Τι είναι η ελάχιστη βασική κάλυψη και γιατί έχει σημασία;

Μπορεί να έχετε ακούσει τον όρο ελάχιστη βασική κάλυψη και ίσως γνωρίζετε ότι προέρχεται από τον Νόμο Προσιτής Φροντίδας (ACA). Αλλά αν είστε σαν τους περισσότερους ανθρώπους, ίσως αναρωτιέστε πώς διαφέρει από άλλους κοινούς όρους, όπως "κάλυψη συμβατή με ACA" και "ελάχιστη τιμή". Ας ανακαλύψουμε λοιπόν τι σημαίνει να έχουμε ελάχιστη ουσιαστική κάλυψη και γιατί έχει σημασία.

Τι σημαίνει "Ελάχιστη βασική κάλυψη";

Η ελάχιστη βασική κάλυψη ορίζεται ως κάλυψη που θεωρείται αποδεκτή για την εκπλήρωση της ατομικής πρόβλεψης κοινής ευθύνης της ACA - γνωστή και ως ατομική εντολή. Με άλλα λόγια, αρκεί να έχετε ελάχιστη ουσιαστική κάλυψη από το 2014 έως το 2018, δεν υπόκεινται σε ατομική ποινή εντολής της ACA Ακόμα κι αν δεν είχατε την ελάχιστη ουσιαστική κάλυψη, δεν υπόκεινται σε η ποινή εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις για εξαίρεση, αλλά αυτό δεν είναι το ίδιο με την ελάχιστη βασική κάλυψη (για παράδειγμα, τα άτομα με κάλυψη υπουργείου ανταλλαγής υγειονομικής περίθαλψης εξαιρέθηκαν από την ατομική ποινή εντολής, αλλά τα σχέδια του υπουργείου κοινής χρήσης υγειονομικής περίθαλψης δεν είναι ελάχιστη ουσιαστική κάλυψη) .

Εξακολουθεί να υπάρχει ατομική εντολή το 2019 και μετά, αλλά δεν υπάρχει πλέον ποινή για μη συμμόρφωση, εκτός εάν ζείτε στην Περιφέρεια της Κολούμπια, στο Νιου Τζέρσεϋ, στη Μασαχουσέτη, στην Καλιφόρνια ή στο Ρόουντ Άιλαντ. Ωστόσο, η έννοια του Η ελάχιστη βασική κάλυψη είναι ακόμη σημαντική, καθώς υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις στις οποίες ένα άτομο πρέπει να είχε την ελάχιστη απαραίτητη κάλυψη πριν από ένα προκριματικό γεγονός, προκειμένου να έχει ενεργοποιηθεί μια ειδική περίοδος εγγραφής από το προκριματικό γεγονός.

Και είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι η κάλυψη δεν πρέπει απαραίτητα να συμμορφώνεται με το ACA για να θεωρηθεί ελάχιστη βασική κάλυψη.

Τι μετράει ως ελάχιστη βασική κάλυψη;

Υπάρχει μια ποικιλία σχεδίων που υπολογίζονται ως ελάχιστη βασική κάλυψη και, συνεπώς, ικανοποιούν την ατομική εντολή της ACA. Εάν είχατε έναν από τους ακόλουθους τύπους ασφάλισης από το 2014 έως το 2018, θεωρήσατε καλυμμένο και δεν υπόκεινται σε φορολογική ποινή επειδή δεν είστε ασφαλισμένοι. Και αν έχετε ένα από αυτά πριν από ένα από τα προκριματικά γεγονότα που απαιτούν προηγούμενη κάλυψη, θα δικαιούστε μια ειδική περίοδο εγγραφής:

• Κάλυψη που παρέχεται από έναν εργοδότη, συμπεριλαμβανομένης της κάλυψης COBRA και των συνταξιοδοτικών προγραμμάτων υγείας
• Κάλυψη που έχετε αποκτήσει μέσω της ανταλλαγής ACA στην πολιτεία σας
• Κάλυψη στο πλαίσιο ενός προγράμματος βασικής υγείας ACA (μόνο η Μινεσότα και η Νέα Υόρκη έχουν τέτοια σχέδια)
• Κάλυψη συμβατή με ACA που έχετε αποκτήσει εκτός ανταλλαγής (απευθείας από τον ασφαλιστή ή μέσω αντιπροσώπου ή μεσίτη)
• Σχέδια υγείας γιαγιάδων (τα σχέδια τέθηκαν σε ισχύ μετά την υπογραφή του ACA τον Μάρτιο του 2010, αλλά πριν τεθεί σε ισχύ το μεγαλύτερο μέρος των διατάξεων της ACA το 2014). Αυτά τα προγράμματα δεν συμμορφώνονται πλήρως με το ACA, αλλά τους επιτρέπεται να παραμείνουν σε ισχύ σε πολλές πολιτείες. Οι ασφαλιστικές εταιρείες δεν υποχρεούνται να συνεχίσουν να ανανεώνουν προγράμματα γιαγιάδες και μπορούν να επιλέξουν να τα τερματίσουν και να παρέχουν στους ασφαλισμένους ένα επιλογή εναλλαγής σε κάλυψη συμβατή με ACA.
• Σχέδια για την υγεία των παππούδων (τα σχέδια είχαν ήδη τεθεί σε ισχύ όταν το ACA είχε τεθεί σε νόμο τον Μάρτιο του 2010 και έκτοτε δεν έχουν αλλάξει σημαντικά). Αυτά τα σχέδια δεν συμμορφώνονται πλήρως με το ACA, αλλά επιτρέπεται να παραμείνουν σε ισχύ επ 'αόριστον, σε κάθε πολιτεία. Ωστόσο, οι ασφαλιστές έχουν τη δυνατότητα να τους διακόψουν, οπότε δεν υπάρχει ποτέ εγγύηση ότι αυτά τα σχέδια θα συνεχίσουν να είναι διαθέσιμα καθώς περνά ο καιρός.
• Φοιτητική ασφάλιση υγείας που συμμορφώνεται με ACA ή αυτο-ασφαλισμένη κάλυψη υγείας φοιτητών που έχει εγκριθεί ως ελάχιστη βασική κάλυψη. Όλα τα σχέδια υγείας των μαθητών πρέπει να συμμορφώνονται με το ACAεάν παρέχονται στους μαθητές ενός σχολείου από μια ασφαλιστική εταιρεία. Εάν το σχολείο ασφαλίζει μόνος του το πρόγραμμα υγείας των μαθητών του, η κάλυψη δεν πρέπει να είναι συμβατή με το ACA, αλλά αυτά τα σχολεία μπορούν να επιλέξουν να κάνουν τα σχέδιά τους συμβατά με ACA και να το πιστοποιήσουν ως ελάχιστη βασική κάλυψη.
• Medicare Part A ή Medicare Advantage (μπορείτε επίσης να έχετε Medicare Part B, Medicare Part D ή πρόγραμμα Medigap, αλλά αυτά δεν είναι τα μέρη που θεωρούνται ελάχιστη βασική κάλυψη)
• Κάλυψη παιδικού προγράμματος ασφάλισης υγείας (CHIP)
• Η περισσότερη κάλυψη Medicaid. Ορισμένοι τύποι κάλυψης Medicaid δεν θεωρούνται τεχνικά ως ελάχιστη βασική κάλυψη, συμπεριλαμβανομένων των Medicaid εγκυμοσύνης, Medicaid Needed Medicaid και CHIP Unborn Child. Ωστόσο, σύμφωνα με νέους ομοσπονδιακούς κανόνες που εκδόθηκαν το 2019, αυτοί οι τύποι κάλυψης πληρούν την προϋπόθεση προηγούμενης κάλυψης στην περίπτωση ενός προκριματικού γεγονότος που απαιτεί από το άτομο να έχει κάλυψη πριν από το προκριματικό γεγονός, προκειμένου να είναι επιλέξιμο για μια ειδική περίοδο εγγραφής.
• Κάλυψη TRICARE (στρατιωτική), κάλυψη Προγράμματος Παροχής Υγείας για Αχρησιμοποίητα Ταμεία και ολοκληρωμένη κάλυψη της Διοίκησης Βετεράνων (VA)
• Ιατρική βοήθεια προσφύγων
• Η πλειονότητα της πολιτείας κάλυψης υψηλού κινδύνου (σε πολιτείες που εξακολουθούν να λειτουργούν ομάδες υψηλού κινδύνου)

Ορισμένοι τύποι ελάχιστης βασικής κάλυψης συμμορφώνονται με το ACA, συμπεριλαμβανομένων των προγραμμάτων που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη και ισχύουν από τις αρχές του 2014 (αν και οι κανόνες ACA είναι διαφορετικοί για τα μεγάλα και μικρά ομαδικά προγράμματα) και τα μεμονωμένα σχέδια αγοράς που τέθηκαν σε ισχύ τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα.

Όμως, άλλοι τύποι ελάχιστης βασικής κάλυψης δεν συμμορφώνονται με το ACA ή δεν ρυθμίζονται σε μεγάλο βαθμό από το ACA. Αυτό περιλαμβάνει σχέδια γιαγιάδων και παππούδων, ομάδες υψηλού κινδύνου και Medicare και Medicaid (υπάρχουν ορισμένες διατάξεις ACA που ισχύουν για ορισμένους από αυτούς τους τύπους κάλυψης, αλλά όχι στο βαθμό που ρυθμίζονται τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα).

Επομένως, το γεγονός ότι το σχέδιό σας δεν πληροί τις οδηγίες συμμόρφωσης με το ACA ή προ-χρονολογεί το ACA, δεν σημαίνει απαραίτητα ότι δεν είναι η ελάχιστη απαραίτητη κάλυψη. Σε περίπτωση αμφιβολίας, επικοινωνήστε με τον διαχειριστή του προγράμματος για να μάθετε σίγουρα.

Τι δεν μετρά ως ελάχιστη βασική κάλυψη;

Γενικά, η κάλυψη που δεν είναι ολοκληρωμένη δεν θεωρείται ελάχιστη βασική κάλυψη. Επομένως, σχέδια που έχουν σχεδιαστεί για να συμπληρώνουν άλλη κάλυψη ή να παρέχουν μόνο περιορισμένα οφέλη, δεν θεωρούνται ελάχιστη βασική κάλυψη.

Εάν βασίζεστε σε ένα από αυτά τα σχέδια ως μοναδική κάλυψη, δεν θα πληροίτε τις προϋποθέσεις για ειδική περίοδο εγγραφής εάν αντιμετωπίσετε ένα προκριματικό γεγονός που απαιτεί προηγούμενη κάλυψη (τα περισσότερα από αυτά το κάνουν) Και πιθανότατα θα υπόκειται στην πρόβλεψη κοινής ευθύνης εάν ζείτε σε DC, Μασαχουσέτη, Νιου Τζέρσεϋ, Καλιφόρνια, Βερμόντ ή Ρόουντ Άιλαντ.

Παραδείγματα σχεδίων που δεν είναι η ελάχιστη βασική κάλυψη περιλαμβάνουν:

• Οτιδήποτε θεωρείται "εξαιρούμενο όφελος" βάσει του ACA, που σημαίνει ότι δεν ρυθμίζεται από το νόμο περί μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης. Αυτό περιλαμβάνει αυτόνομη κάλυψη οδοντιατρικής και όρασης, προγράμματα σταθερής αποζημίωσης, συμπληρώματα ατυχημάτων, προγράμματα κρίσιμης ασθένειας, κάλυψη εργαζομένων κ.λπ. Γενικά, τα εξαιρούμενα οφέλη δεν σχεδιάστηκαν ποτέ για να χρησιμεύσουν ως μοναδική πηγή κάλυψης ενός ατόμου - είναι υποτίθεται ότι συμπληρώνει ένα «πραγματικό» πρόγραμμα ασφάλισης υγείας.
• Βραχυπρόθεσμα προγράμματα ασφάλισης υγείας, συμπεριλαμβανομένης της βραχυπρόθεσμης κάλυψης που προσφέρεται στους εθελοντές του Peace Corps που επέστρεψαν πρόσφατα. Παρόλο που τα βραχυπρόθεσμα προγράμματα υγείας μπορούν τώρα να διαρκέσουν έως και τρία χρόνια (συμπεριλαμβανομένων των ανανεώσεων) σε πολλές πολιτείες, ο τερματισμός ενός βραχυπρόθεσμου προγράμματος δεν προκαλεί ειδική περίοδο εγγραφής απώλειας κάλυψης. Έτσι, ένα άτομο που χάνει βραχυπρόθεσμη κάλυψη δεν θα μπορούσε να εγγραφεί σε κάλυψη συμβατό με ACA μέχρι την επόμενη ετήσια ανοιχτή περίοδο εγγραφής.
• Ορισμένα προγράμματα Medicaid περιορισμένου επιδόματος (η κάλυψη περιορίζεται μόνο στον οικογενειακό προγραμματισμό ή μόνο φροντίδα που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη ή μόνο επείγουσα περίθαλψη κ.λπ.). Όπως προαναφέρθηκε, το HHS έχει αλλάξει τους κανόνες για να επιτρέψει σε αυτά τα σχέδια να μετρηθούν ως " προηγούμενη κάλυψη "σε καταστάσεις όπου ένα άτομο βιώνει ένα προκριματικό γεγονός που απαιτεί προηγούμενη κάλυψη προκειμένου να ενεργοποιηθεί μια ειδική περίοδο εγγραφής. Ωστόσο, η διάκριση εξακολουθεί να είναι σημαντική, καθώς ένα άτομο που δικαιούται μόνο κάλυψη Medicaid εκτός MEC είναι επίσης επιλέξιμο για επιδοτήσεις ασφαλίστρου για την αντιστάθμιση του κόστους ενός ιδιωτικού προγράμματος που αγοράστηκε στο χρηματιστήριο (εάν το εισόδημά τους το καθιστά επιλέξιμο), ενώ ένα άτομο επιλέξιμο για ελάχιστη βασική κάλυψη Το Medicaid δεν θα είναι επιλέξιμο για επιδοτήσεις στο χρηματιστήριο.
• Κάλυψη AmeriCorps (αλλά τα μέλη της AmeriCorps πληρούν τις προϋποθέσεις για μια ειδική περίοδο εγγραφής - τόσο στην αρχή όσο και στο τέλος της υπηρεσίας τους - κατά τη διάρκεια της οποίας μπορούν να εγγραφούν σε ένα πρόγραμμα που συμμορφώνεται με το ACA στην ανταλλαγή της πολιτείας τους)

Μήπως η ελάχιστη τιμή σημαίνει το ίδιο πράγμα με την ελάχιστη βασική κάλυψη;

Η ελάχιστη αξία και η ελάχιστη βασική κάλυψη είναι και οι δύο όροι που εισήχθησαν με το ACA. Και παρόλο που ακούγονται παρόμοια, έχουν διαφορετικές έννοιες.

Όπως περιγράφηκε παραπάνω, η ελάχιστη βασική κάλυψη είναι η κάλυψη που πληροί την ατομική εντολή της ACA και η κάλυψη που πληροί τις προϋποθέσεις προηγούμενης κάλυψης όταν ένα γεγονός που πληροί τις προϋποθέσεις απαιτεί προηγούμενη κάλυψη προκειμένου να ενεργοποιηθεί μια ειδική περίοδο εγγραφής.

Η ελάχιστη αξία, ωστόσο, έχει να κάνει με την εντολή του εργοδότη του νόμου και με την επιλεξιμότητα για επιδοτήσεις ασφαλίστρου στην ανταλλαγή όταν ένα άτομο έχει πρόσβαση σε ένα πρόγραμμα που προσφέρει ένας εργοδότης οποιουδήποτε μεγέθους.

Σύμφωνα με το ACA, οι εργοδότες με 50 ή περισσότερους ισοδύναμους υπαλλήλους πλήρους απασχόλησης υποχρεούνται να προσφέρουν ασφάλιση υγείας στους εργαζόμενους πλήρους απασχόλησης (30+ ώρες την εβδομάδα). Για να συμμορφωθούν με την εντολή του εργοδότη και να αποφευχθούν πιθανές φορολογικές κυρώσεις, υπάρχουν δύο βασικούς κανόνες που ισχύουν όσον αφορά την ίδια την κάλυψη:

• Τα ασφάλιστρα πρέπει να είναι προσιτά, πράγμα που σημαίνει ότι κοστίζει στον εργαζόμενο όχι περισσότερο από 9,78% του εισοδήματος των νοικοκυριών το 2020, μόνο για την κάλυψη του εργαζομένου. (Αυτό το κατώφλι θα αυξηθεί στο 9,83% του εισοδήματος των νοικοκυριών το 2021). Το κόστος προσθήκης μελών της οικογένειας στο πρόγραμμα δεν λαμβάνεται υπόψη όταν προσδιορίζεται η προσιτή τιμή.
• Η κάλυψη πρέπει να παρέχειελάχιστη τιμή, που σημαίνει ότι θα καλύψει τουλάχιστον το 60% των ιατρικών δαπανών για έναν μέσο πληθυσμό και θα παρέχει «ουσιαστική» κάλυψη για νοσηλεία και ιατρούς.

Παρόλο που οι μικροί εργοδότες (λιγότεροι από 50 ισοδύναμοι πλήρους απασχόλησης) δεν απαιτείται να προσφέρουν κάλυψη, πολλοί από αυτούς το κάνουν.Και ανεξάρτητα από το μέγεθος του εργοδότη, εάν προσφέρεται στον υπάλληλο κάλυψη που θεωρείται προσιτή (όχι περισσότερο από 9,78% του εισοδήματος των νοικοκυριών το 2020 - 9,83% το 2021 - μόνο για την κάλυψη του εργαζομένου) και που παρέχει την ελάχιστη αξία, ο εργαζόμενος δεν είναι επιλέξιμη για επιδοτήσεις premium για αντιστάθμιση του κόστους ενός μεμονωμένου προγράμματος αγοράς στο χρηματιστήριο. Τα μέλη της οικογένειας του εργαζομένου δεν είναι επίσης επιλέξιμα για επιδοτήσεις, υποθέτοντας ότι τους επιτρέπεται να εγγραφούν στο πρόγραμμα που υποστηρίζεται από τον εργοδότη - ανεξάρτητα από το πόσο θα κόστιζε την απόκτηση οικογενειακής κάλυψης βάσει του προγράμματος του εργοδότη. Επομένως, εάν ο εργαζόμενος ή / και η οικογένειά τους ήθελαν να απορρίψουν την προσφορά κάλυψης του εργοδότη και να αποκτήσουν το δικό τους σχέδιο ιδιωτικής αγοράς, θα έπρεπε να πληρώσουν ολόκληρη την τιμή, εφόσον η προσφορά κάλυψης του εργοδότη θεωρείται προσιτή και παρέχει ελάχιστη αξία.

Οι μεγάλοι εργοδότες συνήθως προσφέρουν σχέδια που παρέχουν ελάχιστη αξία, τόσο επειδή τα προγράμματα που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη τείνουν να είναι αρκετά ισχυρά, και επειδή οι εργοδότες θέλουν να αποφύγουν την επιβολή κυρώσεων από τον εργοδότη. Η κάλυψη από τον εργοδότη θεωρείται επίσης ελάχιστη βασική κάλυψη, αλλά είναι σαφές ότι οι δύο όροι έχουν διαφορετικές έννοιες.

Ελάχιστη βασική κάλυψη έναντι βασικών οφελών για την υγεία

Τα «βασικά οφέλη για την υγεία» είναι ένας άλλος όρος που δημιουργήθηκε από το ACA και συχνά συνδυάζεται με την έννοια της ελάχιστης βασικής κάλυψης (και της ελάχιστης τιμής). Τα βασικά οφέλη για την υγεία αναφέρονται σε ένα σύνολο δέκα κατηγοριών κάλυψης που πρέπει να περιλαμβάνονται σε όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα υγείας με ισχύ από τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα.

Όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα υγείας με ισχύ από το 2014 ή αργότερα θεωρούνται ελάχιστη βασική κάλυψη. Και τα σχέδια μικρών ομάδων συμμορφώνονται επίσης με τις απαιτήσεις ελάχιστης αξίας. Όμως, όπως προαναφέρθηκε, το εύρος των σχεδίων που θεωρούνται ελάχιστη βασική κάλυψη και που παρέχουν ελάχιστη αξία υπερβαίνει κατά πολύ τα ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια που συμμορφώνονται με το ACA.

Έτσι, τα σχέδια που απαιτείται να ενσωματώσουν κάλυψη για βασικά οφέλη για την υγεία θεωρούνται επίσης ελάχιστη βασική κάλυψη (και τα σχέδια μικρών ομάδων παρέχουν επίσης ελάχιστη αξία). Υπάρχουν όμως πολλά σχέδια που θεωρούνται ελάχιστη βασική κάλυψη που δεν χρειάζεται να καλύπτουν τα βασικά οφέλη για την υγεία. Και τα μεγάλα ομαδικά προγράμματα υγείας δεν απαιτούνται για να καλύψουν τα βασικά οφέλη για την υγεία (αν και τα περισσότερα από αυτά), αλλά απαιτείται να συμμορφώνονται με τις απαιτήσεις ελάχιστης αξίας.