Πριν τεθεί σε ισχύ ο Νόμος Προσιτής Φροντίδας (ACA, επίσης γνωστός ως Obamacare), το πεδίο κάλυψης που προσφέρουν τα προγράμματα ασφάλισης υγείας ποικίλλει σημαντικά από το ένα κράτος στο άλλο. Η προστασία των καταναλωτών ισοδυναμούσε με ένα συνονθύλευμα κανονισμών που βασίζονται σε πολιτείες που ήταν ισχυροί σε ορισμένες πολιτείες και ελάχιστοι σε άλλες.
Ήρωες Εικόνες / Getty ImagesΟι απαιτήσεις πολιτείας που είναι πιο περιεκτικές από το ACA εξακολουθούν να ισχύουν, αλλά σε κάθε πολιτεία, η ACA έχει καθιερώσει ελάχιστα πρότυπα. Τα βασικά οφέλη για την υγεία (EHBs) είναι δέκα τύποι ιατρικής περίθαλψης που πρέπει να καλυφθούν - χωρίς όρια δολαρίου στα ετήσια ή συνολικά επιδόματα ζωής - σε όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά ιατρικά προγράμματα με ισχύ από τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα. Τα EHBs καλύπτονται ανεξάρτητα από το αν το πρόγραμμα πωλείται μέσω ανταλλαγής ή εκτός ανταλλαγής.
Τα σχέδια γιαγιάδων και παππούδων εξακολουθούν να υφίστανται, αλλά είχαν ισχύουσες ημερομηνίες πριν από το 2014. Επομένως, οι απαιτήσεις EHB δεν ισχύουν για σχέδια γιαγιάδων και παππούδων, με εξαίρεση την προληπτική φροντίδα, η οποία απαιτείται να καλυφθεί σε γιαγιάδες - αλλά όχι σε παππούς— σχέδια. Οι απαιτήσεις EHB επίσης δεν ισχύουν για προγράμματα μεγάλων ομάδων (στις περισσότερες πολιτείες, το "μεγάλο γκρουπ" σημαίνει 50 ή περισσότερους υπαλλήλους, αν και υπάρχουν τέσσερις πολιτείες όπου το κατώτατο όριο είναι 100+ εργαζόμενοι). Δείτε τι είναι τα EHBs και πώς λειτουργούν.
Περιπατητικές υπηρεσίες
Αυτό περιλαμβάνει επισκέψεις σε ιατρικά γραφεία και κλινικές, καθώς και νοσοκομειακή περίθαλψη που παρέχεται σε εξωτερικούς ασθενείς (το "περιπατητικό" αναφέρεται σε περίπατο, οπότε αφορά τις υπηρεσίες σε μη νοσηλευόμενους ασθενείς. Μερικές φορές οι άνθρωποι υποθέτουν ότι οι περιπατητικές υπηρεσίες αναφέρονται σε ασθενοφόρα και μεταφορά έκτακτης ανάγκης, αλλά αυτό δεν ισχύει.
Διαχείριση χρόνιων ασθενειών, φροντίδα ευεξίας και προληπτικές υπηρεσίες
Η προληπτική φροντίδα καλύπτεται χωρίς καταμερισμό του κόστους για τον ασθενή (δηλαδή, η ασφαλιστική εταιρεία πληρώνει το πλήρες κόστος), αλλά μόνο εάν η εν λόγω προληπτική υπηρεσία περιλαμβάνεται στον κατάλογο της καλυπτόμενης προληπτικής φροντίδας.
Υπάρχουν τέσσερις υπηρεσίες των οποίων οι συστάσεις χρησιμοποιούνται για τη δημιουργία της λίστας της καλυπτόμενης προληπτικής περίθαλψης. Αυτές οι υπηρεσίες περιλαμβάνουν την Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ (USPTF), τη Συμβουλευτική Επιτροπή Πρακτικών Ανοσοποίησης (ACIP), το Bright Futures Project (HRSA) της Υπηρεσίας Υγείας και Υπηρεσιών Υπηρεσιών και την επιτροπή HRSA και Ινστιτούτο Ιατρικής (IOM) για τις γυναίκες κλινικές προληπτικές υπηρεσίες. Η λίστα αναπτύσσεται κυρίως με βάση υπηρεσίες που λαμβάνουν βαθμολογία "A" ή "B" από την Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ (USPSTF). Ο έλεγχος καρκίνου του μαστού για γυναίκες ηλικίας 40 έως 49 ετών έχει μόνο Αξιολόγηση "C" από το USPSTF, αλλά έγινε εξαίρεση για να συμπεριληφθεί στη λίστα των καλυπτόμενων προληπτικών υπηρεσιών στο πλαίσιο του ACA.
Εκτός από τις οδηγίες USPSTF, η Συμβουλευτική Επιτροπή για τις Πρακτικές Ανοσοποίησης του CDC (ACIP) παρέχει συστάσεις εμβολίων και η Υπηρεσία Υγείας Πόρων και Υπηρεσιών (HRSA) παρέχει πρόσθετες συστάσεις για προληπτική φροντίδα για γυναίκες, βρέφη και παιδιά.
Η αντισύλληψη καλύπτεται από προληπτική περίθαλψη, πράγμα που σημαίνει ότι διατίθεται δωρεάν στον ασφαλισμένο. Ωστόσο, τα προγράμματα ασφάλισης υγείας απαιτούνται μόνο για την κάλυψη τουλάχιστον μιας έκδοσης για κάθε έναν από τους τύπους γυναικείων αντισυλληπτικών που έχουν εγκριθεί από την FDA.
Υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης
Παρόλο που οι φορείς ασφάλισης υγείας μπορούν να περιορίσουν την περισσότερη κάλυψη σε παρόχους εντός δικτύου, αυτό δεν ισχύει για τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης.
Ο ασφαλιστής σας δεν μπορεί να επιβάλει υψηλότερο επιμερισμό κόστους για περίθαλψη νοσοκομείων έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου και πρέπει να σας επιτρέψει να πάτε στο πλησιέστερο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης, ακόμα κι αν δεν βρίσκεται στο δίκτυο του σχεδίου σας.
Η απαίτηση οι ασφαλιστές υγείας να καλύπτουν τη θεραπεία έκτακτης ανάγκης επεκτείνεται και στη μεταφορά ασθενοφόρων, συμπεριλαμβανομένου του ασθενοφόρου.
Είναι σημαντικό να σημειωθεί, ωστόσο, ότι η χρέωση ισορροπίας μπορεί να εξακολουθεί να αποτελεί πρόβλημα σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης όταν χρησιμοποιούνται αίθουσες έκτακτης ανάγκης εκτός του δικτύου ή / και υπηρεσίες ασθενοφόρων. Παρόλο που η ACA απαιτεί από τους μεταφορείς να καλύπτουν θεραπεία έκτακτης ανάγκης σε επίπεδα εντός δικτύου Ακόμα κι αν το νοσοκομείο ή ο πάροχος ασθενοφόρων είναι εκτός δικτύου, αυτό δεν υποχρεώνει το νοσοκομείο, τους γιατρούς έκτακτης ανάγκης ή την εταιρεία ασθενοφόρων να χρεώνουν τον ασθενή για το υπόλοιπο του λογαριασμού τους, πάνω από ό, τι πληρώνεται από την ασφαλιστική εταιρεία του ασθενούς.
Ορισμένες πολιτείες έχουν απαγορεύσει τη χρέωση ισορροπίας σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Η νομοθεσία για την προστασία των καταναλωτών από την τιμολογιακή ισορροπία χρεώνεται επανειλημμένα σε ομοσπονδιακό επίπεδο, αν και τίποτα δεν έχει θεσπιστεί από τις αρχές του 2020.
Νοσηλεία σε νοσοκομείο
Αυτό περιλαμβάνει το πλήρες φάσμα της εσωτερικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας από γιατρούς και νοσηλευτές, εργαστήριο εσωτερικών ασθενών και φαρμακεία και χειρουργική περίθαλψη.
Εργαστηριακές Υπηρεσίες
Η εργαστηριακή εργασία που εμπίπτει στο πεδίο της προληπτικής περίθαλψης που περιγράφεται παραπάνω καλύπτεται χωρίς κατανομή κόστους για τον ασθενή.
Άλλες απαραίτητες εργαστηριακές εργασίες καλύπτονται από τις κανονικές οδηγίες κατανομής κόστους του σχεδίου.
Φροντίδα μητρότητας και νεογέννητου
Αυτό περιλαμβάνει όλη τη μητρότητα, τον τοκετό και τη φροντίδα του νεογέννητου, αν και οι προγεννητικοί έλεγχοι καλύπτονται γενικά υπό προληπτική φροντίδα (περιγράφεται παραπάνω) και ενδέχεται να καλύπτονται χωρίς επιμερισμό του κόστους για την μέλλουσα μητέρα. Σύμφωνα με την HRSA, η προγεννητική φροντίδα εμπίπτει στην κατηγορία της καλής φροντίδας των γυναικών. Και παρόλο που στις περισσότερες περιπτώσεις καλύπτεται μία φορά το χρόνο, το πρακτορείο σημειώνει ότι σε ορισμένες περιπτώσεις "ενδέχεται να απαιτούνται αρκετές επισκέψεις για την απόκτηση όλων των απαραίτητων συνιστώμενων προληπτικών υπηρεσιών."
Εκτός από τους ίδιους τους ελέγχους, υπάρχουν ορισμένες συγκεκριμένες εξετάσεις (για διαβήτη κύησης, ηπατίτιδα Β και ασυμβατότητα Rh) που καλύπτονται για έγκυες γυναίκες στην κατηγορία προληπτικής φροντίδας, χωρίς επιμερισμό του κόστους.
Ψυχική υγεία και θεραπεία κατάχρησης ουσιών
Αυτό περιλαμβάνει τη θεραπεία εσωτερικών και εξωτερικών ασθενών για ψυχική υγεία και θεραπεία κατάχρησης ουσιών.
Οι προϋποθέσεις ισοτιμίας για την ψυχική υγεία προηγούνται του ACA, αν και η ACA επέκτεινε τον νόμο περί ισοτιμίας για να εφαρμοστεί σε μεμονωμένα σχέδια αγοράς καθώς και στην κάλυψη από τον εργοδότη. Σύμφωνα με την απαίτηση ισοτιμίας, ένα πρόγραμμα υγείας δεν μπορεί να έχει πιο περιοριστικά όρια κάλυψης για τη θεραπεία ψυχικής υγείας από ό, τι για ιατρική / χειρουργική θεραπεία.
Παιδιατρικές υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένης της οδοντιατρικής φροντίδας και της όρασης για παιδιά
Σε αντίθεση με τα άλλα EHBs, ο παιδιατρικός οδοντίατρος δεν χρειάζεται να συμπεριληφθεί στα προγράμματα ασφάλισης υγείας στο χρηματιστήριο, αρκεί να υπάρχει και αυτόνομο παιδιατρικό οδοντιατρικό πρόγραμμα στην ανταλλαγή.
Οι premium επιδοτήσεις δεν είναι απαραίτητα διαθέσιμες για να καλύψουν το κόστος του προγράμματος εάν αγοραστούν ως ξεχωριστή αυτόνομη κάλυψη στο χρηματιστήριο. Το διαθέσιμο ποσό επιδότησης ενδέχεται να μην βασίζεται στην προσθήκη του κόστους για ένα ξεχωριστό αυτόνομο οδοντιατρικό πρόγραμμα, ανάλογα με το πώς τα ασφάλιστρα συγκρίνονται μεταξύ τους όταν το κόστος ενός αυτόνομου οδοντιατρικού προγράμματος προστίθεται στο κόστος του αργύρου σχέδια που δεν καλύπτουν παιδιατρικές οδοντιατρικές υπηρεσίες.
Δεν υπάρχει καμία απαίτηση ότι τα σχέδια υγείας καλύπτουν οδοντιατρική ή όραση για ενήλικες.
Συνταγογραφούμενα φάρμακα
Τα μεμονωμένα και μικρά ομαδικά προγράμματα πρέπει να καλύπτουν συνταγογραφούμενα φάρμακα και οι συνταγοποιήσεις τους πρέπει να περιλαμβάνουν τουλάχιστον ένα φάρμακο σε κάθε κατηγορία και κατηγορία Φαρμακοποιίας των Ηνωμένων Πολιτειών (USP) (ή περισσότερα, εάν το σχέδιο αναφοράς της πολιτείας περιλαμβάνει περισσότερα).
Οι συνταγογραφητές αναπτύσσονται επίσης με τη συμβολή των επιτροπών φαρμακείων και θεραπευτικών (P&T), αλλά μπορούν να διαφέρουν σημαντικά από τον έναν ασφαλιστή υγείας στον άλλο.
Σύμφωνα με τις οδηγίες προληπτικής περίθαλψης που περιγράφονται παραπάνω, τα προγράμματα υγείας πρέπει να καλύπτουν - χωρίς κόστος για τον ασφαλισμένο - τουλάχιστον μία έκδοση κάθε τύπου αντισυλληπτικού που έχει εγκριθεί από την FDA.
Για άλλα φάρμακα, ισχύουν οι κανόνες κατανομής κόστους του προγράμματος και τα σχέδια μπορούν να απαιτούν θεραπεία με βήματα (προϋπόθεση ότι ο ασφαλισμένος ξεκινά με τα πιο οικονομικά και λιγότερο ριψοκίνδυνα φάρμακα για να δει εάν λειτουργούν, πριν δοκιμάσουν πιο ακριβά, πιο επικίνδυνα φάρμακα) .
Οι περισσότεροι ασφαλιστές υγείας τοποθετούν καλυμμένα φάρμακα σε τέσσερις ή πέντε βαθμίδες. Τα φάρμακα της πρώτης κατηγορίας έχουν το χαμηλότερο κόστος εκτός τσέπης και τα τέσσερα ή πέντε φάρμακα της κατηγορίας (γενικά ειδικά φάρμακα) έχουν το υψηλότερο κόστος εκτός τσέπης.
Υπηρεσίες αποκατάστασης και αποκατάστασης
Αυτό περιλαμβάνει τόσο τη θεραπεία όσο και τις συσκευές που απαιτούνται για αποκατάσταση και εξοικείωση.
Οι υπηρεσίες αποκατάστασης επικεντρώνονται στην ανάκτηση χαμένων ικανοτήτων, όπως η επαγγελματική ή φυσική θεραπεία μετά από ατύχημα ή εγκεφαλικό επεισόδιο.
Οι υπηρεσίες Habilitive παρέχουν βοήθεια με την απόκτηση δεξιοτήτων από την αρχή, όπως η ομιλία ή η εργασιακή θεραπεία για ένα παιδί που δεν μιλάει ή περπατά σύμφωνα με τις προσδοκίες.
Συνήθως ισχύουν όρια για τον αριθμό επισκέψεων ανά έτος (αν και τα σχέδια δεν μπορούν να επιβάλουν όρια σε δολάρια στα EHB, επιτρέπονται όρια επισκέψεων). Σε ορισμένες πολιτείες, το όριο ισχύει για το συνδυασμό φυσικοθεραπείας, επαγγελματικής θεραπείας και λογοθεραπείας, ενώ άλλες έχουν ξεχωριστά όρια για κάθε τύπο θεραπείας.
Στις κατηγορίες EHB, τα κράτη καθορίζουν τι πρέπει να καλυφθεί
Παρόλο που η ACA καθορίζει δέκα κατηγορίες υπηρεσιών που πρέπει να καλύψουν οι ασφαλιστές ατομικών και μικρών ομίλων, ο νόμος δίνει στα κράτη κάποια περιθώρια όσον αφορά τον καθορισμό ακριβώς της εμφάνισης αυτής της κάλυψης. Κάθε κατάσταση επιλέγει ένα σχέδιο αναφοράς για αυτό, και αυτά τα σχέδια διαφέρουν από τη μία κατάσταση στην άλλη.
Έτσι, παρόλο που τα βασικά οφέλη για την υγεία της ACA περιλαμβάνονται σε οποιοδήποτε πρόγραμμα ομαδικής ή μικρής ομάδας που συμμορφώνεται με το ACA οπουδήποτε στις ΗΠΑ, οι συγκεκριμένες λεπτομέρειες όσον αφορά τις ελάχιστες απαιτήσεις κάλυψης θα διαφέρουν από τη μια κατάσταση στην άλλη.
