Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Μια άρνηση ασφάλισης υγείας συμβαίνει όταν η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας αρνείται να πληρώσει για κάτι. Εάν αυτό συμβεί μετά την υποβολή της ιατρικής υπηρεσίας και την υποβολή αξίωσης, ονομάζεται άρνηση αξίωσης. Ορισμένες φορές, οι ασφαλιστές δηλώνουν εκ των προτέρων ότι δεν θα πληρώσουν για μια συγκεκριμένη υπηρεσία, κατά τη διάρκεια της διαδικασίας προέγκρισης. Αυτό είναι γνωστό ως άρνηση προέγκρισης ή προηγούμενης εξουσιοδότησης. Και στις δύο περιπτώσεις, μπορείτε να υποβάλετε ένσταση και να μπορέσετε να ζητήσετε από τον ασφαλιστή σας να αντιστρέψει την απόφασή του και να συμφωνήσετε να πληρώσετε για τουλάχιστον μέρος της υπηρεσίας που χρειάζεστε.
Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Γιατί οι ασφαλιστές υγείας εκδίδουν αρνήσεις
Υπάρχουν κυριολεκτικά εκατοντάδες λόγοι για τους οποίους ένα σχέδιο υγείας μπορεί να αρνηθεί την πληρωμή μιας υπηρεσίας υγειονομικής περίθαλψης. Ορισμένοι λόγοι είναι απλοί και σχετικά εύκολο να διορθωθούν, ενώ ορισμένοι είναι πιο δύσκολο να αντιμετωπιστούν.
Οι συνήθεις λόγοι για τις αρνήσεις ασφάλισης υγείας περιλαμβάνουν:
Σφάλματα γραφειοκρατίας ή συνδυασμοί
Για παράδειγμα, το γραφείο του γιατρού σας υπέβαλε αξίωση για το John Q. Public, αλλά ο ασφαλιστής σας έχει καταχωριστεί ως John O. Public. Ή ίσως το γραφείο του γιατρού υπέβαλε την αξίωση με λάθος κωδικό χρέωσης.
Ερωτήσεις σχετικά με την ιατρική ανάγκη
Ο ασφαλιστής πιστεύει ότι η ζητούμενη υπηρεσία δεν είναι ιατρικά απαραίτητη. Υπάρχουν δύο πιθανοί λόγοι για αυτό:
- Δεν χρειάζεστε πραγματικά την απαιτούμενη υπηρεσία.
- Χρειάζεστε την υπηρεσία, αλλά δεν έχετε πείσει τον ασφαλιστή σας για αυτό. Ίσως εσείς και ο γιατρός σας πρέπει να δώσετε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το γιατί χρειάζεστε την ζητούμενη υπηρεσία.
Ελεγχος κόστους
Ο ασφαλιστής θέλει να δοκιμάσετε πρώτα μια διαφορετική, συνήθως λιγότερο δαπανηρή, επιλογή. Σε αυτήν την περίπτωση, πολλές φορές η ζητούμενη υπηρεσία θα εγκριθεί εάν δοκιμάσετε πρώτα την πιο δαπανηρή επιλογή και δεν λειτουργεί (η βασική θεραπεία για συνταγογραφούμενα φάρμακα είναι ένα κοινό παράδειγμα αυτού).
Η υπηρεσία απλά δεν καλύπτεται από το σχέδιό σας
Η ζητούμενη υπηρεσία δεν αποτελεί καλυμμένο όφελος. Αυτό είναι συνηθισμένο για πράγματα όπως η αισθητική χειρουργική επέμβαση ή θεραπείες που δεν έχουν εγκριθεί από το FDA. Είναι επίσης κοινό για υπηρεσίες που δεν εμπίπτουν στον ορισμό της πολιτείας σας σχετικά με τα βασικά οφέλη για την υγεία του Affordable Care Act - εάν το σχέδιό σας έχει ληφθεί σε ατομική ή μικρή ομαδική αγορά - που μπορεί να περιλαμβάνει πράγματα όπως ο βελονισμός ή οι χειροπρακτικές υπηρεσίες. (Λάβετε υπόψη ότι εάν έχετε ένα πρόγραμμα που χρηματοδοτείται από εργοδότη που είναι αυτο-ασφαλισμένο ή αποκτήθηκε στη μεγάλη αγορά ομίλων, τα βασικά οφέλη για την υγεία του ACA δεν απαιτείται να καλυφθούν. Ελέγξτε τις λεπτομέρειες του προγράμματος σας για να βεβαιωθείτε ότι καταλαβαίνετε τι είναι και δεν είναι καλύπτεται από την πολιτική σας).
Σημαντικά κενά στα καλυμμένα οφέλη είναι επίσης κοινά εάν έχετε αγοράσει ένα πρόγραμμα που δεν ρυθμίζεται από τους κανόνες του Affordable Care Act (όπως ένα βραχυπρόθεσμο πρόγραμμα υγείας ή ένα πρόγραμμα σταθερής αποζημίωσης) και συνεπώς δεν χρειάζεται να καλύψετε υπηρεσίες που εσείς διαφορετικά θα περιμέναμε να καλύψει ένα σχέδιο υγείας - πράγματα όπως συνταγογραφούμενα φάρμακα, φροντίδα ψυχικής υγείας, φροντίδα μητρότητας κ.λπ.
Ζητήματα δικτύου παρόχων
Ανάλογα με τον τρόπο με τον οποίο είναι διαρθρωμένο το σύστημα διαχειριζόμενης περίθαλψης του προγράμματος υγείας σας, ενδέχεται να έχετε κάλυψη μόνο για υπηρεσίες που παρέχονται από γιατρούς και εγκαταστάσεις που αποτελούν μέρος του δικτύου παροχέων του σχεδίου σας. Εάν πάτε έξω από το δίκτυο παρόχων, μπορείτε να περιμένετε τον ασφαλιστή να αρνηθεί την αξίωση.
Εάν ζητάτε προηγούμενη εξουσιοδότηση για μια υπηρεσία που θα εκτελείται από πάροχο εκτός δικτύου, ο ασφαλιστής μπορεί να αρνηθεί την εξουσιοδότηση, αλλά είναι πρόθυμος να το εξετάσει εάν επιλέξετε διαφορετικό πάροχο υγειονομικής περίθαλψης. Εναλλακτικά, μπορείτε να προσπαθήσετε να πείσετε την ασφαλιστική εταιρεία ότι ο επιλεγμένος πάροχος σας είναι ο μόνος πάροχος που μπορεί να παρέχει αυτήν την υπηρεσία. Σε αυτήν την περίπτωση, μπορούν να κάνουν εξαίρεση και να παρέχουν κάλυψη. Λάβετε υπόψη ότι ο πάροχος μπορεί να σας χρεώσει για τη διαφορά μεταξύ του τι πληρώνει ο ασφαλιστής σας και του τι χρεώνει ο πάροχος, καθώς αυτός ο πάροχος δεν έχει υπογράψει σύμβαση δικτύου με τον ασφαλιστή σας. Αλλά ανάλογα με τις περιστάσεις, η πολιτεία σας ενδέχεται να έχει περιορισμούς επίέκπληξηεξισορρόπηση χρέωσης, εμποδίζοντας σας να αντιμετωπίσετε επιπλέον χρεώσεις εάν η θεραπεία εκτός δικτύου ήταν επείγουσα περίθαλψη ή περίθαλψη που ελήφθη από ιατρικό πάροχο εκτός δικτύου σε εγκατάσταση εντός δικτύου.
Λείπουν λεπτομέρειες
Ίσως δεν υπήρχαν επαρκείς πληροφορίες με την αξίωση ή το αίτημα προέγκρισης. Για παράδειγμα, ζητήσατε μαγνητική τομογραφία του ποδιού σας, αλλά το γραφείο του γιατρού σας δεν έστειλε πληροφορίες σχετικά με το πρόβλημα με το πόδι σας.
Δεν ακολουθήσατε τους κανόνες του προγράμματος υγείας σας
Ας υποθέσουμε ότι το πρόγραμμα υγείας σας απαιτεί να λάβετε προέγκριση για ένα συγκεκριμένο τεστ εκτός έκτακτης ανάγκης. Έχετε κάνει τον έλεγχο χωρίς να λάβετε προέγκριση από τον ασφαλιστή σας. Ο ασφαλιστής σας έχει το δικαίωμα να αρνηθεί την πληρωμή για αυτό το τεστ - ακόμα κι αν το χρειάζεστε πραγματικά - επειδή δεν συμμορφώσατε τους κανόνες του προγράμματος υγείας.
Σε οποιαδήποτε κατάσταση μη έκτακτης ανάγκης, το καλύτερο στοίχημά σας είναι να επικοινωνήσετε με τον ασφαλιστή σας πριν προγραμματίσετε μια ιατρική διαδικασία, για να βεβαιωθείτε ότι ακολουθείτε τους κανόνες που έχουν σχετικά με τα δίκτυα παρόχων, την προηγούμενη εξουσιοδότηση, τη θεραπεία με βήματα κ.λπ.
Τι να κάνετε για μια άρνηση
Εάν το πρόγραμμα υγείας σας αρνείται μια αξίωση για μια υπηρεσία που έχετε ήδη λάβει ή απορρίπτει ένα αίτημα προέγκρισης, η απόρριψη είναι απογοητευτική. Αλλά μια άρνηση δεν σημαίνει ότι δεν είστεεπιτρέπεταινα έχει αυτή τη συγκεκριμένη υγειονομική υπηρεσία. Αντίθετα, αυτό σημαίνει ότι ο ασφαλιστής σας δεν θα πληρώσει για την υπηρεσία ή ότι πρέπει να υποβάλετε ένσταση για την απόφαση και ενδεχομένως να την καλύψετε εάν η ένστασή σας είναι επιτυχής.
Εάν είστε πρόθυμοι να πληρώσετε μόνοι σας για τη θεραπεία, θα έχετε πιθανώς τη δυνατότητα να έχετε την υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης χωρίς περαιτέρω καθυστέρηση.
Εάν δεν μπορείτε να πληρώσετε εκτός τσέπης, ή αν όχι, ίσως θελήσετε να εξετάσετε την αιτία της άρνησης για να δείτε εάν μπορείτε να την ανατρέψετε. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται προσφυγή σε άρνηση και μπορεί να γίνει ως απόκριση σε προηγούμενη άρνηση εξουσιοδότησης ή στην άρνηση αξίωσης μετά την υπηρεσία.
Όλα τα μη παππού σχέδια υγείας έχουν μια διαδικασία για την ελκυστική άρνηση, η οποία κωδικοποιήθηκε από την Πράξη Προσιτής Φροντίδας (τα παππού σχέδια θα έχουν γενικά τη δική τους διαδικασία προσφυγής, αλλά δεν πρέπει να συμμορφώνονται με τις ειδικές απαιτήσεις της ACA για διαδικασία εσωτερικής και εξωτερικής προσφυγής). Η διαδικασία επανεξέτασης θα περιγραφεί στις πληροφορίες που λαμβάνετε όταν ειδοποιηθείτε ότι το αίτημά σας ή το αίτημα προέγκρισης απορρίφθηκε.
Ακολουθήστε προσεκτικά τη διαδικασία προσφυγής του σχεδίου υγείας σας. Κρατήστε καλά αρχεία για κάθε βήμα που κάνατε, πότε το κάνατε και με ποιον μιλήσατε εάν κάνετε πράγματα στο τηλέφωνο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το γραφείο του γιατρού σας θα συμμετάσχει στενά στη διαδικασία προσφυγής και θα χειριστεί ένα καλό κομμάτι των απαραίτητων εγγράφων που πρέπει να αποσταλούν στον ασφαλιστή.
Εάν δεν μπορείτε να επιλύσετε το ζήτημα, εργαζόμενοι εσωτερικά στο πρόγραμμα υγείας σας, μπορείτε να ζητήσετε εξωτερικό έλεγχο της άρνησης. Αυτό σημαίνει ότι μια κυβερνητική υπηρεσία ή άλλο ουδέτερο τρίτο μέρος θα εξετάσει την απόρριψη της αξίωσής σας (δεν υπάρχει εγγυημένη πρόσβαση σε μια εξωτερική αξιολόγηση, εάν το πρόγραμμα υγείας σας είναι παθητικό, αλλά το σχέδιο μπορεί να το προσφέρει εθελοντικά)
