομοσχέδια συμφιλίωσης είναι αδιάβροχα, γι 'αυτό χρειάζονται μόνο μια απλή πλειοψηφία · είναι περιορισμένες , ωστόσο, σε διατάξεις που επηρεάζουν άμεσα τον προϋπολογισμό).
Αρκετές νομοθετικές πράξεις μη συμφιλίωσης που σχετίζονται με το ACA θεσπίστηκαν στις αρχές του 2017, αλλά κανένα από αυτά δεν έχει προχωρήσει σε ψηφοφορία. Το νομοσχέδιο συμφιλίωσης που προέκυψε από το ψήφισμα του προϋπολογισμού του Ιανουαρίου - το American Health Care Act ή AHCA - θεσπίστηκε στις αρχές Μαρτίου.
Αλλά μετά από 18 ημέρες βιαστικών διαπραγματεύσεων και αλλαγών της τελευταίας στιγμής, ο Τραμπ και ο Πρόεδρος της Βουλής Paul Ryan (Ρ, Ουισκόνσιν) τράβηξαν το νομοσχέδιο λίγα λεπτά πριν από μια προγραμματισμένη ψηφοφορία στο Σώμα στις 24 Μαρτίου. Λίγο αργότερα, ο Ράιαν έδωσε μια σύντομη συνέντευξη τύπου κατά την οποία είπε ότι η ACA ήταν εδώ για να μείνει για το άμεσο μέλλον, και ότι οι Ρεπουμπλικάνοι θα προχωρούσαν σε άλλα θέματα στην ατζέντα τους.
Ωστόσο, αυτό το συναίσθημα ήταν βραχύβιο. Στις αρχές της επόμενης εβδομάδας, ο Ryan σημείωσε ότι το AHCA επέστρεψε στο τραπέζι. Το House Freedom Caucus, μια συντηρητική ομάδα Δημοκρατικών Αντιπροσώπων, μαζί με άλλους νομοθέτες στο συντηρητικό τέλος του φάσματος, είχε αγωνιστεί έντονα για την ιδέα της κατάργησης του ACA και δεν ήθελε να τα παρατήσει τόσο γρήγορα.
Γιατί το AHCA απέτυχε την πρώτη φορά;
Οι Ρεπουμπλικάνοι έχουν την πλειοψηφία στο Σώμα, αλλά εάν περισσότεροι από 22 Ρεπουμπλικάνοι έσπασαν τις τάξεις με το κόμμα τους, το μέτρο δεν θα περάσει. Κατά τη διάρκεια της αναμέτρησης του Μάρτιο για το AHCA, υπήρχαν τουλάχιστον 33 Ρεπουμπλικάνοι που δεν υποστήριξαν τη νομοθεσία (οι Δημοκρατικοί ήταν παγκοσμίως αντίθετοι).
Αλλά αυτοί οι 33 Ρεπουμπλικάνοι δεν ήταν ενωμένοι στις απόψεις τους. είχαν πολύ διαφορετικούς λόγους για να αντιταχθούν στο AHCA. Στο συντηρητικό τέλος του φάσματος, τα μέλη του Freedom Caucus πίστευαν ότι η νομοθεσία δεν προχώρησε αρκετά για την κατάργηση του ACA, το οποίο θα ήθελαν να δουν να εξαλειφθούν πλήρως (η νομοθεσία συμφιλίωσης δεν θα μπορούσε να καταργήσει πλήρως το ACA, αλλά το Freedom Caucus τα μέλη ήθελαν ένα νομοσχέδιο τουλάχιστον τόσο ισχυρό όσο το HR3762, το οποίο άσκησε βέτο από τον Πρόεδρο Ομπάμα το 2016).
Και στο πιο μέτριο τέλος του φάσματος, οι νομοθέτες ανησυχούσαν για την προβολή της CBO ότι ο ανασφάλιστος πληθυσμός θα αυξηθεί κατά 24 εκατομμύρια άτομα την επόμενη δεκαετία στο πλαίσιο του AHCA και για τις αλλαγές της AHCA στην επέκταση Medicaid και την ομοσπονδιακή χρηματοδότηση Medicaid.
Τι συμβαίνει με τον Γύρο 2;
Μέχρι τις αρχές Απριλίου, οι Σώμα των Ρεπουμπλικάνων, με έντονη συμμετοχή του Αντιπροέδρου Mike Pence και του υπουργού HHS Tom Price, φάνηκαν να είναι στα πρόθυρα να αποδεσμεύσουν την τροποποιημένη νομοθεσία τους, αλλά ήταν ακόμη σε διαπραγματεύσεις για τις αλλαγές που θα συμπεριληφθούν.
Το πρόβλημα προήλθε από το γεγονός ότι οι Ρεπουμπλικανικές διαφωνίες στον πρώτο γύρο προήλθαν από μετριοπαθείς, καθώς και από άτομα που βρίσκονται στο δεξί άκρο του πολιτικού φάσματος. Οι αλλαγές που εισήχθησαν για να καθησυχάσουν τα μέλη του Freedom Caucus σίγουρα θα αποξενώσουν τους μετριοπαθείς Ρεπουμπλικάνους και το αντίστροφο.
Αρχικά, οι ηγέτες της Πενς και των Ρεπουμπλικανών πρότειναν μια πρόταση να συμπεριληφθεί ένα σύστημα παραίτησης που τα κράτη θα μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν για να τροποποιήσουν τις βασικές απαιτήσεις παροχών υγείας της ACA και την απαγόρευση της ACA να βασίσει τα ασφάλιστρα υγείας στο ιατρικό ιστορικό των αιτούντων. Τα μέλη του Freedom Caucus θέλουν τα κράτη να μπορούν να καθορίζουν τα δικά τους βασικά οφέλη για την υγεία, προκειμένου να μειωθεί το πεδίο εφαρμογής του τι πρέπει να καλύπτεται από την ασφάλιση υγείας. Θέλουν επίσης να εξαλείψουν την τρέχουσα πρακτική υγιών και άρρωστων εγγραφών που πληρώνουν τα ίδια ασφάλιστρα.
Σύμφωνα με το ACA, τα ασφάλιστρα μπορούν να ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία (με αναλογία 3: 1 για τους παλαιότερους εγγεγραμμένους έναντι των νεότερων εγγραφών), τη χρήση καπνού (με αναλογία έως 1,5: 1) και τον ταχυδρομικό κώδικα. Αλλά το ιατρικό ιστορικό του αιτούντος δεν αποτελεί μέρος της εξίσωσης.
Πριν από το 2014, οι εταιρείες ασφάλισης υγείας στις περισσότερες πολιτείες θα μπορούσαν να επανεξετάσουν το ιατρικό ιστορικό των αιτούντων και να χρησιμοποιήσουν αυτές τις πληροφορίες για να καθορίσουν τα ασφάλιστρα. Θα μπορούσαν επίσης να απορρίψουν τις αιτήσεις εντελώς αν οι προϋπάρχουσες συνθήκες ήταν αρκετά σοβαρές. Οι τροποποιήσεις που προτείνονται για το AHCA δεν θα επέτρεπαν στους ασφαλιστές να απορρίψουν τους αιτούντες βάσει του ιατρικού ιστορικού, αλλά επικριτές σημείωσαν ότι εάν τα ασφάλιστρα θα μπορούσαν να αυξηθούν δραστικά για τους άρρωστους αιτούντες, ουσιαστικά θα εκσπλαχνίσει τις προστασίες της ACA για άτομα με προϋπάρχουσες καταστάσεις. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα εάν ένα κράτος επρόκειτο να τροποποιήσει επίσης τις βασικές απαιτήσεις παροχών υγείας της ACA, καθώς ο αιτών μπορεί να διαπιστώσει ότι οι προϋπάρχουσες καταστάσεις τους είναι τεχνικά «καλυμμένες», αλλά το πρόγραμμα δεν παρέχει οφέλη στον απαιτούμενο τομέα φροντίδας.
Για να καθησυχάσει τους μετριοπαθείς Ρεπουμπλικάνους, μια εναλλακτική πρόταση διατυπώθηκε επίσης. Θα επέτρεπε στα κράτη να λαμβάνουν απαλλαγές για να τροποποιήσουν τα βασικά οφέλη για την υγεία και την αναλογία ηλικίας premium της ACA (έτσι οι ηλικιωμένοι αιτούντες θα χρεώνονταν έως και πέντε φορές περισσότερο από τους νεότερους αιτούντες, αντί για τρεις φορές), αλλά δεν θα επέτρεπε να βασίζονται τα ασφάλιστρα ιατρικό ιστορικό των αιτούντων.
Έως τις 5 Απριλίου, η ανισότητα μεταξύ των δύο προτάσεων είχε προκαλέσει τη διακοπή των συνομιλιών, τουλάχιστον προσωρινά. Τα μέλη του House Freedom Caucus δεν θέλουν να προχωρήσουν χωρίς τη διαβεβαίωση ότι τα κράτη θα μπορούν να επιτρέψουν στους ασφαλιστές να επιστρέψουν στη χρήση ιατρικής ασφάλισης για να καθορίσουν ασφάλιστρα, καθώς πιστεύουν ότι αυτό είναι το κλειδί για τη μείωση των ασφαλίστρων για την πλειονότητα του πληθυσμού (δηλαδή, εκείνοι που δεν έχουν προϋπάρχουσες συνθήκες).
Και στο άλλο άκρο του φάσματος, οι μετριοπαθείς Ρεπουμπλικάνοι πιστεύουν ότι η επιστροφή σε ασφάλιστρα με βάση το ιατρικό ιστορικό ουσιαστικά θα καταργούσε τις προστασίες της ACA για άτομα με προϋπάρχουσες καταστάσεις, που είναι μια από τις πιο δημοφιλείς διατάξεις του νόμου.
Οι νομοθέτες πρότειναν τη χρήση χρημάτων που διατέθηκαν στο AHCA για τα κράτη για τη σταθεροποίηση των ασφαλιστικών αγορών τους, και αντίθετα να το τοποθετήσουν στην αναψυχή ομάδων υψηλού κινδύνου. Αυτές οι ομάδες υψηλού κινδύνου θα κάλυπταν άτομα με προϋπάρχουσες καταστάσεις που θα τιμολογούνται εκτός της ιδιωτικής αγοράς, εάν τα ασφάλιστρα εξαρτώνται από την κατάσταση υγείας των εγγεγραμμένων. 35 πολιτείες είχαν ομάδες υψηλού κινδύνου πριν από το ACA, και συνήθως δεν χρηματοδοτούνται. Η επιστροφή σε ομάδες υψηλού κινδύνου ως λύση είναι αμφιλεγόμενη και θα απαιτούσε πολύ μεγαλύτερη χρηματοδότηση από αυτές που συγκεντρώθηκαν στο παρελθόν.
Πού πάμε από εδώ?
Αν και ο Τραμπ και ο Πενς υπαινίχθηκαν ότι σύντομα θα υπάρξει συμφωνία, οι διαπραγματεύσεις φαίνεται να απέχουν πολύ και δεν υπήρξαν δημοσίως διαθέσιμες τροποποιήσεις στο κείμενο της AHCA. Οι διαπραγματεύσεις θα μπορούσαν να συνεχιστούν, αλλά μπορεί να μην υπάρχει αρκετό μέσο για να συμφωνήσουν και οι δύο άκρες της Δημοκρατικής αντιπροσωπείας σε μια πορεία προς τα εμπρός.
Εάν δεν εκδοθεί νομοθεσία για την κατάργηση ή αλλαγή του ACA, θα παραμείνει ο νόμος της γης. Ωστόσο, το μέλλον του εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από ενέργειες που μπορεί να αναλάβει η κυβέρνηση Trump.
Οι ασφαλιστές σημειώνουν εδώ και μήνες ότι πρέπει να εφαρμόσουν κάποια μέτρα σταθεροποίησης της αγοράς για να συνεχίσουν να προσφέρουν κάλυψη το 2018. Δύο ασφαλιστές - η Humana και η Iowa's Wellmark - έχουν ήδη ανακοινώσει ότι δεν θα συμμετάσχουν στο ACA- ατομική αγορά που είναι συμβατή το επόμενο έτος, και άλλοι θα μπορούσαν να ακολουθήσουν το ίδιο εάν πιστεύουν ότι υπάρχει υπερβολική αβεβαιότητα όσον αφορά το τι θα συμβεί στη συνέχεια.
House v. Τιμή: Η αγωγή επιδότησης επιμερισμού κόστους
Οι επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους της ACA αποτελούν επί του παρόντος αντικείμενο αγωγής (House v. Price, πρώην House v. Burwell) που κατατέθηκε από το House Republicans το 2014. Οι νομοθέτες (που περιείχαν ειρωνικά τον Tom Price, ο οποίος εκπροσώπησε την 6η περιφέρεια της Γεωργίας στο Σώμα πριν να διοριστεί από τον Τραμπ για να ηγηθεί του HHS, όπου είναι τώρα ο κατηγορούμενος στην υπόθεση) υποστηρίζει ότι οι επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους χρηματοδοτούνται παράνομα, καθώς τα χρήματα δεν διατέθηκαν από τη νομοθεσία. Η αγωγή τους είχε αξία και ένας δικαστής περιφερειακού δικαστηρίου αποφάσισε υπέρ του Μαΐου 2016.
Η κυβέρνηση Ομπάμα άσκησε έφεση, η οποία εν τω μεταξύ συνέβαλε στις επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους στους ασφαλιστές. Στη συνέχεια, αφού ο Τραμπ κέρδισε τις εκλογές, οι Ρεπουμπλικάνοι της Βουλής ζήτησαν να τεθεί σε αναστολή η υπόθεση ενώ έλεγαν το μέλλον της ACA.
Εάν η Βουλή των Ρεπουμπλικάνων απορρίψει την υπόθεση, ή εάν το Κογκρέσο αποφασίσει να εγκρίνει νομοθεσία στην κατάλληλη χρηματοδότηση για επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους, το ζήτημα της Βουλής κατά των τιμών θα εξαφανιστεί. Από την άλλη πλευρά, εάν η διοίκηση του Τραμπ απέρριπτε την έκκληση που ξεκίνησε η κυβέρνηση Ομπάμα, η μεμονωμένη αγορά θα αντιμετώπιζε εκτεταμένη κατάρρευση (οι ασφαλιστές έχουν ρήτρα διαφυγής στις συμβάσεις τους με την HealthCare.gov που τους επιτρέπουν να βγουν από την ανταλλαγή εάν κοστίσουν - καταργούνται οι επιδοτήσεις κοινής χρήσης).
Προσπάθειες σταθεροποίησης της αγοράς
Τον Φεβρουάριο του 2017, η HHS πρότεινε μια ποικιλία αλλαγών κανόνα με στόχο τη σταθεροποίηση της μεμονωμένης αγοράς. Αλλά την ίδια στιγμή, η πρώτη εντολή του Τραμπ που δίνει εντολή στις ομοσπονδιακές υπηρεσίες να είναι επιεικείς στην επιβολή της ACA έχει το αντίθετο αποτέλεσμα.
Για παράδειγμα, η IRS είχε προγραμματίσει να είναι πιο αυστηρή όσον αφορά τον τρόπο επεξεργασίας των φορολογικών δηλώσεων για το 2016 όσον αφορά την ατομική εντολή της ACA. Αλλά ακολουθώντας την εκτελεστική εντολή, αντιστρέφουν την πορεία σε αυτό, και επεξεργάζονται τις επιστροφές με τον ίδιο τρόπο που έκαναν τα προηγούμενα χρόνια. Οτιδήποτε συμβάλλει στην αποδυνάμωση της ατομικής εντολής τελικά αποδυναμώνει τη σταθερότητα των ασφαλιστικών αγορών, καθώς λιγότερα υγιή άτομα εγγράφονται στην κάλυψη.
