Η ταχυκαρδία (γρήγορος καρδιακός ρυθμός) είναι μια από τις πιο περίπλοκες δυσρυθμίες που αντιμετωπίζει, επειδή έχει τόσες πολλές παρουσιάσεις και τόσες πολλές αιτίες. Αυτό το άρθρο επικεντρώνεται στη θεραπεία της καρδιακής ασταθούς ταχυκαρδίας στο περιβάλλον έκτακτης ανάγκης από επαγγελματίες του νοσοκομείου.
Συχνά, οι επιλογές θεραπείας στον τομέα είναι περιορισμένες σε σύγκριση με το τμήμα έκτακτης ανάγκης. Ωστόσο, με καλές δεξιότητες αξιολόγησης, τα περισσότερα παραϊατρικά διαθέτουν όλα όσα χρειάζονται για να σταθεροποιήσουν τους ασθενείς και να τους οδηγήσουν σε οριστική θεραπεία σε νοσοκομείο.
Roger Ressmeyer / Corbis / VCG / Getty ImagesΠαλμοί ή χωρίς παλμούς
Αυτό το άρθρο αφορά ειδικά την ταχυκαρδία σε ασθενείς με παλμό. Οι ασθενείς χωρίς παλμούς ή χωρίς σημάδια κυκλοφορίας (αναπνοή, σκόπιμη κίνηση) πρέπει να θεωρούνται ότι βρίσκονται σε καρδιακή ανακοπή και υποβάλλονται σε θεραπεία, ξεκινώντας με CPR.
Πόσο γρήγορο είναι πάρα πολύ γρήγορο;
Η ταχυκαρδία ορίζεται γενικά ως οτιδήποτε γρηγορότερο από 100 παλμούς ανά λεπτό (bpm) κατά την ανάπαυση, αλλά δεν είναι κλινικά σημαντικές όλες οι ταχυκαρδίες. Χωρίς οθόνη ΗΚΓ, ένας καλός κανόνας πρέπει να ανησυχεί εάν ο ασθενής έχει ρυθμό παλμού μεγαλύτερο από 140 bpm, ή εάν ένας ακτινικός παλμός είναι ακανόνιστος, ασθενής ή απουσιάζει.
Υπάρχουν πολλές αιτίες γρήγορου καρδιακού ρυθμού που δεν σχετίζονται με δυσλειτουργία της καρδιάς. Με καρδιακούς παλμούς μεταξύ 100-140 bpm, η καρδιά αποκρίνεται πιθανώς κατάλληλα σε σήμα από άλλο μέρος του σώματος. Ταχύτερα από 140 bpm, είναι σημαντικό να ληφθούν υπόψη οι καρδιακές αρρυθμίες. Δυστυχώς, αυτός δεν είναι ένας σκληρός και γρήγορος κανόνας.
Η κλινική σημασία του καρδιακού ρυθμού αλλάζει ανάλογα με τον τύπο της ταχυκαρδίας. Το πεδίο αυτού του άρθρου δεν είναι σε θέση να καλύψει την ερμηνεία ΗΚΓ, αλλά θεωρείται η ικανότητα του φροντιστή να ερμηνεύει ταινίες ΗΚΓ. Παρακάτω, θα συζητήσουμε την ταχυκαρδία στενού συμπλέγματος έναντι της ταχυκαρδίας ευρέως συμπλόκου, αλλά προς το παρόν, απλώς γνωρίζετε ότι μια ταχυκαρδία μεγάλου συμπλέγματος γίνεται ανησυχητική όταν είναι ταχύτερη από 140 bpm. Μια ταχυκαρδία στενού συμπλόκου μπορεί να είναι λίγο πιο γρήγορη, αλλά Σκεφτείτε το εάν είναι πάνω από 160 bpm.
Ασταθής ή Σταθερή Ταχυκαρδία
Ο προσδιορισμός της κλινικής σταθερότητας εξαρτάται από την αιτία της ταχυκαρδίας. Μερικοί λένε ότι τα καρδιακά συμπτώματα (πόνος στο στήθος, δύσπνοια κ.λπ.) είναι σημαντικοί δείκτες ασταθούς ταχυκαρδίας. Αυτό ισχύει περισσότερο στο περιβάλλον του νοσοκομείου παρά στο πεδίο, λόγω της ευρύτερης ποικιλίας θεραπευτικών επιλογών.
Εκτός νοσοκομείου, εστιάστε στην ικανότητα της καρδιάς να συνεχίσει την άντληση αίματος με επαρκή πίεση για να φτάσει στον εγκέφαλο. Που ονομάζεταιαιμοδυναμική σταθερότητα. Η αιμοδυναμικά ασταθή ταχυκαρδία δεν δίνει στους θαλάμους της καρδιάς αρκετό χρόνο για να γεμίσει με αίμα μεταξύ συσπάσεων.
Ένας ασθενής χωρίς εμφανή σημάδια αιμοδυναμικής αστάθειας (χαμηλή αρτηριακή πίεση, παλμός ή αδύναμος παλμός, ορθοστατικές αλλαγές κ.λπ.) μπορεί πιθανώς να μεταφερθεί με ασφάλεια στο νοσοκομείο χωρίς να προσπαθήσει πρώτα να αντιμετωπίσει την ταχυκαρδία. Επιπλέον, οι ασθενείς χωρίς σημάδια αιμοδυναμικής αστάθειας έχουν περισσότερες πιθανές επιλογές θεραπείας, ειδικά στο νοσοκομείο.
Οι αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς με ταχυκαρδία γρηγορότερα από 140-160 bpm θα μπορούσαν να επωφεληθούν από την προσαρμογή του καρδιακού ρυθμού στο φυσιολογικό. Αυτοί είναι οι ασθενείς στους οποίους εστιάζουμε σε αυτό το άρθρο.
Στενή ή ευρεία
Η κλινικά σημαντική ταχυκαρδία εμπίπτει σε δύο βασικές κατηγορίες: στενό ή φαρδύ σύμπλεγμα. Αυτό αναφέρεται στο σύμπλεγμα QRS στην ανίχνευση ΗΚΓ. Όταν το QRS είναι στενότερο από 120 χιλιοστά του δευτερολέπτου (τρία μικρά κουτιά στη λωρίδα ΗΚΓ) υποδηλώνει ότι η ηλεκτρική ώθηση της καρδιάς προήλθε από τον κόλπο και ταξίδεψε κάτω από τον κόλπο κολποκοιλιακού (AV) στις δέσμες των HIS και των ινών Purkinje, που είναι βρίσκεται στις κοιλίες. Αυτή είναι η κανονική οδός αγωγιμότητας και ο μόνος τρόπος με τον οποίο το QRS μπορεί να είναι στενό είναι εάν η ώθηση διασχίζει σωστά. Επειδή η ώθηση πρέπει να ξεκινά πάνω από τις κοιλίες σε μια ταχυκαρδία στενού συμπλέγματος, είναι επίσης γνωστή ως υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT).
Ένα σύμπλεγμα QRS μεγαλύτερο από 120 χιλιοστά του δευτερολέπτου συνήθως σχετίζεται με κοιλιακή ταχυκαρδία (VT) - που σημαίνει ότι η ώθηση προέρχεται από τις κοιλίες, κάτω από τον κολποκοιλιακό κόμβο. Ωστόσο, αυτό δεν συμβαίνει πάντα. Εάν είναι στενό, πρέπει να είναι SVT. Εάν είναι ευρύ, θα μπορούσε να είναι VT ή θα μπορούσε να μην πραγματοποιείται μια ώθηση που προέρχεται από τις κοιλίες μέσω του κόμβου AV. Είναι εκτός δρόμου και χαρτογραφεί τη δική του πορεία, γεγονός που το καθιστά πιο αργό. Αυτό αναφέρεται συχνά ως καρδιακό μπλοκ, μπλοκ AV ή μπλοκ κλάδου δέσμης, ανάλογα με το πού εμφανίζεται το μπλοκ.
Για να σκάψετε και να εντοπίσετε μια ταχυκαρδία απαιτείται ένα διαγνωστικό ΗΚΓ 12 απαγωγών. Σε ορισμένες ρυθμίσεις εκτός του νοσοκομείου, ένα ΗΚΓ 12 μολύβδου δεν είναι διαθέσιμο. Ένας λόγος για να μην αντιμετωπιστεί η ταχυκαρδία εκτός εάν είναι αιμοδυναμικά ασταθής είναι λόγω της πιθανότητας αντιμετώπισης μιας ταχυκαρδίας ευρέως συμπλόκου ως κοιλιακής ταχυκαρδίας όταν δεν είναι. Η λήψη αυτής της πιθανότητας όταν ο ασθενής βρίσκεται σε σημαντικό κίνδυνο καρδιακής ανακοπής είναι αποδεκτή. Η επιθετική θεραπεία της ταχυκαρδίας ευρέως σύνθετου όταν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός δεν αξίζει τον κίνδυνο.
Η περιοχή της καρδιάς από την οποία προέρχεται η ώθηση είναι γνωστή ως βηματοδότης, επειδή όποια περιοχή δημιουργεί την ώθηση καθορίζει επίσης τον ρυθμό των καρδιακών παλμών. Ο κόμβος του κόλπου βρίσκεται στο αριστερό κόλπο. Είναι ο φυσιολογικός βηματοδότης. Ο κόμβος κόλπων συνήθως κυμαίνεται μεταξύ 60-100 bpm. Καθώς κινούμαστε χαμηλότερα στην καρδιά, οι εγγενείς ρυθμοί γίνονται πιο αργοί. Οι παλμοί που προέρχονται από τον κόμβο AV τρέχουν περίπου 40-60 bpm. Στις κοιλίες, είναι 20-40 bpm. Γι 'αυτό η ταχυκαρδία ευρείας σύνθεσης είναι κλινικά σημαντική με ελαφρώς πιο αργό ρυθμό.
Θεραπεία ταχυκαρδίας Wide-Complex
Για τους σκοπούς της επείγουσας θεραπείας ενός αιμοδυναμικά ασταθούς ασθενούς στο πεδίο, οι επαγγελματίες θεωρούν όλες τις περιπτώσεις ευρείας σύνθετης ταχυκαρδίας ως VT. Εάν ένας ασθενής εμφανίζει σημάδια άμεσου κινδύνου (συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 90 mm / Hg, απώλεια συνείδησης, σύγχυση ή μόνο σε θέση να βρει έναν καρωτιδικό σφυγμό), ενδείκνυται συγχρονισμένη καρδιομετατροπή.
Εάν ανά πάσα στιγμή ο ασθενής χάσει τη συνείδησή του και σταματήσει να αναπνέει, ή είναι αδύνατο να βρεθεί ένας καρωτιδικός παλμός, η απινίδωση (μη συγχρονισμένο σοκ) ενδείκνυται σε υψηλή ρύθμιση. Μετά από μια απινίδωση (ή εάν δεν υπάρχει απινιδωτής), ξεκινήστε το CPR, ξεκινώντας με συμπίεση στο στήθος.
Θεραπεία ταχυκαρδίας στενού συμπλέγματος
Οι ταχυκαρδίες στενού συμπλέγματος είναι πιο περίπλοκες από τις αρρυθμίες ευρείας σύνθετης λειτουργίας. Σε αυτήν την περίπτωση, η κανονικότητα της αρρυθμίας καθίσταται σημαντική. Για αρρυθμίες στενού συμπλόκου που είναι αιμοδυναμικά ασταθείς (συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 90 mm / Hg, απώλεια συνείδησης, σύγχυση ή μόνο ικανή εύρεση παλμού καρωτίδας), ενδείκνυται συγχρονισμένη καρδιοανάταξη.
Οι ασθενείς που δεν έχουν χαμηλή αρτηριακή πίεση αλλά έχουν άλλα συμπτώματα (ζάλη, αίσθημα παλμών της καρδιάς) μπορούν μερικές φορές να υποβληθούν σε θεραπεία με IV υγρά ή φάρμακα, όπως αδενοσίνη.
Η αδενοσίνη πρέπει να χορηγείται μέσω ταχείας ώθησης IV. Η αρχική δόση είναι 6 mg, αλλά εάν δεν λειτουργεί, μπορεί να δοκιμαστεί μια δόση παρακολούθησης 12 mg. Η αδενοσίνη λειτουργεί πολύ παρόμοια με την ηλεκτρική καρδιοανάταξη, οδηγώντας σε αποπόλωση του καρδιακού μυός και επιτρέποντας την επαναφορά του κόλπου του κόλπου.
Εάν η αδενοσίνη δεν λειτουργεί, κάτι που είναι πολύ πιθανό εάν η ταχυκαρδία είναι ακανόνιστη, μπορούν να δοκιμαστούν δύο άλλες κατηγορίες φαρμάκων. Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου επιβραδύνουν την κίνηση του ασβεστίου στις μεμβράνες των καρδιακών μυών. Προκαλεί καθυστέρηση ολόκληρου του κύκλου. Οι β-αποκλειστές επηρεάζουν τον τρόπο λειτουργίας της επινεφρίνης στον καρδιακό μυ.
Η θεραπεία σταθερής ταχυκαρδίας στενού συμπλέγματος στον τομέα δεν θα πρέπει να γίνεται χωρίς εντολές ή συμβουλές από ειδικούς μέσω διαδικτυακού ιατρικού ελέγχου με έναν κατάλληλο ιατρό.
