Πριν από τη μεταρρύθμιση του νόμου περί προσιτής περίθαλψης στις ΗΠΑ, οι προϋπάρχουσες καταστάσεις έπαιζαν συχνά σημαντικό ρόλο στην κάλυψη ασφάλισης υγείας που μπόρεσαν να αποκτήσουν οι άνθρωποι.
Σε όλες τις εκτός από έξι πολιτείες, η ασφάλιση υγείας που πωλείται σε μεμονωμένη αγορά θα μπορούσε να αποκλείσει εντελώς προϋπάρχουσες καταστάσεις, να συνοδεύεται από υψηλότερα ασφάλιστρα βάσει του ιατρικού ιστορικού του αιτούντος ή απλώς να μην είναι διαθέσιμη με οποιοδήποτε κόστος εάν οι προϋπάρχουσες καταστάσεις ήταν αρκετά σοβαρές.
Westend61 / Getty ImagesΣτην αγορά που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη, οι μεμονωμένοι εργαζόμενοι που κατά τα άλλα ήταν επιλέξιμοι για την κάλυψη του εργοδότη δεν θα μπορούσαν να απορριφθούν ή να χρεωθούν πρόσθετα ασφάλιστρα βάσει του ιατρικού ιστορικού τους (αν και τα ασφάλιστρα τόσο των μεγάλων όσο και των μικρών ομάδων θα μπορούσαν να βασίζονται στο συνολικό ιατρικό ιστορικό της ομάδας πολλές πολιτείες), αλλά οι εργαζόμενοι που δεν μπορούσαν να αποδείξουν ότι είχαν συνεχή κάλυψη υπόκεινται σε προϋπάρχουσες περιόδους αποκλεισμού συνθηκών που ποικίλλουν σε μήκος ανάλογα με το χρονικό διάστημα που ο υπάλληλος είχε προηγουμένως ανασφάλισε.
Τώρα που το ACA έχει εφαρμοστεί, τα περισσότερα άτομα δεν υπόκεινται πλέον σε προϋπάρχουσες περιόδους αποκλεισμού συνθηκών. Αν και όπως συζητείται παρακάτω, τα σχέδια γιαγιάδων και παππούδων στην ατομική αγορά έχουν διαφορετικούς κανόνες και τα σχέδια Medigap μπορούν επίσης να επιβάλουν προϋπάρχουσες περιόδους αποκλεισμού συνθηκών σε ορισμένες περιπτώσεις.
Πώς λειτουργούσαν οι προϋπάρχουσες εξαιρέσεις συνθηκών πριν από το ACA
Πριν από το 2014, όταν η ACA αναθεώρησε σημαντικά τη βιομηχανία ασφάλισης υγείας, ορισμένα σχέδια υγείας θα δέχονταν νέους εγγραφείς, αλλά με προϋπάρχουσα περίοδο αποκλεισμού συνθηκών (δηλαδή, θα παρέχεται περίοδος αναμονής πριν από την κάλυψη για οτιδήποτε σχετίζεται με την προϋπάρχουσα κατάσταση ). Αυτό ήταν πιο συνηθισμένο για προγράμματα που χρηματοδοτούνται από εργοδότες από μεμονωμένα σχέδια αγοράς, καθώς τα μεμονωμένα σχέδια αγοράς τείνουν να υιοθετούν μια πιο δρακόντεια προσέγγιση στις προϋπάρχουσες συνθήκες - εξαιρώντας τους επ 'αόριστον, χρεώνοντας υψηλότερα ασφάλιστρα ή απορρίπτοντας την εφαρμογή εντελώς. Ωστόσο, ορισμένα μεμονωμένα σχέδια αγοράς ήρθαν με προϋπάρχουσες εξαιρέσεις συνθηκών για περιορισμένο χρονικό διάστημα.
Εάν είχατε προϋπάρχουσα περίοδο εξαίρεσης συνθηκών, δεν είχατε κάλυψη για καμία περίθαλψη ή υπηρεσίες που σχετίζονται με την προϋπάρχουσα κατάστασή σας για ένα προκαθορισμένο χρονικό διάστημα, παρά την πληρωμή των μηνιαίων ασφαλίστρων σας. Αυτό σήμαινε ότι τυχόν νέα, μη συναφή θέματα υγείας που προέκυψαν κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου καλύφθηκαν από την εταιρεία ασφάλισης υγείας, αλλά τυχόν προβλήματα υγείας που σχετίζονται με την προϋπάρχουσα κατάσταση δεν καλύπτονταν μέχρι το τέλος της προϋπάρχουσας εξαίρεσης της κατάστασης περίοδος.
Σύμφωνα με το HIPAA (ο νόμος περί φορητότητας και λογοδοσίας για την ασφάλιση υγείας του 1996), τα σχέδια (ομάδα) που χρηματοδοτούνται από εργοδότες είχαν τη δυνατότητα να επιβάλουν προϋπάρχουσες περιόδους αποκλεισμού όρων εάν ένας νέος εγγεγραμμένος δεν είχε τουλάχιστον 12 μήνες αξιόπιστης κάλυψης (δηλαδή, είχε δεν ήταν ασφαλισμένος πριν εγγραφείτε στο ομαδικό πρόγραμμα) χωρίς κενά 63 ή περισσότερες ημέρες. Δεκαοκτώ μήνες αξιόπιστης κάλυψης θα μπορούσαν να απαιτηθούν εάν το άτομο εγγραφεί στο ομαδικό πρόγραμμα αργά, αφού είχε περάσει το αρχικό παράθυρο εγγραφής.
Το σχέδιο επετράπη να εξετάσει τους προηγούμενους έξι μήνες του ιατρικού ιστορικού του ατόμου και να αποκλείσει προϋπάρχουσες καταστάσεις που αντιμετωπίστηκαν κατά τη διάρκεια αυτών των έξι μηνών, με την περίοδο αποκλεισμού να διαρκεί όχι περισσότερο από 12 μήνες. Η διάρκεια της προϋπάρχουσας περιόδου αποκλεισμού συνθηκών μειώθηκε κατά τον αριθμό μηνών που το άτομο είχε αξιόπιστη κάλυψη κατά τους προηγούμενους 12 μήνες. Έτσι, ένας εγγραφέας που ήταν ανασφάλιστος για τέσσερις μήνες θα μπορούσε να έχει μια τετράμηνη προϋπάρχουσα περίοδο αποκλεισμού συνθηκών με το νέο σχέδιο, υποθέτοντας ότι είχε υποβληθεί σε θεραπεία για προϋπάρχουσα πάθηση τους τελευταίους έξι μήνες.
Ορισμένες πολιτείες περιόριζαν προϋπάρχουσες συνθήκες πέρα από τους περιορισμούς του HIPAA, αλλά ήταν γενικά κάτι με το οποίο οι άνθρωποι έπρεπε να αντιμετωπίσουν εάν αντιμετώπισαν ένα κενό κάλυψης πριν εγγραφούν σε ένα νέο σχέδιο πριν από το 2014.
Στην ατομική αγορά, οι περιορισμοί της HIPAA γενικά δεν ισχύουν. Οι ασφαλιστές σε πολλές πολιτείες εξέτασαν συχνά το ιατρικό ιστορικό των πέντε ή περισσότερων ετών των αιτούντων και θα μπορούσαν να αποκλείσουν προϋπάρχουσες καταστάσεις για γενικά απεριόριστο χρονικό διάστημα.
Προϋπάρχουσα κατάσταση
Μια προϋπάρχουσα κατάσταση είναι ένα πρόβλημα υγείας που υπήρχε ήδη (επίσημα διαγνωσμένο ή απλώς συμπτωματικό) προτού υποβάλετε αίτηση για ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας ή εγγραφείτε σε νέο πρόγραμμα υγείας.
Πρακτικά οποιοδήποτε ιατρικό ζήτημα θα μπορούσε να πέσει κάτω από την ομπρέλα προϋπάρχουσας κατάστασης κατά τις ημέρες πριν από το ACA. Οι προϋπάρχουσες καταστάσεις θα μπορούσαν να κυμαίνονται από κάτι τόσο κοινό όσο το άσθμα έως κάτι τόσο σοβαρό όσο οι καρδιακές παθήσεις, ο καρκίνος και ο διαβήτης. Τέτοια χρόνια προβλήματα υγείας που επηρεάζουν μεγάλο μέρος του πληθυσμού θεωρήθηκαν όλα προϋπάρχουσες καταστάσεις.
Πράξη προσιτής φροντίδας
Ο προσιτός νόμος περί φροντίδας άλλαξε τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζονται οι προϋπάρχουσες καταστάσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες. Στην ατομική αγορά (δηλαδή, σχέδια που αγοράζουν οι ίδιοι οι άνθρωποι, σε αντίθεση με τη λήψη από έναν εργοδότη), οι ασφαλιστές υγείας δεν επιτρέπεται πλέον να λαμβάνουν υπόψη το ιστορικό υγείας σας όταν αποφασίζουν εάν θα σας πουλήσουν ή όχι ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας. Αυτό συνέβη από το 2014, όταν τέθηκε σε εφαρμογή το μεγαλύτερο μέρος του νόμου περί προσιτής φροντίδας. Δεν μπορούν να αποκλείσουν μια προϋπάρχουσα συνθήκη από την κάλυψη, ούτε μπορούν να σας χρεώσουν περισσότερο επειδή έχετε προϋπάρχουσα κατάσταση.
Το ίδιο ισχύει και για την αγορά που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη και τα ομαδικά προγράμματα υγείας δεν έχουν πλέον προϋπάρχουσες περιόδους αποκλεισμού συνθηκών, ανεξάρτητα από το εάν ο enrollee έχει ιστορικό συνεχούς κάλυψης ή / και προϋπάρχουσες καταστάσεις. Μόλις η κάλυψη του enrollee τεθεί σε ισχύ, καλύπτεται πλήρως από τους όρους του προγράμματος υγείας, χωρίς εξαιρέσεις από προϋπάρχουσες καταστάσεις. Σημειώστε ότι το ACA εξακολουθεί να επιτρέπει σε προγράμματα υγείας που χρηματοδοτούνται από εργοδότες να έχουν περιόδους αναμονής έως και τρεις μήνες πριν τεθεί σε ισχύ η κάλυψη ενός εργαζομένου, οπότε ένας νέος εργαζόμενος μπορεί να χρειαστεί να εργαστεί για μερικούς μήνες προτού δικαιούται να καλυφθεί από το πρόγραμμα του εργοδότη Όμως, μόλις τεθεί σε ισχύ το σχέδιο, δεν μπορεί να επιβάλει επιπλέον περίοδο αναμονής σε προϋπάρχουσες συνθήκες.
Τα σχέδια γιαγιάδων και παππούδων που αγοράζονται στην ατομική αγορά είναι διαφορετικά. Δεν χρειάζεται να συμμορφώνονται με τους κανόνες της ACA σχετικά με την κάλυψη προϋπαρχουσών συνθηκών και μπορούν να συνεχίσουν να αποκλείουν τους προϋπάρχοντες όρους των μελών. Τα μεμονωμένα σχέδια αγοράς για παππούς δεν μπόρεσαν να εγγραφούν νέα μέλη από τον Μάρτιο του 2010 και τα ατομικά σχέδια γιαγιάδων δεν είχαν καταφέρει να εγγράψουν νέα μέλη από τα τέλη του 2013. Αλλά αν ένας υπάρχων εγγραφέας είχε ήδη έναν προϋπάρχοντα αποκλεισμό συνθηκών, μπορεί να συνεχιστεί να ισχύσει επ 'αόριστον.
Εξαιρέσεις προϋπάρχουσας κατάστασης και Medicare
Το Medicare καλύπτει προϋπάρχουσες συνθήκες, χωρίς περιόδους αναμονής. Ωστόσο, η συμπληρωματική ασφάλιση Medicare (Medigap) μπορεί να επιβάλει προϋπάρχουσες περιόδους αναμονής σε ορισμένες περιπτώσεις.
Μόλις είστε 65 ετών και εγγραφείτε στο Medicare Part B, θα ξεκινήσει το εξάμηνο αρχικό παράθυρο εγγραφής σας στο Medigap. Κατά τη διάρκεια αυτών των έξι μηνών, μπορείτε να επιλέξετε οποιοδήποτε πρόγραμμα Medigap διαθέσιμο στην περιοχή σας και ο ασφαλιστής πρέπει να σας αποδεχτεί ανεξάρτητα από το ιατρικό σας ιστορικό. Αλλά εάν δεν είχατε συνεχή κάλυψη πριν εγγραφείτε στο Medicare (δηλαδή, εάν είχατε κενό στην κάλυψη περισσότερο από 63 ημέρες πριν τεθεί σε ισχύ το πρόγραμμα Medicare), ο ασφαλιστής της Medigap μπορεί να επιβάλει περίοδο αναμονής έως και έξι μήνες πριν το πρόγραμμα θα καταβάλει παροχές για προϋπάρχουσες συνθήκες.
Δεν υπάρχει ετήσια ανοιχτή περίοδος εγγραφής για το Medigap όπως ισχύει για το Medicare Advantage και το Medicare Part D. Επομένως, εάν υποβάλετε αίτηση για πρόγραμμα Medigap μετά τη λήξη της αρχικής περιόδου εγγραφής σας, ο ασφαλιστής μπορεί να εξετάσει το ιατρικό σας ιστορικό για να καθορίσει εάν θα αποδεχτεί ή όχι εφαρμογή και πόσο θα σας χρεώσει (λάβετε υπόψη ότι ορισμένες πολιτείες το απαγορεύουν, αλλά τα περισσότερα δεν το κάνουν). Υπάρχουν περιορισμένες καταστάσεις που ενεργοποιούν παράθυρα εγγυημένου προβλήματος, κατά τη διάρκεια των οποίων μπορείτε να εγγραφείτε για συγκεκριμένα προγράμματα Medigap και ο ασφαλιστής δεν μπορεί να σας απορρίψει βάσει του ιατρικού ιστορικού. Αλλά αν εγγραφείτε με δικαίωμα εγγυημένης έκδοσης και δεν είχατε κάλυψη τις 63 ημέρες πριν από την εγγραφή, ο ασφαλιστής της Medigap μπορεί να επιβάλει περίοδο αναμονής έως και έξι μήνες προτού το πρόγραμμα θα καλύψει τις προϋπάρχουσες προϋποθέσεις σας.
Προϋπάρχουσες συνθήκες υπό κάλυψη υγείας που δεν ρυθμίζονται από το ACA
Υπάρχουν διάφοροι τύποι κάλυψης υγείας που δεν ρυθμίζονται από τον νόμο περί προσιτής φροντίδας (ή απλά δεν είναι καθόλου ασφάλιση υγείας) και ως εκ τούτου δεν θεωρούνται ελάχιστη βασική κάλυψη. Αυτό περιλαμβάνει βραχυπρόθεσμα προγράμματα υγείας, προγράμματα σταθερής αποζημίωσης, σχέδια υπουργείου ανταλλαγής υγειονομικής περίθαλψης, σχέδια άμεσης πρωτοβάθμιας περίθαλψης και σχέδια του Γραφείου Αγροτικών εκμεταλλεύσεων σε ορισμένες πολιτείες.
Εάν εγγραφείτε σε οποιονδήποτε από αυτούς τους τύπους κάλυψης, είναι πιθανό να διαπιστώσετε ότι εξαιρούνται προϋπάρχουσες συνθήκες. Με οποιοδήποτε σχέδιο υγείας, είναι πάντα καλή ιδέα να διαβάσετε προσεκτικά τη λεπτή εκτύπωση. Αλλά αυτό ισχύει ιδιαίτερα εάν αγοράζετε ένα σχέδιο που δεν θεωρείται ελάχιστη βασική κάλυψη.
