FatCamera / E + / Getty Images
Ίσως να μην νιώσετε την πρέζα, αλλά το κάνει η ομοσπονδιακή κυβέρνηση. Οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες μπορεί να αποκομίζουν κέρδη από την κυβέρνηση όταν σας προσφέρουν ό, τι φαίνεται να είναι "δωρεάν" υπηρεσίες φροντίδας στο σπίτι. Εάν είχατε ποτέ μια αξιολόγηση κινδύνου Medicare στο σπίτι, ίσως θελήσετε να μάθετε πώς θα μπορούσε η ασφαλιστική σας εταιρεία να χρησιμοποιεί αυτές τις πληροφορίες για την υγεία.
Η κυβέρνηση συνεργάζεται με ιδιωτικούς ασφαλιστές
Το Original Medicare είναι αυτό που παραδοσιακά γνωρίζετε ως Medicare. Περιλαμβάνει τόσο την ασφάλιση νοσοκομείου (Μέρος Α) όσο και την ιατρική ασφάλιση (Μέρος Β). Το Medicare Part C, γνωστό και ως Medicare Advantage, είναι μια εναλλακτική λύση για το Original Medicare.
Όλα τα προγράμματα Medicare Advantage καλύπτουν τι κάνουν τα Μέρη Α και Μέρος Β, αλλά μπορούν, εάν το επιλέξουν, να σας προσφέρουν πρόσθετες υπηρεσίες. Γιατί; Διότι, αντί να διοικείται από την κυβέρνηση, αυτά τα προγράμματα διευθύνονται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες.
Γιατί μια ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία θέλει να εγγραφεί άτομα στο Medicare; Εξ ορισμού, οι δικαιούχοι θα είναι είτε 65 ετών και άνω είτε εάν είναι νεότεροι, θα έχουν μακροχρόνιες αναπηρίες. Ανεξάρτητα από το πώς το βλέπετε, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να παρουσιάσουν χρόνια ιατρικά προβλήματα που ενδέχεται να απαιτούν περισσότερες δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη.
Οι κερδοσκοπικές εταιρείες μπήκαν στην επιχείρηση Medicare επειδή η ομοσπονδιακή κυβέρνηση τους πληρώνει ένα "κατά κεφαλήν" ποσό κάθε μήνα για να σας φροντίζει. Το ποσό που επιστρέφεται η ασφαλιστική εταιρεία αυξάνεται με κάθε χρόνια ιατρική πάθηση που έχετε.
Αυτό βασίζεται σε μια υπολογιζόμενη βαθμολογία εκτίμησης κινδύνου Medicare που υπολογίζει πόσο θα είχε ξοδέψει ένας ασθενής στο Original Medicare σε κόστος υγείας. Εκτιμάται ότι ήταν 11.545 $ ανά εγγραφή το 2019.
Πώς λειτουργεί η εκτίμηση κινδύνου Medicare
Είναι προς το συμφέρον του ασφαλιστή να έχει πρόσβαση σε ένα καλά τεκμηριωμένο ιατρικό αρχείο που απαριθμεί όσο το δυνατόν περισσότερες χρόνιες ιατρικές καταστάσεις. Με αυτόν τον τρόπο, μπορούν να λάβουν την υψηλότερη δυνατή βαθμολογία αξιολόγησης κινδύνου Medicare και περισσότερη ομοσπονδιακή χρηματοδότηση.
Οι ιδιωτικοί ασφαλιστές δεν έχουν άμεση πρόσβαση στα ιατρικά σας αρχεία. Τα ιατρικά αρχεία προστατεύονται από την υγειονομική σας περίθαλψη και όχι από την ασφαλιστική εταιρεία. Ο ασφαλιστής μπορεί να δει μόνο τις διαγνώσεις που χρεώνονται από τους γιατρούς σας και άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Εύκολα, θα μπορούσαν να σημειωθούν πληροφορίες στο ιατρικό σας διάγραμμα που δεν χρεώνεται στο σύστημα.
Προκειμένου να μεγιστοποιηθούν οι βαθμολογίες προσαρμογής κινδύνου Medicare, ο ασφαλιστής σας μπορεί να θέλει να στείλει το δικό του γιατρό στο σπίτι σας για να λάβει αυτές τις πληροφορίες. Δεν μπορούν να βασίζονται σε πληροφορίες που παρέχονται μέσω τηλεφώνου. Προκειμένου οι πληροφορίες να υπολογίζονται στη βαθμολογία εκτίμησης κινδύνου Medicare, πρέπει να υπάρχει προσωπική συνάντηση με έναν ιατρό.
Η εκτίμηση κινδύνου εντός του σπιτιού
Η ασφαλιστική σας εταιρεία μπορεί να επικοινωνήσει μαζί σας για μια προαιρετική επίσκεψη στο σπίτι. Μπορούν να το ονομάσουν ετήσια επίσκεψη φυσικής ή ευεξίας. Σε κάθε περίπτωση, προωθούν την υπηρεσία ως τρόπο διασφάλισης ότι οι πελάτες τους είναι όσο το δυνατόν πιο υγιείς και ασφαλείς στα σπίτια τους. Ακόμα καλύτερα, το προσφέρουν δωρεάν.
Είναι μια μεγάλη τεχνική μάρκετινγκ. Παίρνετε μια ώρα προσώπου με έναν γιατρό στην άνεση του σπιτιού σας όταν έχετε συχνά περιορισμένο χρόνο στο ιατρείο. Ο επισκέπτης ιατρός εξετάζει τα φάρμακά σας, το ιατρικό σας ιστορικό, το οικογενειακό σας ιστορικό, το κοινωνικό σας ιστορικό και πραγματοποιεί μια απλή φυσική εξέταση, συμπεριλαμβανομένου ενός ελέγχου αρτηριακής πίεσης.
Αν και αυτός ο γιατρός δεν θα σας θεραπεύσει ούτε θα σας συνταγογραφήσει φάρμακα, όλες οι πληροφορίες που συλλέγονται θα κοινοποιηθούν στον γιατρό σας. Το πιο σημαντικό, για την ασφαλιστική εταιρεία, τα δεδομένα που συλλέγονται μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ενίσχυση της βαθμολογίας εκτίμησης κινδύνου Medicare.
Αυτές οι επισκέψεις βελτιώνουν πραγματικά την ποιότητα της φροντίδας που λαμβάνει κάποιος μακροπρόθεσμα; Αυτό είναι πολύ ασαφές. Αυτό που έχει αποδειχθεί ότι κάνουν, ωστόσο, είναι να βελτιώσουν την αφοσίωση των μελών σε ένα συγκεκριμένο ασφαλιστικό πρόγραμμα. Πιο συγκεκριμένα, έχουν αυξήσει σημαντικά τις ομοσπονδιακές δαπάνες για το Medicare.
Το πραγματικό κόστος του Medicare Advantage
Είτε ακολουθείτε τη διαδρομή Original Medicare ή Medicare Advantage, εξακολουθείτε να πληρώνετε τα ασφάλιστρα Μέρος Α και Μέρος Β στην κυβέρνηση. Ευτυχώς, οι περισσότεροι άνθρωποι λαμβάνουν τα ασφάλιστρα Μέρους Α δωρεάν. Εάν επιλέξετε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage, θα μπορούσατε επίσης να πληρώσετε ένα μηνιαίο ασφάλιστρο στην ασφαλιστική εταιρεία.
Ανεξάρτητα από τη βαθμολογία προσαρμογής κινδύνου, το πρόγραμμα Medicare Advantage θα σας κοστίσει ακριβώς το ίδιο. Η ασφαλιστική σας εταιρεία, ωστόσο, λαμβάνει επιπλέον χρηματοδότηση. Το ερώτημα είναι αν ο ασφαλιστής θα χρησιμοποιήσει αυτά τα επιπλέον χρήματα για να σας φροντίσει ή αν θα τα βάλει σε αντίθεση με αυτά τα δολάρια. Δυστυχώς, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση έχει βρει την τελευταία αληθινή.
Το Υπουργείο Δικαιοσύνης των ΗΠΑ απέκτησε 30 εκατομμύρια δολάρια από την Sutter Health το 2019 για διόγκωση των αποτελεσμάτων κινδύνου Medicare για κέρδη. Επίσης, μήνυσαν την UnitedHealth Group Inc. το 2017, την Anthem Inc. τον Μάρτιο του 2020 και την Cigna το Αύγουστος 2020 για κατάχρηση βαθμολογίας προσαρμογής κινδύνου Medicare για υψηλότερες πληρωμές.
Εκτιμάται ότι τα προγράμματα Medicare Advantage υπερέβαιναν την κυβέρνηση σχεδόν 70 δισεκατομμύρια δολάρια από το 2008 έως το 2013 με βάση τα ακατάλληλα προσαρμοσμένα σκορ κινδύνου Medicare μόνο. Εάν η τάση συνεχιστεί, η φερεγγυότητα του Medicare (για πόσο θα διαρκέσει το Medicare Trust Fund) θα μπορούσε να είναι σε κίνδυνο.
Ως έχει, η Medicare δεν θα είναι διαλυτική έως το 2026. Εκείνη την εποχή, θα μπορούσε να πληρώσει μόνο το 90% των υπηρεσιών που προσφέρει το 2020. Μπορούμε να παραδώσουμε τη Medicare σε ασφαλιστικές εταιρείες εάν συνεχίζουν να βάζουν κέρδη στους ανθρώπους;
Μια λέξη από το Verywell
Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση πληρώνει τα προγράμματα Medicare Advantage για ένα "κατά κεφαλήν" ποσοστό για κάθε δικαιούχο του Medicare. Αυτό το ποσοστό βασίζεται σε βαθμολογία αξιολόγησης κινδύνου. Προκειμένου να αυξηθούν αυτά τα αποτελέσματα και να μεγιστοποιηθούν τα δολάρια που λαμβάνουν από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση, οι ασφαλιστές μπορούν να σας προσφέρουν μια δωρεάν επίσκεψη στο σπίτι με έναν από τους ιατρικούς τους παρόχους.
Ενώ αυτό ακούγεται καλό στην επιφάνεια, κάθε αυξημένη χρηματοδότηση που λαμβάνει ο ασφαλιστής δεν πηγαίνει απαραίτητα στην προσωπική σας υγειονομική περίθαλψη. Οι ασφαλιστές χρησιμοποιούν αυτές τις επισκέψεις στο σπίτι ως έναν τρόπο για να αυξήσουν τα κέρδη της εταιρείας.
