Σκέφτεστε να εγγραφείτε για ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας PPO; Βεβαιωθείτε ότι θα ταιριάζει στις ανάγκες σας κατανοώντας πώς λειτουργεί. Έχετε ήδη εγγραφεί σε ΔΤΦ; Η κατανόηση του τρόπου λειτουργίας της θα σας βοηθήσει να χρησιμοποιήσετε αποτελεσματικά την ασφάλιση υγείας σας και να αποφύγετε ακριβά λάθη.
Jose Luis Pelaez Inc / Getty ImagesΚατανόηση των ΔΤΦ
PPO σημαίνει προτιμώμενη οργάνωση παρόχων.Οι ΔΤΦ πήραν αυτό το όνομα επειδή έχουν λίστες παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που προτιμούν να χρησιμοποιείτε. Εάν λάβετε την υγειονομική περίθαλψή σας από αυτούς τους προτιμώμενους παρόχους, πληρώνετε λιγότερα.
Οι ΔΤΦ είναι ένας τύπος προγράμματος ασφάλισης υγείας διαχειριζόμενης περίθαλψης, όπως οι απόμακροι ξάδελφοί τους, οι οργανισμοί συντήρησης υγείας ή οι ΥΜΟ. Άλλοι τύποι προγραμμάτων διαχειριζόμενης φροντίδας, συμπεριλαμβανομένων POS (σημείο εξυπηρέτησης) και EPO (αποκλειστικός οργανισμός παροχής).
Πώς τα διαχειριζόμενα προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης διατηρούν το κόστος χαμηλό
Όλα τα διαχειριζόμενα προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης έχουν κανόνες για το πώς πρέπει να λάβετε την υγειονομική περίθαλψή σας. Αυτά περιλαμβάνουν πράγματα όπως εάν πρέπει να παραμείνετε στο δίκτυο, εάν χρειάζεστε παραπομπή από έναν πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης και εάν χρειάζεστε προηγούμενες εξουσιοδοτήσεις για ορισμένες υπηρεσίες. Εάν δεν ακολουθείτε τους κανόνες ενός διαχειριζόμενου προγράμματος φροντίδας, είτε δεν θα πληρώσει για αυτήν τη φροντίδα, είτε θα σας τιμωρηθεί εάν πρέπει να επωμιστείτε ένα μεγαλύτερο μέρος του κόστους της φροντίδας από τη δική σας τσέπη.
Τα σχέδια για τη διαχείριση της υγειονομικής περίθαλψης έχουν αυτούς τους κανόνες προκειμένου να διατηρήσουν το κόστος υγειονομικής περίθαλψης υπό έλεγχο. Οι κανόνες το κάνουν γενικά με δύο βασικούς τρόπους:
- Περιορίζουν τις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης μόνο σε πράγματα που είναι ιατρικά απαραίτητα ή που κάνουν το κόστος της υγειονομικής περίθαλψής σας μακροπρόθεσμα χαμηλότερο, όπως η προληπτική περίθαλψη.
- Περιορίζουν πού μπορείτε να λάβετε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης και διαπραγματεύονται εκπτώσεις με παρόχους στο δίκτυό τους.
Πώς λειτουργεί ένα ΔΤΦ
Οι ΔΤΦ λειτουργούν με τους ακόλουθους τρόπους:
Καταμερισμός κόστους: Πληρώνετε μέρος. ο PPO πληρώνει μέρος. Ένας ΔΤΦ χρησιμοποιεί κατανομή κόστους για να διατηρήσει το κόστος υπό έλεγχο. Όταν βλέπετε το γιατρό ή χρησιμοποιείτε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης, πληρώνετε μόνοι σας μέρος του κόστους αυτών των υπηρεσιών με τη μορφή εκπτώσεων, ασφάλισης και αποπληρωμών. Η κατανομή κόστους είναι μέρος του συστήματος ΔΤΦ για να βεβαιωθείτε ότι χρειάζεστε πραγματικά τις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που λαμβάνετε. Όταν πρέπει να πληρώσετε κάτι για τη φροντίδα σας, ακόμη και για μια μικρή αποπληρωμή, είναι λιγότερο πιθανό να χρησιμοποιήσετε αχρείαστα υπηρεσίες επιπόλαια. Ωστόσο, χάρη στον Προσιτό Νόμο περί Φροντίδας, τα μη παππού σχέδια δεν μπορούν να απαιτήσουν κατανομή κόστους για ορισμένες προληπτικές υπηρεσίες.
Η κατανομή κόστους συμβάλλει στην αντιστάθμιση του κόστους της φροντίδας σας. Όσο περισσότερο πληρώνετε για το κόστος της περίθαλψής σας, τόσο λιγότερο πληρώνει το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας και τόσο χαμηλότερο μπορεί να διατηρήσει τα μηνιαία έξοδα ασφαλίστρου.
Δίκτυα παρόχων: Εάν χρησιμοποιείτε το δίκτυο παρόχων PPO, πληρώνετε λιγότερα. Ένας ΔΤΦ περιορίζει από ποιον ή από πού λαμβάνετε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης με τη χρήση ενός δικτύου παρόχων υγειονομικής περίθαλψης με τους οποίους έχει διαπραγματευτεί εκπτώσεις. Το δίκτυο ενός ΔΤΦ περιλαμβάνει όχι μόνο γιατρούς, αλλά κάθε φανταστικό τύπο υγειονομικής περίθαλψης όπως εργαστήρια, εγκαταστάσεις ακτινογραφίας, φυσιοθεραπευτές, πάροχους ιατρικού εξοπλισμού, νοσοκομεία και κέντρα χειρουργικής εξωτερικής ιατρικής.
Το ΔΤΦ σας παρέχει ένα κίνητρο για να λάβετε τη φροντίδα σας από το δίκτυο των παρόχων σας, χρεώνοντάς σας ένα υψηλότερο εκπεστέο και υψηλότερο copays και / ή νομίσματα όταν λαμβάνετε τη φροντίδα σας εκτός δικτύου. Για παράδειγμα, μπορεί να έχετε ένα copay 40 $ για να δείτε έναν γιατρό εντός δικτύου, αλλά μια χρέωση ασφάλισης 50% για να δείτε έναν γιατρό εκτός δικτύου. Εάν ο γιατρός εκτός δικτύου χρεώνει 250 $ για αυτήν την επίσκεψη στο γραφείο, θα πληρώσετε 125 $ αντί για το copay των 40 $ που θα χρεωθείτε εάν είχατε χρησιμοποιήσει ιατρό εντός δικτύου. Και το μέγιστο όριο της τσέπης είναι συνήθως τουλάχιστον δύο φορές υψηλότερο εάν λαμβάνετε φροντίδα εκτός του δικτύου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν υπάρχει καθόλου ανώτατο όριο για τη φροντίδα εκτός δικτύου, πράγμα που σημαίνει ότι οι χρεώσεις του ασθενούς μπορούν να συνεχίσουν να αυξάνονται, χωρίς ανώτατο όριο (τα όρια του ACA για το κόστος εκτός τσέπης ισχύουν μόνο για - κόστος δικτύου).
Επιπλέον, οι πάροχοι εκτός δικτύου μπορούν να σας εξισορροπήσουν το λογαριασμό σας αφού ο ΔΤΦ σας πληρώσει ένα μέρος της αξίωσης, ακόμα και αν έχετε ήδη πληρώσει την κατανομή κόστους που απαιτείται από το πρόγραμμα υγείας σας, καθώς ο πάροχος εκτός δικτύου δεν έχει ένα συμβόλαιο με τον ασφαλιστή σας και δεν απαιτείται να αποδεχτείτε τα ποσοστά αποζημίωσης του ασφαλιστή ως πλήρη πληρωμή.
Ωστόσο, παρόλο που πληρώνετε περισσότερα όταν χρησιμοποιείτε παρόχους υγειονομικής περίθαλψης εκτός δικτύου, ένα από τα προνόμια ενός ΔΤΦ είναι ότι, όταν χρησιμοποιείτε παρόχους εκτός δικτύου, ο ΔΤΦ συνεισφέρει τουλάχιστον κάτι στο κόστος αυτών των υπηρεσιών. Αυτός είναι ένας από τους τρόπους που ένα PPO διαφέρει από ένα HMO. Ένας HMO δεν θα πληρώσει τίποτα αν λάβετε τη φροντίδα σας εκτός δικτύου, εκτός εάν πρόκειται για κατάσταση έκτακτης ανάγκης.
Προηγούμενη εξουσιοδότηση: Σε πολλές περιπτώσεις, ένας ΔΤΦ θα σας ζητήσει να λάβετε προέγκριση υπηρεσιών μη έκτακτης ανάγκης. Η προηγούμενη εξουσιοδότηση είναι ένας τρόπος για έναν ΔΤΦ να βεβαιωθεί ότι πληρώνει μόνο για υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που είναι πραγματικά απαραίτητες, επομένως οι ασφαλιστές ενδέχεται να απαιτήσουν από εσάς να λάβετε προέγκριση προτού υποβληθείτε σε ακριβά τεστ, διαδικασίες ή θεραπείες. Εάν ο ΔΤΦ απαιτεί προηγούμενη εξουσιοδότηση και δεν το λάβετε, ο ΔΤΦ μπορεί να απορρίψει την αξίωσή σας. Επομένως, είναι σημαντικό να διαβάσετε τις λεπτομέρειες της πολιτικής σας για να κατανοήσετε εάν χρειάζεστε προηγούμενη έγκριση προτού λάβετε ορισμένες ιατρικές υπηρεσίες.
Τα PPO διαφέρουν ως προς τα τεστ, τις διαδικασίες, τις υπηρεσίες και τις θεραπείες για τις οποίες απαιτούν προέγκριση, αλλά θα πρέπει να υποψιάζεστε ότι θα χρειαστείτε προέγκριση για οτιδήποτε ακριβό ή για κάτι που μπορεί να επιτευχθεί φθηνότερα με διαφορετικό τρόπο. Για παράδειγμα, μπορεί να μπορείτε να λάβετε συνταγές για παλαιότερα γενόσημα φάρμακα χωρίς προ-έγκριση, αλλά πρέπει να λάβετε την άδεια του ΔΤΦ σας για ένα ακριβό επώνυμο φάρμακο για τη θεραπεία της ίδιας πάθησης.
Όταν εσείς ή ο γιατρός σας ζητάτε από τον ΔΤΦ προέγκριση, ο ΔΑΦ πιθανότατα θα θέλει να μάθει γιατί χρειάζεστε αυτό το τεστ, υπηρεσία ή θεραπεία. Βασικά προσπαθεί να βεβαιωθείτε ότι χρειάζεστε πραγματικά αυτή τη φροντίδα και ότι δεν υπάρχει πιο λιτός τρόπος για να επιτύχετε τον ίδιο στόχο. Για παράδειγμα, όταν ο ορθοπεδικός χειρουργός σας ζητά προέγκριση για τη χειρουργική επέμβαση στο γόνατό σας, ο PPO σας μπορεί να σας ζητήσει να δοκιμάσετε πρώτα τη φυσικοθεραπεία. Εάν δοκιμάσετε τη φυσιοθεραπεία και δεν επιλύσει το πρόβλημα, τότε ο ΔΤΦ μπορεί να προχωρήσει και να προεγκρίνει τη χειρουργική επέμβαση στο γόνατό σας.
Χωρίς απαίτηση PCP: Σε αντίθεση με τα HMO, δεν χρειάζεται να έχετε ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP) με PPO. Είστε ελεύθεροι να μεταβείτε απευθείας σε ειδικό, χωρίς παραπομπή από υπολογιστή. Ανάλογα με την κατάσταση, ωστόσο, μπορεί να χρειαστείτε προηγούμενη έγκριση από την ασφαλιστική σας εταιρεία, οπότε θα θελήσετε να επικοινωνήσετε με τον ΔΤΦ σας προτού κάνετε ιατρικό ραντεβού, για κάθε περίπτωση.
Η διαφορά μεταξύ ενός ΔΤΦ και άλλων τύπων ασφάλισης υγείας
Τα προγράμματα διαχειριζόμενης περίθαλψης όπως τα HMO, οι αποκλειστικοί οργανισμοί παροχής (EPOs) και τα σημεία point-of-service (POS) διαφέρουν από τους ΔΤΦ και το ένα από το άλλο με διάφορους τρόπους. Ορισμένοι πληρώνουν για φροντίδα εκτός δικτύου. μερικοί δεν το κάνουν. Ορισμένα έχουν ελάχιστη κατανομή κόστους. Άλλοι έχουν μεγάλες εκπτώσεις και απαιτούν σημαντική νομίσματα και copays. Ορισμένοι απαιτούν ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP) να ενεργεί ως φύλακας, επιτρέποντάς σας μόνο να λάβετε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης με παραπομπή από τον υπολογιστή σας. άλλοι δεν το κάνουν. Επιπλέον, οι ΔΤΦ είναι γενικά ακριβότεροι επειδή σας δίνουν περισσότερη ελευθερία επιλογής.
