Τι είναι η ασφαλιστική ασφάλιση υγείας;

Όταν οι εργοδότες θέλουν να προσφέρουν ασφάλιση υγείας στους εργαζομένους τους, έχουν ουσιαστικά δύο επιλογές: Ένα αυτοασφάλιστο πρόγραμμα - επίσης γνωστό ως αυτοχρηματοδοτούμενο πρόγραμμα - ή ένα πλήρως ασφαλισμένο πρόγραμμα.

Τι είναι η ασφαλιστική ασφάλιση υγείας;

Η ασφαλισμένη ασφάλιση υγείας σημαίνει ότι ο εργοδότης χρησιμοποιεί τα δικά του χρήματα για να καλύψει τις απαιτήσεις των υπαλλήλων του. Οι περισσότεροι αυτο-ασφαλισμένοι εργοδότες συνάπτουν σύμβαση με ασφαλιστική εταιρεία ή ανεξάρτητο τρίτο διαχειριστή (TPA) για τη διαχείριση του προγράμματος, αλλά το πραγματικό κόστος των απαιτήσεων καλύπτεται από τα κεφάλαια του εργοδότη.

Πλήρως ασφαλισμένο σημαίνει ότι ο εργοδότης αγοράζει ασφαλιστική κάλυψη υγείας από έναν εμπορικό ασφαλιστή και η ασφαλιστική εταιρεία αναλαμβάνει τότε τον κίνδυνο που σχετίζεται με τους ισχυρισμούς υγείας των εργαζομένων.

Σύμφωνα με μια ανάλυση του Kaiser Family Foundation το 2019, το 61% των εργαζομένων στις ΗΠΑ με ασφάλιση υγείας που χρηματοδοτούνται από εργοδότες είναι σε αυτοσφάλιστα προγράμματα. Οι περισσότερες επιχειρήσεις με 200 ή περισσότερους υπαλλήλους είναι αυτο-ασφαλισμένοι, με το 80% των καλυμμένων εργαζομένων σε αυτές τις επιχειρήσεις εγγεγραμμένος σε αυτο-ασφαλισμένα προγράμματα υγείας. Μεταξύ επιχειρήσεων με λιγότερους από 200 υπαλλήλους, ωστόσο, μόλις το 17% των καλυμμένων εργαζομένων βρίσκονται σε αυτοσφάλιστα προγράμματα (αυτό αυξάνεται από 13% το 2018).

Αυτό έχει νόημα, δεδομένου ότι οι μεγαλύτερες επιχειρήσεις είναι γενικά αυτές που έχουν την οικονομική ικανότητα να αναλάβουν τον κίνδυνο που σχετίζεται με τις ιατρικές αξιώσεις των εργαζομένων. Όμως για τους εργοδότες που είναι σε θέση να το κάνουν, η αυτοσφάλιση μπορεί να προσφέρει οικονομικές αποταμιεύσεις καθώς και την επιλογή προσαρμογής ενός προγράμματος υγείας που να ταιριάζει στις ανάγκες του εργοδότη και των εργαζομένων.

Και οι ασφαλιστές και τα TPA που συνάπτουν συμβόλαια με αυτοσφάλιστες επιχειρήσεις προσφέρουν όλο και περισσότερο προϊόντα που διευκολύνουν την αυτοσφάλιση των μικρότερων επιχειρήσεων, συμπεριλαμβανομένης της κάλυψης διακοπής (επίσης γνωστή ως αντασφάλιση) που αποζημιώνει τον εργοδότη σε περίπτωση σημαντικής αξίωσης, και πακέτα κάλυψης που χρηματοδοτούνται σε επίπεδο που εξαλείφουν την αστάθεια του κόστους των απαιτήσεων που διαφορετικά θα μπορούσε να αντιμετωπίσει ένα αυτοασφάλιστο πρόγραμμα.

Πώς ρυθμίζονται τα αυτοασφαλισμένα προγράμματα

Τα πλήρως ασφαλισμένα προγράμματα ασφάλισης υγείας ρυθμίζονται κυρίως σε επίπεδο πολιτείας, αν και υπάρχουν διάφορα ομοσπονδιακά ελάχιστα πρότυπα (που περιλαμβάνονται σε νόμους όπως το HIPAA, το COBRA και το ACA) που ισχύουν επίσης.

Τα αυτοασφάλιστα προγράμματα ασφάλισης υγείας δεν υπόκεινται στους νόμους και την εποπτεία της κρατικής ασφάλισης. Αντ 'αυτού, ρυθμίζονται σε ομοσπονδιακό επίπεδο βάσει του ERISA (ο νόμος για την ασφάλεια εισοδήματος συνταξιοδότησης εργαζομένων) και διάφορες διατάξεις σε άλλους ομοσπονδιακούς νόμους όπως το HIPAA και το ACA.

Κάθε κράτος έχει τους δικούς του νόμους και κανονισμούς σχετικά με την ασφάλιση υγείας, και τα κρατικά προγράμματα που πωλούνται εντός του κράτους εποπτεύονται από τον κρατικό ασφαλιστή. Όμως, οι νόμοι και οι κανονισμοί που βασίζονται στο κράτος αφορούν μόνο τα πλήρως ασφαλισμένα προγράμματα - δεν ισχύουν για τα αυτοασφάλιστα προγράμματα.

Έτσι, για παράδειγμα, όταν μια πολιτεία επιβάλλει κανόνες για τον περιορισμό της χρέωσης του ισοζυγίου έκπληξης ή απαιτεί σχέδια υγείας για την κάλυψη αγγειοπλασμάτων ή θεραπείας στειρότητας, οι απαιτήσεις δεν ισχύουν για αυτοασφάλιστα προγράμματα. Και η πλειονότητα των ατόμων που έχουν ασφάλιση υγείας που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη καλύπτονται από αυτοασφάλιστα προγράμματα.

Αυτό μπορεί μερικές φορές να προκαλέσει απογοήτευση και σύγχυση, ειδικά όταν ένα άτομο βρίσκεται σε μια κατάσταση όπου μια νέα εντολή ασφάλισης ή νόμος δημιουργεί σημαντικό ενθουσιασμό και κάλυψη από τα μέσα ενημέρωσης και οι κάτοικοι με αυτοασφάλιστα σχέδια ενδέχεται να μην γνωρίζουν ότι οι νέοι κανόνες δεν ισχύουν για την κάλυψή τους.

Κανονισμοί που ισχύουν για αυτοασφαλισμένα προγράμματα

Υπάρχουν όμως ορισμένα βασικά ομοσπονδιακά ελάχιστα πρότυπα που ισχύουν για αυτοασφάλιστα προγράμματα. Αυτό περιλαμβάνει πράγματα όπως οι κανόνες HIPAA που απαγορεύουν στα προγράμματα που χρηματοδοτούνται από εργοδότες να απορρίπτουν έναν επιλέξιμο υπάλληλο (ή εξαρτώμενο) βάσει ιατρικού ιστορικού και τους κανόνες ACA που απαγορεύουν στα σχέδια να επιβάλλουν περιόδους αναμονής για προϋπάρχουσες συνθήκες.

Ο νόμος για τις διακρίσεις κατά την εγκυμοσύνη ισχύει για όλα τα προγράμματα υγείας με 15 ή περισσότερους υπαλλήλους, συμπεριλαμβανομένων των αυτο-ασφαλισμένων προγραμμάτων. Μαζί με διάφορες άλλες διατάξεις περί μη διάκρισης, ο νόμος απαιτεί τα σχέδια υγείας που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη να περιλαμβάνουν κάλυψη μητρότητας (ο νόμος δεν απαιτεί από έναν μικρό εργοδότη να προσφέρει κάλυψη, αλλά εάν το κάνει, πρέπει να περιλαμβάνει παροχές μητρότητας).

Τα αυτοσφάλιστα προγράμματα υπόκεινται επίσης σε COBRA (υποθέτοντας ότι η ομάδα έχει 20 ή περισσότερους υπαλλήλους), πράγμα που σημαίνει ότι οι επιλέξιμοι υπάλληλοι και τα εξαρτώμενα άτομα μπορούν να επιλέξουν να συνεχίσουν την κάλυψή τους εάν ένα συμβάν αλλαγής ζωής θα οδηγούσε διαφορετικά σε διακοπή της κάλυψης.

Το Families First Coronavirus Response Act απαιτεί σχεδόν όλα τα προγράμματα υγείας, συμπεριλαμβανομένων αυτο-ασφαλισμένων σχεδίων, να παραιτηθούν από την κατανομή κόστους για τις δοκιμές COVID-19, πράγμα που σημαίνει ότι ο εγγεγραμμένος δεν χρειάζεται να πληρώσει τίποτα για την επίσκεψη στο γραφείο ή για το ίδιο το τεστ.

Αρκετές διατάξεις του νόμου για προσιτή φροντίδα ισχύουν για τα αυτοσφάλιστα προγράμματα με τον ίδιο τρόπο που ισχύουν για τα πλήρως ασφαλισμένα προγράμματα. Αυτό περιλαμβάνει:

• Ανώτατα όρια εκτός τσέπης (εκτός εάν το σχέδιο είναι παππού ή γιαγιά).
• Μια απαίτηση να επιτρέπεται στους εξαρτώμενους να παραμένουν στο πρόγραμμα μέχρι να γίνουν 26 ετών, με την προϋπόθεση ότι το πρόγραμμα προσφέρει εξαρτημένη κάλυψη (αυτό ισχύει ακόμη και αν το πρόγραμμα είναι παππού ή γιαγιά).
• Η απαίτηση ότι τα μη παππούμενα σχέδια παρέχουν πρόσβαση σε μια διαδικασία εσωτερικής και εξωτερικής αναθεώρησης εάν απορριφθεί η αξίωση ενός μέλους ή μια αίτηση προέγκρισης.
• Οι απαιτήσεις εντολής του εργοδότη της ACA. Επομένως, εάν ο εργοδότης έχει 50 ή περισσότερους ισοδύναμους υπαλλήλους πλήρους απασχόλησης, η κάλυψη που προσφέρει πρέπει να είναι προσιτή και να παρέχει ελάχιστη αξία. Διαφορετικά, ο εργοδότης θα μπορούσε να επιβληθεί ποινή.

Κανονισμοί που δεν ισχύουν για αυτοασφαλισμένα προγράμματα

Όπως περιγράφηκε παραπάνω, οι κρατικοί νόμοι και κανονισμοί ισχύουν γενικά μόνο για τα πλήρως ασφαλισμένα προγράμματα. Τα αυτοασφαλισμένα προγράμματα δεν υπόκεινται σε αυτά, αν και μερικές φορές υπάρχει η επιλογή για τα αυτοασφαλισμένα προγράμματα να επιλέξουν αυτές τις απαιτήσεις.

Υπάρχουν επίσης ορισμένες ομοσπονδιακές απαιτήσεις που δεν ισχύουν για αυτοασφάλιστα προγράμματα. Μερικά παραδείγματα είναι:

• Κανόνες αναλογίας ιατρικής απώλειαςμηνισχύουν για αυτοασφάλιστα προγράμματα.
• Τα αυτοσφάλιστα προγράμματα δεν χρειάζεται να περιλαμβάνουν κάλυψη για τα βασικά οφέλη για την υγεία της ACA (με εξαίρεση την προληπτική φροντίδα, η οποία πρέπει να καλύπτεται - χωρίς επιμερισμό του κόστους - σε όλα τα μη παππού προγράμματα). Οποιαδήποτε βασικά οφέλη για την υγεία που έχουνκάνωΗ κάλυψη δεν μπορεί να έχει ετήσια ανώτατα όρια ή διάρκεια ζωής στο ποσό της παροχής. Αυτό είναι ίδιο με τους κανόνες για τα μεγάλα προγράμματα ομαδικής ασφάλισης υγείας, και τα περισσότερα αυτοασφαλισμένα προγράμματα είναι επίσης μεγάλα ομαδικά προγράμματα. Μερικοί εργοδότες που διαφορετικά θα έπρεπε να αγοράσουν κάλυψη στην αγορά μικρών ομάδων επέλεξαν να ασφαλίσουν, πράγμα που σημαίνει ότι έχουν την επιλογή να μην συμπεριλάβουν όλα τα βασικά οφέλη για την υγεία στην κάλυψή τους (σε όλες εκτός από τέσσερις πολιτείες, "μεγάλη ομάδα "σημαίνει 51 ή περισσότερους υπαλλήλους · στην Καλιφόρνια, το Κολοράντο, τη Νέα Υόρκη και το Βερμόντ, σημαίνει 101 ή περισσότεροι υπάλληλοι).
• Τα όρια τριών έως ενός ασφαλίστρων (ανώτατα όρια για τους παλαιότερους εγγεγραμμένους το πολύ τρεις φορές τα ασφάλιστρα για τους νεότερους εγγεγραμμένους) δεν ισχύουν για αυτο-ασφαλισμένα προγράμματα. Επίσης, δεν ισχύουν για μεγάλα ομαδικά προγράμματα, και πάλι, τα περισσότερα αυτο-ασφαλισμένα προγράμματα προσφέρονται από μεγάλους εργοδότες. Εάν ένας μικρός εργοδότης επιλέξει να ασφαλιστεί, δεν υπόκειται στα όρια της ACA σχετικά με το πόσα ασφάλιστρα μπορούν να διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία.

Διαχείριση τρίτων

Οι περισσότεροι αυτο-ασφαλισμένοι εργοδότες συνεργάζονται με έναν τρίτο διαχειριστή (TPA) για τον χειρισμό αξιώσεων, διαπραγματεύσεων δικτύου και τη συνολική διαχείριση του προγράμματος (οι διαχειριστές παροχών φαρμακείου είναι ένας τύπος TPA).

Οι υπηρεσίες TPA μπορούν να προσφέρονται από ασφαλιστικές εταιρείες ή ανεξάρτητες εταιρείες. Τα αυτοσφάλιστα προγράμματα μπορούν να ενοικιάσουν συμβόλαια δικτύου από καθιερωμένους ασφαλιστικούς φορείς, που συχνά αποτελούν μέρος των υπηρεσιών που παρέχει το TPA.

Λόγω των συμφωνιών TPA και των δικτύων, οι εγγεγραμμένοι σε αυτο-ασφαλισμένα προγράμματα υγείας μπορεί να μην γνωρίζουν ότι βρίσκονται σε αυτο-ασφαλισμένο πρόγραμμα. Δεδομένου ότι τα έγγραφα και οι κάρτες ταυτότητας των εγγραφών ενδέχεται να λένε Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna ή Humana, είναι φυσικό για τους εγγεγραμμένους να υποθέσουν ότι ο ασφαλιστής που αναφέρεται στην ταυτότητά τους παρέχει την κάλυψή τους και αναλαμβάνει τον πιθανό κίνδυνο αξιώσεων για την ομάδα.

Εν μέσω της πανδημίας COVID-19, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση θέσπισε νομοθεσία που απαιτεί σχεδόν όλα τα προγράμματα υγείας - συμπεριλαμβανομένων των αυτοασφάλιστων προγραμμάτων - για την πλήρη κάλυψη του κόστους δοκιμών COVID-19. Λίγο αργότερα, πολλοί ασφαλιστές σε ολόκληρη τη χώρα ανακοίνωσαν ότι θα παραιτηθούν επίσης κατανομή κόστους για το COVID-19θεραπεία, το οποίο είναι προφανώς πολύ πιο ακριβό από το τεστ. Αλλά για τα αυτοσφάλιστα προγράμματα που διαχειρίζονται αυτές οι εταιρείες, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι η παραμερισμένη κατανομή κόστους ισχύει μόνο εάν ο εργοδότης επιλέξει. Αυτό είναι ένα άλλο σημείο πιθανής σύγχυσης, δεδομένου ότι τα άτομα με αυτοασφάλιστα προγράμματα που διαχειρίζονται μεγάλοι ασφαλιστές δεν γνωρίζουν πάντα ότι το πρόγραμμά τους είναι αυτο-ασφαλισμένο.

Εάν ο εργοδότης είναι αυτο-ασφαλισμένος (κάτι που συμβαίνει συνήθως εάν ο εργοδότης έχει 200+ υπαλλήλους), είναι στην πραγματικότηταεργοδότηςπου αναλαμβάνει τον κίνδυνο αξιώσεων - η ασφαλιστική εταιρεία που αναφέρεται στην ταυτότητα πληρώνεται για τη διαχείριση των απαιτήσεων, τη διαχείριση της σύμβασης δικτύου κ.λπ.

Όπως περιγράφηκε παραπάνω, ο εργοδότης μπορεί επίσης να πληρώνει τον ασφαλιστή για κάλυψη διακοπής ζημιών που θα ξεκινήσει εάν οι αξιώσεις φτάσουν σε ένα ορισμένο σημείο (μπορείτε να το θεωρήσετε ως ασφαλιστήριο συμβόλαιο για το ασφαλιστήριο συμβόλαιο) ή για συμφωνία χρηματοδότησης επιπέδου που βοηθά στην εξομάλυνση των δαπανών αξιώσεων με την πάροδο του χρόνου. Με όλες τις θολές γραμμές μεταξύ των πλήρως ασφαλισμένων και αυτοασφάλιστων προγραμμάτων, δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι ακόμη και ορισμένοι μικροί εργοδότες που χρησιμοποιούν συμφωνίες χρηματοδότησης επιπέδου δεν γνωρίζουν ότι το πρόγραμμά τους είναι αυτο-ασφαλισμένο.