Τι είναι η ασφάλιση υγείας σταθερής αποζημίωσης;

Η ασφάλιση υγείας σταθερής αποζημίωσης είναι ένας τύπος συμβολαίου που πληρώνει στον ασφαλισμένο ένα συγκεκριμένο ποσό χρημάτων βάσει της ιατρικής υπηρεσίας που λαμβάνει το άτομο, ανεξάρτητα από το πραγματικό κόστος της περίθαλψης. Το πρόγραμμα μπορεί να πληρώσει ένα σταθερό ποσό με βάση έναν συγκεκριμένο τύπο υπηρεσίας που παρέχεται ή να πληρώσει ένα σταθερό ποσό βάσει μιας χρονικής περιόδου κατά την οποία παρέχεται φροντίδα. ορισμένα σχέδια σταθερής αποζημίωσης χρησιμοποιούν και τις δύο προσεγγίσεις, ανάλογα με τις περιστάσεις.

Τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης μπορούν να περιλαμβάνουν δίκτυα παρόχων - αυτό σημαίνει ότι ο ασφαλισμένος πληρώνει λιγότερα εάν χρησιμοποιούν πάροχο εντός δικτύου. Ωστόσο, το πραγματικό χρηματικό ποσό που πληρώνει το ασφαλιστικό πρόγραμμα είναι το ίδιο ανεξάρτητα από τον ιατρικό πάροχο που χρησιμοποιεί ο ασφαλισμένος.

Τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης δεν είναι τόσο κοινά στις Ηνωμένες Πολιτείες όσο παλαιότερα. Αυτά τα σχέδια δεν έχουν ευνοηθεί καθώς το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης έχει αυξηθεί και οι ασφαλιστές έχουν επικεντρωθεί στη διαχείριση του κόστους με τις ρυθμίσεις δικτύου που δημιούργησαν με ιατρούς.

Τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης διατίθενται τώρα γενικά για να χρησιμεύσουν ως συμπληρωματική κάλυψη σε άτομα που έχουν πλήρη κάλυψη ιατρικής υγείας, αλλά με αρκετά υψηλό κόστος εκτός τσέπης.

Μερικοί άνθρωποι επιλέγουν να βασίζονται αποκλειστικά στην κάλυψη σταθερής αποζημίωσης. Αυτό εξοικονομεί χρήματα αρχικά επειδή τα συνολικά ασφάλιστρα είναι χαμηλότερα. Ωστόσο, μπορεί να οδηγήσει σε πολύ σημαντικό κόστος εκτός τσέπης εάν ένας ασθενής αντιμετωπίζει σοβαρή ιατρική ανάγκη.

Οροι χρήσης

Εξ ορισμού, τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης δεν καλύπτουν τα έξοδα του ασθενούς, καθώς το ποσό που θα πληρώσει η ασφάλιση είναι προκαθορισμένο (βάσει των όρων του συμβολαίου) και βασίζεται σε παράγοντες όπως ο αριθμός ημερών του ατόμου νοσηλεύεται στο νοσοκομείο, ο αριθμός των επισκέψεων του γιατρού, ο αριθμός των χειρουργικών επεμβάσεων και πολλά άλλα. Ο συνολικός λογαριασμός δεν λαμβάνεται υπόψη από ένα πρόγραμμα σταθερής αποζημίωσης.

Επομένως, τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης δεν συμμορφώνονται με τον Νόμο Προσιτής Φροντίδας (ACA), καθώς το ACA απαιτεί από όλα τα συμμορφούμενα προγράμματα υγείας να καλύψουν τα έξοδα για τα απαραίτητα οφέλη για την υγεία. Περιορίστε ότι ένα πρόγραμμα συμβατό με ACA μπορεί να έχει 8.550 $ για ένα άτομο και 17.100 $ για μια οικογένεια. Αλλά αυτό είναι μόνο μέρος του λόγου για τον οποίο τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης δεν συμμορφώνονται με το ACA.

Τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης δεν χρειάζεται να καλύπτουν όλα τα βασικά οφέλη για την υγεία, χρησιμοποιούν ιατρική ασφάλιση και δεν είναι εγγυημένα και μπορούν να περιορίσουν το συνολικό ποσό που θα πληρώσουν σε ετήσιες ή σε ολόκληρη τη ζωή παροχές - στην πραγματικότητα, περιορίζοντας τις συνολικές παροχές αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του σχεδιασμού ενός προγράμματος σταθερής αποζημίωσης.

Κανονισμός ACA

Είναι αλήθεια, στις περισσότερες περιπτώσεις, ότι όλα τα νέα προγράμματα που πωλούνται με ισχύ από τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα πρέπει να συμμορφώνονται με το ACA. Ωστόσο, οι κανονισμοί του ACA δεν ισχύουν για προγράμματα που θεωρούνται "εξαιρούμενα οφέλη". Ορισμένοι κανονισμοί ACA επίσης δεν ισχύουν για προγράμματα γιαγιάδες ή για παππούς - αλλά αυτά τα σχέδια δεν μπορούν πλέον να πωληθούν σε νέους πελάτες, ενώ τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης μπορούν.

Εξαιρούμενα οφέλη είναι προγράμματα που εξαιρούνται συγκεκριμένα από τους κανονισμούς της ACA. Ως επί το πλείστον, πρόκειται για σχέδια που δεν έχουν σχεδιαστεί για να λειτουργούν ως αυτόνομη κάλυψη. Περιλαμβάνουν πράγματα όπως οδοντιατρική ασφάλιση και ασφάλιση όρασης (αν και η παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη υπόκειται σε κανονισμούς ACA), προγράμματα κρίσιμης ασθένειας, συμπληρώματα ατυχημάτων, βραχυπρόθεσμα προγράμματα υγείας και προγράμματα σταθερής αποζημίωσης.

Το 2014, το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών εξέδωσε κανονισμούς που απαγορεύουν την πώληση προγραμμάτων σταθερής αποζημίωσης σε άτομα που δεν είχαν άλλη κάλυψη, παρέχοντας ελάχιστη ουσιαστική κάλυψη. Το τμήμα έκανε επίσης την απαίτηση να πωλούνται τα σχέδια με μια προειδοποιητική ετικέτα που ενημερώνει τους αιτούντες ότι το σχέδιο δεν πρέπει να θεωρηθεί κατάλληλο υποκατάστατο της μείζονος ιατρικής ασφάλισης υγείας. Όμως μια επακόλουθη αγωγή είχε ως αποτέλεσμα την κατάργηση της απαγόρευσης πώλησης σχεδίων σταθερής αποζημίωσης σε άτομα χωρίς άλλη κάλυψη.

Παρόλο που τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης πρέπει ακόμη να περιλαμβάνουν γνωστοποίηση που να σημειώνει ότι η κάλυψη δεν είναι κατάλληλη για να χρησιμεύσει ως μοναδική ασφάλιση υγείας ενός ατόμου, δεν απαγορεύεται στους ασφαλιστές να πωλούν κάλυψη σταθερής αποζημίωσης σε άτομο που δεν έχει άλλη ασφάλιση υγείας.

Ωστόσο, οι καταναλωτές πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί με αυτήν την προσέγγιση. Το πραγματικό ιατρικό κόστος μπορεί να είναι υπερβολικό σε σύγκριση με τα ποσά που θα πληρώσει ένα πρόγραμμα σταθερής αποζημίωσης, αφήνοντας τον ασθενή υπεύθυνο για τεράστια έξοδα εκτός τσέπης.

Ελάχιστη βασική κάλυψη

Δεδομένου ότι τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης θεωρούνται εξαιρούμενα οφέλη, δεν θεωρούνται ελάχιστη βασική κάλυψη. Για να είμαστε σαφείς, τα σχέδια δεν χρειάζεται να συμμορφώνονται πλήρως με το ACA για να παρέχουν την ελάχιστη απαραίτητη κάλυψη - τα προγράμματα γιαγιάδων και παππούδων δεν είναι πλήρως συμβατά με το ACA, και ωστόσο θεωρούνται ελάχιστη βασική κάλυψη. Ωστόσο, εξαιρούνται τα οφέλη , δεν θεωρούνται ποτέ ελάχιστη βασική κάλυψη.

Από το 2014 έως το τέλος του 2018, άτομα χωρίς ελάχιστη ουσιαστική κάλυψη υπόκεινται στην ατομική ποινή της ACA, εκτός εάν πληρούν τις προϋποθέσεις για εξαίρεση. Άτομα που βασίστηκαν σε ένα απλό σχέδιο αποζημίωσης (χωρίς άλλη πολιτική που θεωρήθηκε ελάχιστη βασική κάλυψη) μπορεί να έχουν διαπιστώσει ότι οφείλουν χρηματική ποινή στην IRS.

Ωστόσο, η ατομική ποινή της εντολής δεν ισχύει πλέον, όπως εξαλείφθηκε από το Κογκρέσο από το 2019. Άτομα που δεν είναι ασφαλισμένα το 2019 και μετά - ή καλύπτονται μόνο από ένα εξαιρούμενο όφελος που δεν παρέχει ελάχιστη απαραίτητη κάλυψη - δεν τιμωρούνται πλέον, εκτός εάν βρίσκονται σε κατάσταση που έχει τη δική της ατομική εντολή.

Κάλυψη των ιατρικών σας λογαριασμών

Υπάρχει μια ποικιλία σχεδίων σταθερής αποζημίωσης στην αγορά και τα οφέλη τους ποικίλλουν δραστικά στο ποσό που καλύπτουν. Η μεγαλύτερη ανησυχία για τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης είναι ότι δεν καλύπτουν τα έξοδα της τσέπης και το ποσό που πληρώνει βασίζεται στο πρόγραμμα αμοιβών του και όχι στο πραγματικό κόστος της περίθαλψης που λαμβάνει ο ασθενής.

Είναι σύνηθες να βλέπουμε προγράμματα σταθερής αποζημίωσης που θα πληρώνουν μεταξύ 1.000 και 5.000 $ την ημέρα για νοσηλεία σε νοσοκομείο, μερικές εκατοντάδες δολάρια για φροντίδα δωματίου έκτακτης ανάγκης, έως και αρκετές χιλιάδες δολάρια για χειρουργική επέμβαση και ίσως 100 $ ανά επίσκεψη γιατρού ενώ ο ασθενής νοσηλεύεται. Αυτά ακούγονται σαν ένα αξιοπρεπές ποσό έως ότου καταλάβετε πόσο υψηλά μπορούν να λάβουν οι λογαριασμοί νοσοκομείου, ανεξάρτητα από το πόσο σύντομη είναι η επίσκεψη.

Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι ένα άτομο έχει ένα πρόγραμμα σταθερής αποζημίωσης υψηλού επιπέδου, με 5.000 $ ημερησίως επίδομα νοσηλείας και 10.000 $ χειρουργικό επίδομα. Εάν ένα άσχημα σπασμένο πόδι έχει ως αποτέλεσμα μια σύντομη παραμονή στο νοσοκομείο και χειρουργική επέμβαση και συνολικό ιατρικό λογαριασμό 70.000 $, το ποσό που θα πληρώσει το πρόγραμμα σταθερής αποζημίωσης δεν είναι πολύ συγκριτικό. Μέρος του προβλήματος είναι ότι οι άνθρωποι συχνά δεν γνωρίζουν πόσο υψηλά είναι τα ιατρικά τιμολόγια όταν δεν καλύπτονται από ασφάλιση που καλύπτει τα έξοδα του ασθενούς.

Συμπληρωματική κάλυψη

Η εξάρτηση από ένα πρόγραμμα σταθερής αποζημίωσης από μόνη της μπορεί να είναι μια συνταγή για οικονομική καταστροφή, λόγω της διαφοράς μεταξύ του ποσού που χρεώνει το νοσοκομείο και του ποσού που πληρώνει το πρόγραμμα. Ωστόσο, τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης μπορούν να χρησιμεύσουν ως ένα εξαιρετικό συμπλήρωμα σε ένα μεγάλο ιατρικό πρόγραμμα που έχει αρκετά υψηλό κόστος εκτός τσέπης.

Εάν έχετε ένα μεγάλο ιατρικό σχέδιο συμβατό με το ACA, το κόστος εκτός τσέπης για φροντίδα εντός δικτύου μπορεί να είναι τόσο υψηλό όσο 8.550 $ το 2021 (και το κόστος εκτός τσέπης μπορεί να είναι υψηλότερο για προγράμματα γιαγιάδων και παππούδων). Αυτό είναι σίγουρα καλύτερο από το να πρέπει να πληρώσετε 70.000 $ για ένα σπασμένο κόκαλο, αλλά είναι επίσης ένα ποσό που οι περισσότεροι Αμερικανοί δεν έχουν διαθέσιμο για την πληρωμή λογαριασμού νοσοκομείου.

Ένα πρόγραμμα σταθερής αποζημίωσης μπορεί να σας βοηθήσει να καλύψετε μέρος ή όλο αυτό το κόστος εκτός τσέπης, ανάλογα με το τι πυροδότησε την ιατρική αξίωση.

Ένας ασθενής που περνά αρκετές μέρες στο νοσοκομείο μπορεί να διαπιστώσει ότι το πρόγραμμα σταθερής αποζημίωσης τους πληρώνει αρκετά για να καλύψει το πλήρες κόστος του. Από την άλλη πλευρά, ένας ασθενής που καταλήγει στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης και ίσως περνάει μια νύχτα στο νοσοκομείο μπορεί να πάρει αρκετό μόνο από το σχέδιο σταθερής αποζημίωσης για να καλύψει ένα μικρό μέρος του κόστους εκτός τσέπης, ανάλογα με τους όρους την κάλυψη.

Μια λέξη από το Verywell

Το πιο σημαντικό πράγμα που πρέπει να καταλάβετε σχετικά με τα προγράμματα σταθερής αποζημίωσης είναι ότι ενώ μπορεί να είναι αρκετά χρήσιμο για την αντιστάθμιση του κόστους εκτός τσέπης και για την κάλυψη διαφόρων εξόδων ενώ είστε άρρωστοι, δεν είναι πραγματικά προγράμματα ασφάλισης υγείας. Δεν συνιστάται να βασίζεστε σε ένα πρόγραμμα σταθερής αποζημίωσης ως η μοναδική σας πηγή κάλυψης, καθώς θα μπορούσατε να καταλήξετε να έχετε δεκάδες ή ακόμα και εκατοντάδες χιλιάδες δολάρια για την ιατρική σας περίθαλψη εάν έχετε σοβαρή ασθένεια ή τραυματισμό και δεν έχετε σημαντική ιατρική κάλυψη.