Τα προγράμματα ασφάλισης υγείας παρέχουν κάλυψη μόνο για υπηρεσίες που σχετίζονται με την υγεία που καθορίζουν ή αποφασίζουν ότι είναι ιατρικά απαραίτητες. Το Medicare, για παράδειγμα, ορίζειιατρικά απαραίτητοως: "Υπηρεσίες ή προμήθειες που απαιτούνται για τη διάγνωση ή τη θεραπεία της ιατρικής σας κατάστασης και που πληρούν αποδεκτά πρότυπα ιατρικής πρακτικής." Η ιατρική ανάγκη αναφέρεται σε μια απόφαση του σχεδίου υγείας σας ότι η θεραπεία, η δοκιμή ή η διαδικασία σας είναι απαραίτητη για υγεία ή για τη θεραπεία ενός διαγνωσμένου ιατρικού προβλήματος.
Τα περισσότερα προγράμματα υγείας δεν θα πληρώσουν για υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που θεωρούν ότι δεν είναι ιατρικά απαραίτητες. Το πιο συνηθισμένο παράδειγμα είναι μια αισθητική διαδικασία, όπως η ένεση φαρμάκων (όπως το Botox) για τη μείωση των ρυτίδων του προσώπου ή της χειρουργικής επέμβασης στην κοιλιά. Όμως, οι «καλλυντικές» διαδικασίες που γίνονται για αποκαταστατικούς σκοπούς καλύπτονται γενικά από την ασφάλιση υγείας, όπως η ανασυγκρότηση του μαστού μετά από μαστεκτομή, η πλαστική χειρουργική επέμβαση μετά από τραυματισμό ή η αποκατάσταση συγγενών ελαττωμάτων όπως η σχισμή. Πολλές εταιρείες ασφάλισης υγείας επίσης δεν θα διαδικασίες που καθορίζουν ότι είναι πειραματικές ή μη αποδεδειγμένες.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Κριτήρια για τον προσδιορισμό της ιατρικής ανάγκης
Το Medicare και οι ιδιωτικοί ασφαλιστές έχουν διαφορετικά κριτήρια για να καθορίσουν εάν μια δεδομένη διαδικασία είναι ιατρικά απαραίτητη με βάση τις περιστάσεις του ασθενούς. Το Medicare χρησιμοποιεί εθνικούς προσδιορισμούς κάλυψης και τα ιδιωτικά προγράμματα Medicare (δηλ. Medicare Advantage) χρησιμοποιούν προσδιορισμούς τοπικής κάλυψης για να διασφαλίσουν ότι πληρούνται τα κριτήρια για ιατρική ανάγκη.
Οι ιδιωτικοί ασφαλιστές που προσφέρουν προγράμματα εκτός Medicare μπορούν να ορίσουν τα δικά τους κριτήρια (τα οποία ενδέχεται να αντικατοπτρίζουν ή όχι τα κριτήρια της Medicare), παρόλο που απαιτείται να παρέχουν κάλυψη που συμμορφώνεται με τις κρατικές και ομοσπονδιακές εντολές παροχών. Για ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα υγείας με ισχύ από τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα, αυτό περιλαμβάνει κάλυψη για τα βασικά οφέλη για την υγεία που ορίζονται από τον Νόμο Προσιτής Φροντίδας (αλλά τα κράτη καθορίζουν τα ακριβή πρότυπα που πρέπει να πληρούν τα σχέδια για να συμμορφώνονται με τα βασικά απαιτήσεις για οφέλη για την υγεία).
Ιατρικές χρήσεις μαριχουάνας
Η χρήση μαριχουάνας για ιατρικούς λόγους αποτελεί εξέχουσα περίπτωση «ιατρικής ανάγκης». Η κάνναβη είναι ένα φυτό με δραστικά συστατικά που αναφέρονται ευρέως από τους πάσχοντες ότι είναι αποτελεσματικά στον έλεγχο του πόνου για διάφορες καταστάσεις, συνήθως νευροπαθητικής φύσης, όπου τα κοινά παυσίπονα δεν έχουν λειτουργήσει καλά.
Η ιατρική μαριχουάνα έγινε για πρώτη φορά νόμιμη σύμφωνα με το κρατικό καταστατικό με το πέρασμα της πρότασης 215 της Καλιφόρνια το 1996. Από τα μέσα του 2020, η ιατρική χρήση κάνναβης είναι νόμιμη σε 33 πολιτείες και στην Περιφέρεια της Κολούμπια, καθώς και στο Γκουάμ, Πουέρτο Ρίκο, και οι Παρθένοι Νήσοι των ΗΠΑ.
Ωστόσο, ως φάρμακο του Προγράμματος Ι βάσει του νόμου περί ελεγχόμενων ουσιών, η μαριχουάνα είναι παράνομη σύμφωνα με την ομοσπονδιακή νομοθεσία. Τα ναρκωτικά του Προγράμματος Ι ορίζονται από την Αρχή Επιβολής των Ναρκωτικών ως «δεν έχουν γίνει αποδεκτή επί του παρόντος ιατρική χρήση και υψηλές πιθανότητες κατάχρησης». Είναι ενδιαφέρον ότι η κοκαΐνη και η μεθαμφεταμίνη κατατάσσονται και οι δύο ως φάρμακα του Προγράμματος ΙΙ, τα οποία βάζουν ένα σκαλίπιο χαμηλασχετικά με το σύστημα της DEA για την ταξινόμηση της «αποδεκτής ιατρικής χρήσης και της κατάχρησης του φαρμάκου ή του δυναμικού εξάρτησης».
Η μαριχουάνα επίσης δεν έχει εγκριθεί από το FDA, εν μέρει επειδή η κατάταξή του στο Πρόγραμμα 1. δυσκολεύτηκε το FDA να διεξάγει επαρκείς δοκιμές για τον προσδιορισμό της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας. Κατά τις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες, υπήρξαν επαναλαμβανόμενες προτάσεις για την αλλαγή Πρόγραμμα 1 ταξινόμηση για μαριχουάνα. Και παρόλο που η DEA μέχρι στιγμής αρνήθηκε να αλλάξει την ταξινόμηση της μαριχουάνας, ο οργανισμός έκανε κάποια υποβάθμισηΕγκεκριμένο από το FDAΠροϊόντα CBD (με περιεχόμενο THC κάτω από 0,1%) από το Πρόγραμμα 1 έως το Πρόγραμμα 5 το 2018.
Η DEA συμφώνησε επίσης το 2016 να αυξήσει τον αριθμό των εγκεκριμένων από την DEA εγκαταστάσεων που καλλιεργούν μαριχουάνα για ερευνητικούς σκοπούς. Υπάρχει ακόμη μία τέτοια εγκατάσταση (στο Πανεπιστήμιο του Μισισιπή), αλλά η DEA σημείωσε το 2019 ότι "σημειώνουν πρόοδο στο πρόγραμμα για την εγγραφή επιπλέον καλλιεργητών μαριχουάνας για ομοσπονδιακά εγκεκριμένη έρευνα και θα συνεργαστεί με άλλους σχετικούς ομοσπονδιακούς οργανισμούς για να επισπεύσει τα απαραίτητα επόμενα βήματα. "
Προς το παρόν, ωστόσο, λόγω της ταξινόμησης της μαριχουάνας ως φαρμάκου του Προγράμματος Ι (με "μη αποδεκτή ιατρική χρήση"), της παρανομίας του σύμφωνα με τους ομοσπονδιακούς νόμους και της έλλειψης έγκρισης από την FDA, τα προγράμματα ασφάλισης υγείας δεν καλύπτουν την ιατρική μαριχουάνα, ανεξάρτητα από το εάν το κρατικό δίκαιο το θεωρεί νόμιμο, και ανεξάρτητα από το αν ένας γιατρός το θεωρεί ιατρικά απαραίτητο. Αλλά ορισμένοι FDA εγκρίθηκανσυνθετικόςΤο THC μπορεί να συμπεριληφθεί στον καλυπτόμενο κατάλογο φαρμάκων του ασφαλιστικού προγράμματος.
Προηγούμενη εξουσιοδότηση, παραπομπές και κανόνες δικτύου: Ελέγξτε με το πρόγραμμα υγείας σας
Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι αυτό που εσείς ή ο γιατρός σας ορίζετε ως ιατρικά απαραίτητο ενδέχεται να μην συνάδει με τους κανόνες κάλυψης του σχεδίου υγείας σας. Πριν κάνετε οποιαδήποτε διαδικασία, ειδικά μια διαδικασία που είναι δυνητικά ακριβή, ανατρέξτε στο εγχειρίδιο παροχών για να βεβαιωθείτε ότι καλύπτεται. Εάν δεν είστε σίγουροι, καλέστε τον αντιπρόσωπο εξυπηρέτησης πελατών του σχεδίου υγείας σας.
Είναι επίσης σημαντικό να κατανοήσετε τυχόν κανόνες που μπορεί να έχει το πρόγραμμα υγείας σας σχετικά με την προέγκριση. Το σχέδιό σας μπορεί να απαιτήσει από εσάς και το γιατρό σας να λάβετε έγκριση από το πρόγραμμα υγείας πριν από τη διεξαγωγή μιας διαδικασίας έκτακτης ανάγκης - ακόμη και αν θεωρείται ιατρικά απαραίτητο και καλύπτεται από το σχέδιο - αλλιώς το σχέδιο μπορεί να απορρίψει τον ισχυρισμό.
Και ανάλογα με τους κανόνες του προγράμματος υγείας σας, ίσως χρειαστεί να ζητήσετε παραπομπή από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης ή / και να λάβετε τη θεραπεία σας από έναν ιατρό στο δίκτυο του προγράμματος υγείας. Εάν δεν ακολουθείτε τους κανόνες που έχει θεσπίσει το σχέδιό σας, μπορούν να αρνηθούν την αξίωση ακόμη και αν η θεραπεία είναι ιατρικά απαραίτητη.
Κατανοήστε το δικαίωμά σας για ένσταση
Τα σχέδια υγείας έχουν διαδικασίες προσφυγής (γίνονται πιο ισχυρές βάσει του νόμου περί προσιτής φροντίδας) που επιτρέπουν στους ασθενείς και τους γιατρούς τους να ασκήσουν ένσταση όταν απορριφθεί αίτημα προέγκρισης ή απορριφθεί αξίωση. Ενώ δεν υπάρχει καμία εγγύηση ότι η ένσταση θα είναι επιτυχής, η ACA εγγυάται το δικαίωμά σας για εξωτερική αξιολόγηση εάν η ένστασή σας δεν είναι επιτυχής μέσω της διαδικασίας εσωτερικής αναθεώρησης του ασφαλιστή σας, υποθέτοντας ότι δεν έχετε παππού σχέδιο υγείας.
