Απαγόρευση ACA για τα ετήσια και μέγιστα οφέλη διάρκειας ζωής έχει προειδοποιήσεις

Μία από τις προστασίες των καταναλωτών στον Προσιτό Νόμο περί Φροντίδας είναι η απαγόρευση του μέγιστου ορίου ετήσιων παροχών και διάρκειας ζωής. Τα μέγιστα επιδόματα διάρκειας ζωής δεν επιτρέπονται πλέον καθόλου, ακόμη και σε παθητικά προγράμματα. Τα ετήσια όρια παροχών εξακολουθούν να ισχύουν για ατομικά προγράμματα, αλλά όχι για ομαδικά προγράμματα.

Αυτό σημαίνει ότι οι καταναλωτές δεν διατρέχουν πλέον τον κίνδυνο να βρεθούν σε ανάγκη για θεραπεία καρκίνου με ένα πρόγραμμα υγείας που έχει όριο ωφέλειας 300.000 $. Και τα άτομα με χρόνιες και περίπλοκες ιατρικές παθήσεις δεν διατρέχουν πλέον τον κίνδυνο να ξεκινούν το σχέδιό τους όταν οι συνολικοί ιατρικοί λογαριασμοί τους φτάσουν σε ένα ορισμένο κατώφλι.

Αλλά υπάρχουν μερικές προειδοποιήσεις που είναι σημαντικό να κατανοήσουμε.

Βασικά οφέλη για την υγεία

Όταν γράφτηκε το ACA, οι νομοθέτες αποφάσισαν ότι υπήρχαν δέκα τύποι φροντίδας που θεωρήθηκαν απαραίτητοι. Τους επισήμαναν βασικά οφέλη για την υγεία και όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα με ισχύ από τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα πρέπει να περιλαμβάνουν κάλυψη για αυτά (το παιδιατρικό οδοντιατρικό είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία, αλλά οι κανόνες είναι διαφορετικοί για την παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη).

Ο περιορισμός στο μέγιστο όριο ζωής και ετήσιων παροχών ισχύει μόνο για βασικά οφέλη για την υγεία. Χορηγείται, σχεδόν όλη η ιατρικά απαραίτητη περίθαλψη εμπίπτει στην ομπρέλα των βασικών οφελών για την υγεία, δεδομένου ότι ορισμένες από τις κατηγορίες είναι αρκετά ευρείες (για παράδειγμα, η φροντίδα εξωτερικών ασθενών είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία και η νοσηλεία είναι μια άλλη).

Ωστόσο, ως παράδειγμα, οι οδοντιατρικές υπηρεσίες ενηλίκων δεν θεωρούνται ουσιαστικό όφελος για την υγεία στο πλαίσιο του ACA. Είναι πολύ σπάνιο να βρείτε ένα πρόγραμμα υγείας που περιλαμβάνει ενσωματωμένη οδοντιατρική κάλυψη ενηλίκων, αλλά υπάρχουν. Ωστόσο, τέτοια σχέδια μπορούν να θέσουν όριο στα ετήσια και συνολικά οφέλη για τις οδοντιατρικές υπηρεσίες ενηλίκων, καθώς αυτό δεν είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία.

Θέματα δικτύου

Η απαγόρευση της ACA για όρια διάρκειας ζωής και ετήσιων παροχών ισχύει τόσο για φροντίδα εντός δικτύου όσο και εκτός δικτύου.Ωστόσο, δεν απαιτούνται προγράμματα υγείας για την κάλυψη της εκτός δικτύου.Εάν, ωστόσο, δεν μπορούν να επιβάλουν όριο δολαρίου στα ετήσια ή συνολικά οφέλη.

Τα προγράμματα HMO καλύπτουν γενικά μόνο τη φροντίδα που λαμβάνεται από παρόχους εντός δικτύου, εκτός από την περίπτωση έκτακτης ανάγκης που συμβαίνει εκτός της περιοχής εξυπηρέτησης του προγράμματος ή όπου η πλησιέστερη εγκατάσταση έκτακτης ανάγκης δεν είναι μέρος του δικτύου της HMO. Αλλά για μη επείγουσα περίθαλψη που λαμβάνεται εκτός του δικτύου του HMO, ο ασθενής θα είναι γενικά υπεύθυνος για ολόκληρο το λογαριασμό.

Τα σχέδια PPO συνήθως καλύπτουν φροντίδα εκτός δικτύου, αλλά με υψηλότερο εκπεστέο και μέγιστο όριο εκτός τσέπης για τον ασθενή. Σύμφωνα με τους ομοσπονδιακούς κανόνες, όλα τα μη-παππού, μη γιαγιά σχέδια υγείας υποχρεούνται να καλύψουν τα έξοδα για ένα μεμονωμένο άτομο σε όχι περισσότερο από 8.550 $ το 2021, αλλά αυτό ισχύει μόνο για φροντίδα εντός δικτύου. Οι ασθενείς που επιλέγουν να πάνε έξω από το δίκτυο ή κατά λάθος χρησιμοποιούν έναν πάροχο εκτός δικτύου μπορούν να καταλήξουν με πολύ υψηλότερο κόστος εκτός τσέπης. Είναι επίσης πιο συνηθισμένο τα τελευταία χρόνια για τα σχέδια ΔΤΦ να έχουν απεριόριστη έκθεση εκτός τσέπης για θεραπεία που λαμβάνεται εκτός του δικτύου του προγράμματος. Αλλά εάν το πρόγραμμα καλύπτει φροντίδα εκτός δικτύου για βασικά οφέλη για την υγεία, δεν μπορεί να επιβάλει μέγιστο όριο ζωής ή ετήσιο όφελος.

Σημειώστε ότι είναι σημαντικό να κατανοήσετε τη διάκριση μεταξύ ανώτατων ορίων και ανώτατων ορίων. ένα όριο παροχών είναι το μέγιστο ποσό που θα πληρώσει η ασφαλιστική εταιρεία και αυτό δεν επιτρέπεται πλέον. Το καπάκι εκτός τσέπης είναι το μεγαλύτερο που θα έπρεπε να πληρώσει η ασθενής κατά τη διάρκεια ενός δεδομένου έτους, ανεξάρτητα από το πόσο υψηλό είναι το σύνολο των απαιτήσεων της. Αυτό είναι το ανώτατο όριο των 8.550 $ το 2021 για φροντίδα εντός δικτύου για βασικά οφέλη για την υγεία (αυτό το ποσό προσαρμόζεται κάθε χρόνο από το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών, με το ενημερωμένο ποσό να δημοσιεύεται ετησίως στην Ειδοποίηση για τις παροχές και τις παραμέτρους πληρωμής). Αυτό είναι το μέγιστο επιτρεπόμενο ποσό εκτός τσέπης για βασικά οφέλη για την υγεία στο δίκτυο. Αλλά τα σχέδια μπορεί να έχουν πολύ χαμηλότερα όρια εκτός τσέπης, και πολλά έχουν.

Υπάρχουν ακόμα όρια, απλά δεν μπορούν να είναι σε δολάρια

Η απαγόρευση της ACA για όρια διάρκειας ζωής και ετήσιων παροχών για βασικά οφέλη για την υγεία ισχύει για όρια που αναφέρονται σε δολάρια. Έτσι, τα προγράμματα υγείας δεν μπορούν πλέον να έχουν ανώτατο όριο παροχών διάρκειας 3.000.000 $, για παράδειγμα, ή ανώτατο όριο επιδόματος 500.000 $.

Ωστόσο, τα σχέδια υγείας μπορούν ακόμη και θέτουν άλλα όρια για το πόση φροντίδα θα καλύψουν. Για παράδειγμα, ένα σχέδιο μπορεί να δηλώσει ότι θα παρέχει 20 επισκέψεις φυσικής θεραπείας ανά έτος ή 60 ημέρες εξειδικευμένης νοσηλευτικής ανά έτος. Ακόμη και όταν η εν λόγω περίθαλψη εμπίπτει σε έναν από τους βασικούς προσδιορισμούς οφέλους για την υγεία, οι μεταφορείς μπορούν να περιορίσουν την κάλυψη. Απλώς δεν μπορούν να το κάνουν με ένα όριο που αναφέρεται σε δολάρια. Έτσι, δεν θα μπορούσαν να πουν ότι μπορείτε να έχετε μόνο $ 2.000 φυσικής θεραπείας σε ένα χρόνο, παρά το γεγονός ότι μπορούν να πουν ότι μπορείτε να έχετε μόνο 20 καλυμμένες επισκέψεις σε φυσιοθεραπευτή κατά τη διάρκεια του έτους.

Οι κανόνες δεν ισχύουν για σχέδια που δεν ρυθμίζονται από το ACA

Παρόλο που η απαγόρευση των ορίων παροχών ισχύει για σχεδόν όλα τα μεγάλα προγράμματα ιατρικής υγείας, δεν ισχύει για προγράμματα που απλά δεν ρυθμίζονται από το ACA. Αυτό περιλαμβάνει πράγματα όπως βραχυπρόθεσμα προγράμματα υγείας, σχέδια υπουργείου ανταλλαγής υγειονομικής περίθαλψης, προγράμματα σταθερής αποζημίωσης (τα οποία, εξ ορισμού, σχέδια που επιβάλλουν ανώτατα όρια παροχών) και προγράμματα άμεσης πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Αυτοί οι τύποι προγραμμάτων - μερικά από τα οποία δεν θεωρούνται καν ασφάλιση υγείας - δεν ρυθμίζονται από το ACA και επομένως δεν επηρεάζονται από τους κανόνες του. Μπορούν και συνεχίζουν να επιβάλλουν ανώτατα όρια στο ποσό που θα πληρώσουν για συγκεκριμένες υπηρεσίες, ή σε ένα δεδομένο έτος, ή κατά τη διάρκεια ζωής ενός ασφαλισμένου.