Πώς να αποκρυπτογραφήσετε την εξήγησή σας για τα οφέλη (EOB)

Η εξήγηση των παροχών (EOB) είναι μια φόρμα ή έγγραφο που σας παρέχεται από την ασφαλιστική σας εταιρεία αφού είχατε μια υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης για την οποία υποβλήθηκε αξίωση στο ασφαλιστικό σας πρόγραμμα. Το EOB σας παρέχει πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο πληρωμής μιας ασφαλιστικής αξίωσης από έναν πάροχο υγειονομικής περίθαλψης (όπως γιατρός ή νοσοκομείο) εκ μέρους σας - εάν ισχύει - και πόσο είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή του εαυτού σας.

Θα πρέπει να λάβετε ένα EOB ανεξάρτητα από το τμήμα του λογαριασμού που πλήρωσε ο ασφαλιστής (ενδέχεται να μην είναι τίποτα από αυτό, εάν η υπηρεσία δεν καλύπτεται από το πρόγραμμά σας ή εάν το πλήρες κόστος εφαρμόστηκε στην έκπτωση και θεωρήθηκε η ευθύνη σας).

Θα πρέπει να λάβετε ένα EOB εάν έχετε ασφάλιση που αγοράσατε μόνοι σας, ένα πρόγραμμα υγείας από τον εργοδότη σας ή το Medicare. Και ανάλογα με το πού ζείτε, ενδέχεται να λάβετε EOB εάν είστε εγγεγραμμένοι στο Medicaid και λάβετε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης.

Εάν είστε μέλος ενός οργανισμού συντήρησης υγείας (HMO) που πληρώνει τον γιατρό σας μέσω συνθηκών (ένα καθορισμένο χρηματικό ποσό κάθε μήνα για τη φροντίδα σας), ενδέχεται να μην λάβετε EOB επειδή ο γιατρός σας δεν χρεώνει την ασφαλιστική εταιρεία. Αυτός ο τύπος ρύθμισης δεν είναι συνηθισμένος, αλλά είναι πιθανό ότι θα μπορούσατε απλώς να λάβετε μια απόδειξη για το copay αντί για ένα αναλυτικό EOB.

Πληροφορίες σε μια επεξήγηση των παροχών

Το EOB σας διαθέτει πολλές χρήσιμες πληροφορίες που μπορεί να σας βοηθήσουν να παρακολουθήσετε τις δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης και να θυμηθείτε τις ιατρικές υπηρεσίες που λάβατε τα τελευταία χρόνια.

Ένα τυπικό EOB έχει τις ακόλουθες πληροφορίες, αν και ο τρόπος εμφάνισής του μπορεί να διαφέρει από το ένα πρόγραμμα ασφάλισης στο άλλο:

• Ασθενής: Το όνομα του ατόμου που έλαβε την υπηρεσία. Αυτό μπορεί να είναι εσείς ή κάποιος εξαρτώμενος από εσάς.
• Ασφαλισμένος αριθμός ταυτότητας: Ο αριθμός αναγνώρισης που σας έχει εκχωρηθεί από την ασφαλιστική σας εταιρεία. Αυτό πρέπει να ταιριάζει με τον αριθμό στην κάρτα ασφάλισης.
• Αριθμός αξίωσης: Ο αριθμός που προσδιορίζει ή αναφέρεται στην αξίωση που υποβάλατε εσείς ή ο φορέας υγείας σας στην ασφαλιστική εταιρεία. Μαζί με τον αριθμό ταυτότητάς σας ασφάλισης, θα χρειαστείτε αυτόν τον αριθμό αξίωσης εάν έχετε απορίες σχετικά με το πρόγραμμα υγείας σας.
• Πάροχος: Το όνομα του παρόχου που εκτέλεσε τις υπηρεσίες για εσάς ή τον εξαρτώμενο από εσάς. Αυτό μπορεί να είναι το όνομα γιατρού, εργαστηρίου, νοσοκομείου ή άλλων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης.
• Τύπος υπηρεσίας: Ένας κωδικός και μια σύντομη περιγραφή της υπηρεσίας που σχετίζεται με την υγεία που λάβατε από τον πάροχο.
• Ημερομηνία υπηρεσίας: Οι ημερομηνίες έναρξης και λήξης της υπηρεσίας που σχετίζεται με την υγεία που λάβατε από τον πάροχο. Εάν η αξίωση αφορά επίσκεψη γιατρού, οι ημερομηνίες έναρξης και λήξης θα είναι οι ίδιες.
• Χρέωση (επίσης γνωστό ως χρεώσεις χρέωσης): Το ποσό που χρέωσε ο πάροχός σας στην ασφαλιστική σας εταιρεία για την υπηρεσία.
• Μη καλυμμένο ποσό: Το χρηματικό ποσό που η ασφαλιστική σας εταιρεία δεν πληρώνει στον πάροχό σας. Δίπλα σε αυτό το ποσό μπορεί να δείτε έναν κωδικό που να αναφέρει το λόγο ότι ο γιατρός δεν πληρώθηκε ένα συγκεκριμένο ποσό. Μια περιγραφή αυτών των κωδικών βρίσκεται συνήθως στο κάτω μέρος του EOB, στο πίσω μέρος του EOB ή σε μια σημείωση που επισυνάπτεται στο EOB σας. Οι ασφαλιστές διαπραγματεύονται γενικά τα ποσοστά πληρωμής με τους γιατρούς, επομένως το ποσό που καταλήγει να πληρώνεται (συμπεριλαμβανομένων των τμημάτων που καταβάλλει ο ασφαλιστής και ο ασθενής) είναι συνήθως μικρότερο από το ποσό που χρεώνει ο πάροχος. Η διαφορά υποδεικνύεται κατά κάποιο τρόπο στο EOB, είτε με ένα ποσό που δεν καλύπτεται είτε με ένα συνολικό καλυμμένο ποσό που είναι χαμηλότερο από τη χρέωση.
• Ποσό που καταβλήθηκε στο Πρόγραμμα Υγείας: Αυτό είναι το ποσό που το πρόγραμμα υγείας σας πλήρωσε πραγματικά για τις υπηρεσίες που λάβατε. Ακόμα κι αν έχετε ήδη καλύψει τις απαιτήσεις σας για το έτος και δεν χρειάζεται να πληρώσετε ένα μέρος του λογαριασμού, το ποσό που καταβάλλει το πρόγραμμα υγείας είναι πιθανώς μικρότερο από αυτό που χρεώθηκε ο ιατρός, χάρη στο δίκτυο συμφωνημένες συμφωνίες μεταξύ ασφαλιστών και ιατρικών παρόχων (ή στην περίπτωση παρόχων εκτός δικτύου, τα εύλογα και συνήθη ποσά που πληρώνονται εάν το ασφαλιστικό σας πρόγραμμα περιλαμβάνει κάλυψη για φροντίδα εκτός δικτύου).
• Συνολικό κόστος ασθενούς: Το χρηματικό ποσό που οφείλετε ως μερίδιο του λογαριασμού σας. Αυτό το ποσό εξαρτάται από τις απαιτήσεις του προγράμματος υγείας σας, όπως ετήσιο ποσό έκπτωσης, πληρωμές και ασφάλεια. Επίσης, ενδέχεται να έχετε λάβει μια υπηρεσία που δεν καλύπτεται από το πρόγραμμα υγείας σας, οπότε είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή του πλήρους ποσού.

Το EOB σας θα δείξει επίσης γενικά πόσο έχει εκπληρωθεί το ετήσιο ποσό έκπτωσης και το μέγιστο ποσό που έχει εκδοθεί.

Ένα παράδειγμα EOB:
Ο Φρανκ Φ. Είναι ένας 67χρονος άνδρας με διαβήτη τύπου 2 και υψηλή αρτηριακή πίεση. Είναι εγγεγραμμένος στο Πρόγραμμα Medicare Advantage και βλέπει το γιατρό του κάθε τρεις μήνες για παρακολούθηση του διαβήτη του. Έξι εβδομάδες μετά την τελευταία του επίσκεψη, ο Φρανκ έλαβε ένα EOB με τις ακόλουθες πληροφορίες:

• Ασθενής: Frank F.
• Αριθμός Ασφαλισμένου Αναγνωριστικού: 82921-804042125-00 - Αριθμός αναγνώρισης προγράμματος Medicare Advantage του Frank
• Αριθμός αξίωσης: 64611989 - ο αριθμός που εκχωρήθηκε σε αυτήν την αξίωση από το πρόγραμμα Medicare Advantage της Frank
• Πάροχος: David T. MD - το όνομα του γιατρού πρωτοβάθμιας φροντίδας του Φρανκ
• Τύπος υπηρεσίας: Επίσκεψη στο γραφείο παρακολούθησης
• Ημερομηνία υπηρεσίας: 1/21/20 - την ημέρα που ο Φρανκ είχε μια επίσκεψη γραφείου με τον Δρ. David T.
• Χρέωση: 135,00 $ - το ποσό που χρεώνει ο Δρ David T. για το Πρόγραμμα Medicare Advantage του Frank
• Ποσό που δεν καλύπτεται: 70,00 $ - το ποσό του λογαριασμού του Δρ. David T που δεν θα πληρώσει το σχέδιο του Φρανκ. Ο κωδικός δίπλα σε αυτό ήταν 264, ο οποίος περιγράφηκε στο πίσω μέρος του EOB του Frank ως "Over What Medicare Allows"
• Συνολικό κόστος ασθενούς: 15,00 $ - πληρωμή επίσκεψης στο γραφείο του Frank
• Ποσό που πληρώθηκε στον Πάροχο: 50,00 $ - το ποσό των χρημάτων που έστειλε ο Frank's Medicare Advantage Plan στον Δρ David T.

Μερικά μαθηματικά: Ο Δρ. David T. επιτρέπεται 65 $ (η χρέωση του 135 $ μείον το ποσό που δεν καλύπτεται από 70,00 $ = 65,00 $). Παίρνει 15,00 $ από τον Frank και 50,00 $ από το Medicare.

Γιατί είναι σημαντική η εξήγησή σας για τα οφέλη;

Τα γραφεία των ιατρών, τα νοσοκομεία και οι ιατρικές εταιρείες χρέωσης μερικές φορές κάνουν σφάλματα χρέωσης. Τέτοια λάθη μπορεί να έχουν ενοχλητικές και δυνητικά σοβαρές, μακροπρόθεσμες οικονομικές συνέπειες.

Το EOB σας πρέπει να έχει έναν αριθμό τηλεφώνου εξυπηρέτησης πελατών. Μην διστάσετε να καλέσετε αυτόν τον αριθμό εάν έχετε οποιεσδήποτε ερωτήσεις ή ανησυχίες σχετικά με τις πληροφορίες στο EOB.

Το EOB σας είναι ένα παράθυρο στο ιατρικό ιστορικό χρέωσής σας. Ελέγξτε τη προσεκτικά για να βεβαιωθείτε ότι λάβατε την υπηρεσία που χρεώθηκε, ότι το ποσό που έλαβε ο γιατρός σας και το μερίδιό σας είναι σωστά και ότι η διάγνωση και η διαδικασία σας αναφέρονται σωστά και κωδικοποιούνται.

EOB και εμπιστευτικότητα

Γενικά, οι ασφαλιστές στέλνουν EOB στον αρχικό ασφαλισμένο, ακόμη και αν οι ιατρικές υπηρεσίες ήταν για σύζυγο ή εξαρτώμενο. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε προβλήματα εμπιστευτικότητας, ειδικά σε καταστάσεις όπου οι νεαροί ενήλικες καλύπτονται από το πρόγραμμα υγείας ενός γονέα, κάτι που μπορεί να ισχύει μέχρι γίνονται 26. Για να το αντιμετωπίσουν αυτό, ορισμένα κράτη έχουν αναλάβει δράση για την προστασία της ιατρικής ιδιωτικής ζωής των ατόμων που καλύπτονται ως εξαρτώμενα άτομα από το σχέδιο υγείας κάποιου άλλου. Αλλά είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι, κατά γενικό κανόνα, τα κράτη δεν μπορούν να ρυθμίσουν τον αυτοσφάλιστο προγράμματα υγείας και αυτά αντιπροσωπεύουν την πλειονότητα των προγραμμάτων υγείας που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη.