Υπάρχουν πολλοί λόγοι για τους οποίους μπορεί να πάτε έξω από το δίκτυο παρόχων υγειονομικής ασφάλισης για να λάβετε φροντίδα, είτε είναι από επιλογή είτε σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης. Ωστόσο, η παροχή φροντίδας εκτός δικτύου αυξάνει τον οικονομικό σας κίνδυνο καθώς και τον κίνδυνο να έχετε προβλήματα ποιότητας με την υγειονομική περίθαλψη που λαμβάνετε. Αν και δεν μπορείτε να εξαλείψετε εντελώς τον αυξημένο κίνδυνο, μπορείτε να τον μειώσετε εάν κάνετε την εργασία σας εκ των προτέρων.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesΠριν βγείτε εκτός δικτύου, λάβετε μια σαφή κατανόηση των κινδύνων που ενέχονται και τι μπορείτε να κάνετε για να τους διαχειριστείτε.
Οικονομικοί κίνδυνοι
Υπάρχουν διάφοροι οικονομικοί κίνδυνοι που ενδέχεται να αναλάβετε όταν πηγαίνετε σε πάροχο ή εγκατάσταση εκτός δικτύου. Το κόστος ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο της ασφάλισης που έχετε, οπότε αν είναι δυνατόν, ελέγξτε το πρόγραμμά σας και μάθετε τι καλύπτεται εκ των προτέρων.
Χάνετε την έκπτωση του προγράμματος υγείας
Όταν η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας δεχτεί γιατρό, κλινική, νοσοκομείο ή άλλο τύπο παρόχου στο δίκτυο παρόχων, διαπραγματεύεται μειωμένες τιμές για τις υπηρεσίες αυτού του παρόχου. Όταν βγείτε εκτός δικτύου, δεν προστατεύεστε από την έκπτωση του προγράμματος υγείας σας.
Η μόνη έκπτωση με διαπραγμάτευση που θα λάβετε είναι η έκπτωση που διαπραγματεύεστε για τον εαυτό σας. Δεδομένου ότι δεν έχετε διαπραγματευτές υψηλού επιπέδου για το προσωπικό που διασφαλίζει ότι έχετε μια καλή συμφωνία, έχετε αυξημένο κίνδυνο να χρεωθείτε πάρα πολύ για τη φροντίδα σας.
Το μερίδιό σας στο κόστος είναι υψηλότερο
Το μερίδιο του κόστους σας είναι η έκπτωση, η copay ή η ασφάλιση νομισμάτων που πρέπει να πληρώσετε για οποιαδήποτε δεδομένη υπηρεσία. Όταν βγείτε εκτός δικτύου, το μερίδιό σας στο κόστος είναι υψηλότερο. Πόσο υψηλότερο είναι εξαρτάται από τον τύπο ασφάλισης υγείας που έχετε.
- Πρόγραμμα HMO ή EPO: Εάν το πρόγραμμα υγείας σας είναι οργανισμός συντήρησης υγείας (HMO) ή αποκλειστικός οργανισμός παροχής υπηρεσιών (EPO), ενδέχεται να μην καλύπτει καθόλου τη φροντίδα εκτός δικτύου. Αυτό σημαίνει ότι θα είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή του 100% του κόστους της φροντίδας σας εκτός δικτύου. Λάβετε υπόψη ότι αυτό σημαίνει το 100% του τι χρεώνει ο πάροχος, δεδομένου ότι δεν υπάρχει τιμή διαπραγμάτευσης δικτύου με έναν πάροχο που δεν είναι στο δίκτυο του προγράμματος υγείας σας.
- Πρόγραμμα PPO ή POS: Εάν το πρόγραμμα υγείας σας είναι ένα πρόγραμμα προτιμώμενου φορέα παροχής υπηρεσιών (PPO) ή σημείου υπηρεσίας (POS), ενδέχεται να πληρώσει μέρος του κόστους της φροντίδας εκτός δικτύου. Ωστόσο, δεν θα πληρώσει τόσο μεγάλο ποσοστό του λογαριασμού όσο θα είχε πληρώσει αν μείνατε στο δίκτυο. Για παράδειγμα, μπορεί να έχετε 20% ασφάλιση για φροντίδα εντός δικτύου και 50% νομίσματα για φροντίδα εκτός δικτύου. Ακόμη και η έκπτωση σας μπορεί να επηρεαστεί. Εάν το πρόγραμμα υγείας σας συμβάλλει στο κόστος της περίθαλψης εκτός δικτύου, ενδέχεται να ανακαλύψετε ότι έχετε ένα εκπεστέο για φροντίδα εντός δικτύου και ένα άλλο, υψηλότερο, εκπεστέο για φροντίδα εκτός δικτύου.
Μπορείτε να χρεωθείτε με υπόλοιπο
Όταν χρησιμοποιείτε έναν πάροχο εντός δικτύου για καλυπτόμενες υπηρεσίες προγράμματος υγείας, αυτός ο πάροχος έχει συμφωνήσει να μην σας χρεώσει για οτιδήποτε άλλο εκτός από την έκπτωση, το copay και τη συνασφάλιση που έχει διαπραγματευτεί το πρόγραμμα υγείας σας. Εάν έχετε εκπληρώσει τις υποχρεώσεις σας για κατανομή κόστους, το πρόγραμμα υγείας σας ενδέχεται να πληρώσει επιπλέον ποσά πέρα από αυτά που οφείλετε, αλλά ο πάροχος έχει συμφωνήσει εκ των προτέρων να αποδεχτεί το συνολικό επιτόκιο του σχεδίου υγείας ως πληρωμή.
Όταν χρησιμοποιείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου, όχι μόνο αυτός μπορεί να σας χρεώσει ό, τι θέλει, μπορεί επίσης να σας χρεώσει για ό, τι έχει απομείνει αφού η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας πληρώσει το μέρος της (υποθέτοντας ότι ο ασφαλιστής σας πληρώνει οτιδήποτε σε ένα λογαριασμός εκτός δικτύου). Αυτό ονομάζεται χρέωση υπολοίπου και ενδέχεται να σας κοστίσει χιλιάδες δολάρια.
Παράδειγμα χρέωσης υπολοίπου
Αποφασίζετε να χρησιμοποιήσετε έναν πάροχο εκτός δικτύου για τον καθετηριασμό της καρδιάς σας. Ο ΔΤΦ σας διαθέτει 50% ασφάλεια για τη φροντίδα εκτός δικτύου, επομένως υποθέτετε ότι το πρόγραμμα υγείας σας θα πληρώσει το ήμισυ του κόστους της φροντίδας σας εκτός δικτύου και θα πληρώσετε το άλλο μισό. Ο καθετηριασμός της καρδιάς έρχεται με λογαριασμό 15.000 $, οπότε νομίζετε ότι θα χρωστάτε 7.500 $.
Αντ 'αυτού, ο ΔΤΦ σας θα εξετάσει αυτό το λογαριασμό 15.000 $ και θα αποφασίσει ότι μια πιο λογική χρέωση για αυτήν τη φροντίδα είναι 6.000 $. Ο ΔΤΦ θα πληρώσει για το ήμισυ από αυτό που θεωρούν την εύλογη χρέωση, που είναι 3.000 $.
Ο πάροχος εκτός δικτύου δεν ενδιαφέρεται για το τι θεωρεί το πρόγραμμα υγείας σας ως λογική χρέωση. Πιστεύει την πληρωμή των $ 3.000 του ΔΤΦ σας προς το λογαριασμό των 15.000 $ και σας στέλνει έναν λογαριασμό για το υπόλοιπο, γι 'αυτό ονομάζεται χρέωση υπολοίπου. Τώρα χρωστάτε 12.000 $ αντί για 7.500 $ που νομίζατε ότι θα χρωστάτε.
Η χρέωση υπολοίπου συμβαίνει συνήθως σε δύο περιπτώσεις:
- Λαμβάνετε επείγουσα περίθαλψη σε μια εγκατάσταση εκτός δικτύου ή από έναν πάροχο εκτός δικτύου. Με τον Νόμο Προσιτής Φροντίδας (ACA), οι ασφαλιστές υποχρεούνται να υπολογίζουν την περίθαλψη έκτακτης ανάγκης ως εντός δικτύου, ανεξάρτητα από το εάν λαμβάνεται σε εγκατάσταση εντός δικτύου ή όχι. Αυτό σημαίνει ότι δεν μπορούν να απαιτήσουν αποζημίωση ή ασφάλιση περισσότερο από ό, τι απαιτείται για υπηρεσίες εντός δικτύου. Ωστόσο, δεν απαιτεί από τους ασφαλιστές να καλύψουν τον «λογαριασμό υπολοίπου του παρόχου εκτός δικτύου». Ο γιατρός εκτός του δικτύου ή η αίθουσα έκτακτης ανάγκης εξακολουθεί να μπορεί να σας στείλει έναν λογαριασμό για το υπόλοιπο των χρεώσεων, εκτός εάν ένα κράτος έχει εφάρμοσε τις δικές του προφυλάξεις χρέωσης υπολοίπου.
- Λαμβάνετε εκλεκτική φροντίδα μη επείγουσας ανάγκης σε εγκατάσταση εντός δικτύου, αλλά από πάροχο εκτός δικτύου. Αυτό μπορεί να αναφέρεται ως "έκπληξη" χρέωση υπολοίπου. Σε αυτήν την περίπτωση, μπορείτε να αναζητήσετε φροντίδα σε ιατρική εγκατάσταση εντός δικτύου, αλλά να λάβετε απροσδόκητα θεραπεία από βοηθητικό πάροχο (για παράδειγμα ακτινολόγος ή αναισθησιολόγος) που δεν έχει συμβληθεί με την ασφαλιστική σας εταιρεία.
Εάν προγραμματίζετε μια επερχόμενη θεραπεία, είναι σημαντικό να μιλήσετε με το ιατρικό κέντρο εκ των προτέρων για να βεβαιωθείτε ότι όλοι στην ομάδα θεραπείας σας θα βρίσκονται στο ασφαλιστικό σας δίκτυο. Εάν αυτό δεν ισχύει, ή εάν το νοσοκομείο δεν μπορεί να το εγγυηθεί αυτό, θα θελήσετε να συζητήσετε το ζήτημα με την ασφαλιστική σας εταιρεία για να δείτε εάν μπορεί να επιτευχθεί λύση.
Τα κράτη αναλαμβάνουν όλο και περισσότερες ενέργειες για να προστατεύουν τους καταναλωτές από τους λογαριασμούς του ισοζυγίου έκπληξης, αλλά τα κράτη δεν μπορούν να ρυθμίσουν αυτο-ασφαλισμένα προγράμματα υγείας, τα οποία παρέχουν ασφάλιση για την πλειονότητα των καλυμμένων εργαζομένων σε πολύ μεγάλες επιχειρήσεις. Υπάρχουν σε εξέλιξη συζητήσεις σε ομοσπονδιακό επίπεδο για την αντιμετώπιση της τιμολόγησης του αιφνιδιαστικού υπολοίπου, και μια ομοσπονδιακή λύση θα μπορούσε να σχεδιαστεί για να ισχύει και για τα αυτοασφάλιστα προγράμματα, καθώς αυτά ρυθμίζονται σε ομοσπονδιακό επίπεδο βάσει του νόμου για την ασφάλεια εισοδήματος συνταξιοδότησης εργαζομένων (ERISA)
Ενώ υπάρχει ευρεία συμφωνία μεταξύ των νομοθέτων ότι οι ασθενείς δεν πρέπει να κολλάνε στη μέση των καταστάσεων χρέωσης του ισοζυγίου έκπληξης, υπάρχει σημαντική διαφωνία ως προς τη λύση.
Το καπάκι στο μέγιστο εκτός τσέπης σας θα είναι υψηλότερο ή ανύπαρκτο
Το ανώτατο όριο του ασφαλιστηρίου συμβολαίου υγείας σας έχει σχεδιαστεί για να σας προστατεύει από απεριόριστο ιατρικό κόστος. Τοποθετεί ένα ανώτατο όριο, ή το μέγιστο, στο συνολικό ποσό που θα πρέπει να πληρώνετε κάθε χρόνο σε εκπτώσεις, copays και νομίσματα.
Για παράδειγμα, εάν το μέγιστο ποσό του πακέτου υγείας σας είναι 6.500 $, αφού έχετε πληρώσει συνολικά 6.500 $ σε εκπτώσεις, copays και νομίσματα εκείνο το έτος, μπορείτε να σταματήσετε να πληρώνετε αυτές τις χρεώσεις καταμερισμού του κόστους. Το πρόγραμμα υγείας σας παίρνει το 100% της καρτέλας για τα καλυμμένα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης για το υπόλοιπο του έτους.
Ωστόσο, πολλά προγράμματα υγείας δεν πιστεύουν ότι φροντίζετε να βγείτε εκτός δικτύου προς το μέγιστο όριο. Δεδομένου ότι το μέγιστο όριο της τσέπης μπορεί να είναι το μόνο πράγμα που υπάρχει ανάμεσα σε εσάς και την απόλυτη οικονομική καταστροφή εάν αναπτύξετε μια δαπανηρή κατάσταση υγείας, η επιλογή φροντίδας εκτός δικτύου θα αυξήσει τον οικονομικό σας κίνδυνο.
Ορισμένα προγράμματα υγείας έχουν ένα δεύτερο (υψηλότερο) μέγιστο ποσό εκτός τσέπης που ισχύει για τη φροντίδα εκτός δικτύου, αλλά άλλα προγράμματα δεν καλύπτουν καθόλου το κόστος εκτός δικτύου, πράγμα που σημαίνει ότι οι χρεώσεις σας θα μπορούσαν να είναι απεριόριστες εάν βγείτε έξω από το δίκτυο του σχεδίου σας.
Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση απαιτεί τα σχέδια υγείας να υπολογίζουν τις υπηρεσίες εκτός δικτύου που παρέχονται σε εγκαταστάσεις εντός του δικτύου προς το μέγιστο εκτός δικτύου τσέπης σας. Αλλά αυτό δεν εμποδίζει το λογαριασμό ισορροπίας έκπληξης και πρέπει ακόμη να πληρώστε το, εκτός εάν η πολιτεία σας έχει διαφορετική λύση.
Θέματα ποιότητας της φροντίδας
Πολλοί άνθρωποι που αναζητούν φροντίδα εκτός δικτύου το κάνουν επειδή πιστεύουν ότι μπορούν να λάβουν υψηλότερη ποιότητα φροντίδας από ό, τι θα παρέχουν οι πάροχοι εντός δικτύου του προγράμματος υγείας τους. Παρόλο που αυτό μπορεί να είναι ή δεν ισχύει, πρέπει να γνωρίζετε ότι ενδέχεται να χάσετε κάποια προστασία ποιότητας όταν βγαίνετε εκτός δικτύου και θα πρέπει να επωμιστείτε περισσότερο το βάρος συντονισμού της φροντίδας.
Θα χάσετε τον έλεγχο υγείας των παρόχων
Πριν επιτρέψετε στους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης να συμμετάσχουν στο δίκτυο παρόχων, το πρόγραμμα υγείας σας τις ελέγχει. Αυτό μπορεί να είναι τόσο απλό όσο ο έλεγχος ότι οι άδειες του παρόχου είναι σε καλή κατάσταση ή ότι οι εγκαταστάσεις είναι διαπιστευμένες από αναγνωρισμένους οργανισμούς διαπίστευσης υγειονομικής περίθαλψης όπως η JCAHCO.
Ωστόσο, η διαδικασία πιστοποίησης μπορεί να είναι πολύ πιο περίπλοκη και λεπτομερής από αυτήν, παρέχοντας μια υπηρεσία που θα ήταν δύσκολο για εσάς να αντιγράψετε τον εαυτό σας. Επιπλέον, πολλά προγράμματα υγείας έχουν συνεχή προγράμματα παρακολούθησης της ποιότητας της περίθαλψης που παρέχεται στα μέλη τους από τους παρόχους τους στο δίκτυο. Οι πάροχοι που δεν μετρούν τα πρότυπα ποιότητας κινδυνεύουν να πέσουν από το δίκτυο.
Όταν βγείτε εκτός δικτύου, χάνετε το δίχτυ ασφαλείας των προγραμμάτων παρακολούθησης και παρακολούθησης ποιότητας του σχεδίου υγείας σας.
Μπορεί να έχετε προβλήματα με το συντονισμό της φροντίδας σας
Ειδικά σε προγράμματα υγείας που δεν θα πληρώνουν τίποτα για φροντίδα εκτός δικτύου, μπορεί να έχετε προβλήματα με το συντονισμό της φροντίδας που παρέχεται από έναν πάροχο εκτός δικτύου με τη φροντίδα που παρέχεται από τους παρόχους σας εντός δικτύου.
Τελικά,είναι δική σας ευθύνηγια να βεβαιωθείτε ότι οι γιατροί σας στο δίκτυο γνωρίζουν τι κάνει ο γιατρός σας εκτός δικτύου και το αντίστροφο. Θα είστε τόσο ο ασθενής όσο και ο αγωγός πληροφοριών μεταξύ των τακτικών παρόχων εντός δικτύου και του παρόχου εκτός δικτύου.
Δεν θα χρειαστεί να μπείτε μόνο μία φορά για να καλύψετε αυτό το κενό επικοινωνίας. Θα πρέπει να το κάνετε κάθε φορά που έχετε ραντεβού, να κάνετε ένα τεστ, να αλλάξετε την υγεία σας ή να αλλάξετε το πρόγραμμα θεραπείας σας.
Δεν γεφυρώνετε απλώς το χάσμα επικοινωνίας μεταξύ των γιατρών σας. θα το κάνετε μεταξύ του παρόχου εκτός δικτύου και του προγράμματος υγείας σας. Για παράδειγμα, εάν ο καρδιολόγος εκτός δικτύου επιθυμεί να παραγγείλει ένα τεστ ή θεραπεία που απαιτεί προέγκριση από την ασφαλιστική σας εταιρεία, θα είστε ο υπεύθυνος για να βεβαιωθείτε ότι θα λάβετε αυτήν την προέγκριση (υποθέτοντας ότι το πρόγραμμά σας παρέχει κάποια κάλυψη για φροντίδα εκτός δικτύου). Εάν δεν λάβετε την προέγκριση, το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει.
Θα χάσετε την υπεράσπιση του σχεδίου υγείας σας με τους παρόχους
Εάν έχετε ποτέ πρόβλημα ή διαφωνία με έναν πάροχο εντός δικτύου, η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας μπορεί να είναι ισχυρός συνήγορος εκ μέρους σας. Δεδομένου ότι το πρόγραμμα υγείας σας αντιπροσωπεύει χιλιάδες πελάτες για αυτόν τον πάροχο, ο πάροχος θα δώσει προσοχή εάν το πρόγραμμα υγείας ρίξει το ισχυρό βάρος του πίσω από το επιχείρημά σας. Εάν το πρόγραμμα υγείας δεν πιστεύει ότι ο πάροχος συμπεριφέρεται σωστά, θα μπορούσε ακόμη και να τους απομακρύνει από το δίκτυό του. Αν και τα πράγματα σπάνια εξελίσσονται μέχρι τώρα, είναι ωραίο να γνωρίζετε ότι έχετε κάποιον με επιρροή στο πλευρό σας.
Από την άλλη πλευρά, ένας πάροχος εκτός δικτύου δεν θα μπορούσε να νοιάζεται λιγότερο από ό, τι πιστεύει η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας. Επιπλέον, ανεξάρτητα από το πόσο τρομερό το συμβάν που προκάλεσε τη διαφωνία σας, η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας δεν θα χάνει το χρόνο της να σας προτείνει έναν πάροχο εκτός δικτύου που δεν μπορεί να επηρεάσει.
Διαχείριση κινδύνων
Εάν αποφασίσετε να χρησιμοποιήσετε φροντίδα εκτός δικτύου, θα έχετε σημαντικό ρόλο να διασφαλίσετε ότι θα λάβετε ποιοτική φροντίδα από τον πάροχο εκτός δικτύου.
- Ερευνήστε την καλύτερη φροντίδα. Όταν είναι δυνατόν, ερευνήστε τα διαπιστευτήρια και το ιστορικό του ιατρού ή του παρόχου σας. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει την αναζήτηση της άδειας, την πιστοποίηση του συμβουλίου, την ιατρική σχολή, τις κατοικίες και τυχόν πειθαρχικές ενέργειες.
- Ζητήστε τα ιατρικά σας αρχεία. Βεβαιωθείτε ότι οι πάροχοι εκτός δικτύου έχουν τα ιατρικά αρχεία από τους παρόχους εντός δικτύου και ότι οι πάροχοι εντός δικτύου έχουν τα αρχεία από τους παρόχους εκτός δικτύου.
- Πάρτε τις δικές σας σημειώσεις όταν φροντίζετε. Λαμβάνοντας τις δικές σας σημειώσεις, μπορείτε να δώσετε μια γρήγορη λεκτική ενημέρωση στους παρόχους σας σχετικά με τις αλλαγές στα σχέδια ενός άλλου παρόχου για τη φροντίδα σας. Θα πρέπει να μπορείτε να εξηγήσετεΓιατίένας πάροχος έκανε τις αλλαγές στο πρόγραμμα φροντίδας που πραγματοποίησε, όχι μόνο ποιες ήταν οι αλλαγές.
- Διαπραγματευτείτε την τιμή σας. Προγραμματίστε τη διαπραγμάτευση μειωμένης τιμής με τον πάροχό σας εκτός δικτύου, ώστε να μην πληρώνετε το «βασικό επιτόκιο». Δεδομένου ότι θα πληρώνετε για μεγαλύτερο μέρος της φροντίδας σας όταν είναι εκτός δικτύου, πρέπει να ξέρετε ποιο θα είναι το κόστοςπρινπαίρνεις τη φροντίδα. Εάν το πρόγραμμα υγείας σας συμβάλλει στην πληρωμή για φροντίδα εκτός δικτύου, ρωτήστε ποια είναι η λογική και συνήθης τιμή για τη φροντίδα που θα χρειαστείτε.
-for-ibs.jpg)
