Εάν απλώς κόψατε το δάχτυλό σας σε ένα πριόνι, είναι πολύ σαφές ότι η αίθουσα έκτακτης ανάγκης πρέπει να είναι η επόμενη στάση σας. Αλλά δεν είναι όλες οι καταστάσεις έκτακτης ανάγκης τόσο ξεκάθαρες.
sudok1 / iStockΟι αίθουσες έκτακτης ανάγκης είναι τα πιο ακριβά μέρη για να λάβουν ιατρική περίθαλψη, οπότε για καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, οι ασφαλιστές θέλουν τα μέλη τους να χρησιμοποιούν άλλους χώρους χαμηλότερου κόστους, συμπεριλαμβανομένων κέντρων επείγουσας περίθαλψης ή ενός γραφείου παρόχου πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Όταν οι ασθενείς χρησιμοποιούν εγκαταστάσεις εκτός ER, είναι λιγότερο δαπανηρή για τον ασφαλιστή και αυτό μεταφράζεται σε χαμηλότερο συνολικό κόστος υγειονομικής περίθαλψης - και χαμηλότερα ασφάλιστρα - για όλους. Όμως, σε περίπτωση κατάστασης που απειλεί τη ζωή ή τα άκρα, ένα δωμάτιο έκτακτης ανάγκης θα είναι πιθανότατα το μόνο μέρος που είναι κατάλληλα εξοπλισμένο για την αντιμετώπιση ορισμένων καταστάσεων.
Και το αίνιγμα είναι ότι οι περισσότεροι άνθρωποι δεν εκπαιδεύονται στην ιατρική έκτακτης ανάγκης, οπότε αν έχετε αμφιβολίες σχετικά με τη σοβαρότητα μιας ιατρικής κατάστασης, το να παραπλανηθείτε από την πλευρά της προσοχής (δηλαδή, πηγαίνοντας στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης) φαίνεται γενικά ως η πιο συνετή λύση.
Το Anthem δημιουργεί αντιπαραθέσεις με νέους κανόνες ER
Ως επί το πλείστον, οι ασφαλιστές πληρώνουν για αυτά τα ταξίδια στην αίθουσα έκτακτης ανάγκης. Αλλά ο Anthem προκάλεσε διαμάχη με νέους κανόνες σε έξι πολιτείες (Γεωργία, Ιντιάνα, Μισούρι, Οχάιο, Νιού Χάμσαϊρ και Κεντάκι) που μετατοπίζουν το κόστος των επισκέψεων ER στον ασθενή εάν μια ανασκόπηση της αξίωσης καθορίσει ότι η κατάσταση δεν ήταν επείγουσα παρά όλα αυτά.
Ένας ασθενής με προφίλ από τον Vox πήγε στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης στο Κεντάκι με εξουθενωτικό κοιλιακό άλγος και πυρετό. Η μητέρα της, πρώην νοσοκόμα, την είχε συμβουλεύσει να πάει στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης, καθώς τα συμπτώματά της σχετίζονται με σκωληκοειδίτιδα, η οποία θεωρείται ιατρικό επείγον. Αλλά αποδείχθηκε ότι είχε κύστεις ωοθηκών αντ 'αυτού, κάτι που εντοπίστηκε μόνο αφού είχε παρασχεθεί ιατρική περίθαλψη στο ER.
Στη συνέχεια, η Anthem της έστειλε ένα λογαριασμό για περισσότερα από 12.000 $, λέγοντας ότι ο ισχυρισμός της είχε απορριφθεί επειδή είχε χρησιμοποιήσει το δωμάτιο έκτακτης ανάγκης για μη επείγουσα περίθαλψη. Η ασθενής άσκησε έφεση, σημειώνοντας ότι δεν είχε κανέναν τρόπο να γνωρίζει ότι ο πόνος της δεν ήταν επείγουσα ανάγκη έως ότου η διάγνωση των γιατρών ER. Τελικά, μετά τη δεύτερη έκκλησή της (και αφού η ασθενής συζήτησε την ιστορία της με τον Vox), ο Anthem πλήρωσε τον λογαριασμό.
Οι λογαριασμοί ER προκαλούν συχνά πονοκεφάλους
Οι νέοι κανόνες του Anthem έχουν δημιουργήσει πολλά πρωτοσέλιδα, αλλά οι ιατρικοί λογαριασμοί που προκαλούνται από ένα ταξίδι στο ER δεν είναι καινούργιοι.
Ορισμένες πολιτείες έχουν παρόμοιους κανόνες για τους Medicaid enrollees, με υψηλότερα copays για μη επείγουσα χρήση του χώρου έκτακτης ανάγκης (αν και σύμφωνα με τους κανόνες Medicaid, τα copays εξακολουθούν να είναι ονομαστικά σε σύγκριση με το κόστος της φροντίδας που παρέχεται στο ER).
Και οι άνθρωποι που κατά λάθος βρίσκονται σε ένα ER που είναι έξω από το δίκτυο του ασφαλιστικού τους προγράμματος μπορούν να καταλήξουν σε σημαντικούς ιατρικούς λογαριασμούς, παρά το γεγονός ότι η ACA απαιτεί μη παππού σχέδια υγείας για να καλύψει έκτακτη περίθαλψη εκτός δικτύου σαν να είναι δίκτυο.
Οι ισχυρισμοί αυτοί υπόκεινται εδώ και πολύ καιρό σε έλεγχο, με τους ασφαλιστές να ελέγχουν ξανά για να διασφαλίσουν ότι η περίθαλψη ήταν στην πραγματικότητα έκτακτη ανάγκη πριν πληρώσει τους λογαριασμούς ER εκτός δικτύου. Και ακόμη και αν ο ασφαλιστής πληρώσει την αξίωση σαν να ήταν εντός δικτύου, το ER εκτός δικτύου δεν υποχρεούται να αποδεχθεί την πληρωμή του ασφαλιστή ως πληρωμή εξ ολοκλήρου, καθώς το ER δεν έχει συμβόλαιο με τον ασφαλιστή και μπορεί να εξισορροπήσει χρεώστε τον ασθενή για το τμήμα του λογαριασμού που έχει απομείνει μετά την πληρωμή του ασφαλιστή. Εάν ήταν εγκατάσταση εντός δικτύου, το ΚΕ θα έπρεπε να διαγράψει ένα μέρος του λογαριασμού, σύμφωνα με τους όρους της σύμβασης με τον ασφαλιστή. Αλλά δεν υπάρχει τέτοια απαίτηση για εγκαταστάσεις εκτός δικτύου, εκτός εάν ένα κράτος έχει παραβεί τους δικούς του κανόνες.
Η φύση της επείγουσας περίθαλψης καθιστά δύσκολο για τους ασθενείς να περάσουν από ασφαλιστικά στεφάνια που διαφορετικά θα ήταν αρκετά απλή. Σε καταστάσεις μη έκτακτης ανάγκης, οι άνθρωποι καλούν τακτικά την ασφαλιστική τους εταιρεία για να ρωτήσουν για προηγούμενη έγκριση ή να επικοινωνήσουν με έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης ή τηλεφωνική γραμμή για νοσοκόμα για να δουν ποια φροντίδα συνιστάται. Αλλά σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης - ή αυτό που φαίνεται να είναι έκτακτης ανάγκης, από τη σκοπιά του ασθενούς - αυτά τα πράγματα μπορεί να παραβλεφθούν.
Και ως επί το πλείστον, έτσι πρέπει να είναι. Εάν ο σύζυγός σας έχει εγκεφαλικό επεισόδιο, δεν πρέπει να ανησυχείτε για την κλήση της ασφαλιστικής σας εταιρείας - πρέπει να καλέσετε το 911 ή να φτάσετε στο ER όσο το δυνατόν γρηγορότερα.
Αλλά όταν οι καταναλωτές ακούνε ιστορίες για τους ασφαλιστές που αρνούνται τους λογαριασμούς ER, επειδή ο ασφαλιστής αργότερα θεώρησε την κατάσταση ως μη έκτακτη ανάγκη, είναι κατανοητό ανησυχητικό. Η ασθενής στο άρθρο Vox σημείωσε ότι μετά από την εμπειρία που είχε με τον λογαριασμό της ER και την άρνηση του Anthem, στο μέλλον θα «πάει στην πρωτοβάθμια περίθαλψη και θα πρέπει να την αναγκάσουν σε ένα ασθενοφόρο για να πάνε στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης. "
Κατανοήστε την πολιτική σας πριν από έκτακτη ανάγκη
Όσο περισσότερα γνωρίζετε για το πώς λειτουργεί το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας σας, τόσο καλύτερα θα είστε προετοιμασμένοι για καταστάσεις όταν καταλήγετε να χρησιμοποιείτε την κάλυψή σας. Έτσι, το πρώτο βήμα είναι να διαβάσετε προσεκτικά και να κατανοήσετε την πολιτική σας. Οι άνθρωποι τείνουν να το κολλάνε σε ένα συρτάρι και να το ξεχνούν έως ότου πρέπει να το χρησιμοποιήσουν, αλλά δεν υπάρχει χρόνος για αυτό σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης. Έτσι, σε μια στιγμή που δεν αντιμετωπίζετε επικείμενη ανάγκη για υγειονομική περίθαλψη, ακολουθήστε την πολιτική σας και βεβαιωθείτε ότι καταλαβαίνετε:
- Το εκπεστέο και μη διαθέσιμο κόστος στο σχέδιό σας και κάθε copay που ισχύει για επισκέψεις στο ER (σημειώστε ότι ορισμένες πολιτικές θα παραιτηθούν από το copay εάν καταλήξετε να εισαχθείτε στο νοσοκομείο μέσω του ER και οι χρεώσεις θα ισχύουν για την έκπτωση - αυτά είναι τα πράγματα που θα θέλατε να καταλάβετε εκ των προτέρων, οπότε καλέστε την ασφαλιστική σας εταιρεία και κάντε ερωτήσεις εάν δεν είστε σίγουροι πώς λειτουργεί το σχέδιό σας).
- Αν το σχέδιό σας καλύπτει φροντίδα εκτός δικτύου και εάν ναι, εάν υπάρχει ανώτατο όριο στο κόστος σας για φροντίδα εκτός δικτύου. Επιπλέον, εάν υπάρχουν περισσότερα από ένα ER στην περιοχή σας, θα θελήσετε να προσδιορίσετε ποια είναι στο δίκτυο του σχεδίου σας και ποια όχι, καθώς αυτό δεν είναι το είδος του θέματος που θέλετε να ανησυχείτε σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης.
- Εάν το σχέδιό σας έχει έναν κανόνα που θα οδηγούσε σε άρνηση αξίωσης για μη επείγουσα χρήση του ER. Εάν ναι, εξοικειωθείτε με τον ορισμό του ασφαλιστή σας ως έκτακτης ανάγκης έναντι μη έκτακτης ανάγκης. Εάν οι οδηγίες δεν φαίνονται σαφείς, καλέστε τον ασφαλιστή σας για να το συζητήσετε μαζί τους, ώστε να μπορείτε να καταλάβετε τι αναμένεται από εσάς όσον αφορά τον τύπο της διευκόλυνσης που πρέπει να χρησιμοποιήσετε σε διάφορες καταστάσεις (Ο Anthem περιέγραψε τις οδηγίες σε μια επιστολή που έστειλαν στα μέλη το 2017, όταν οι νέοι κανόνες τους τέθηκαν σε ισχύ σε πολλές πολιτείες).
- Ποιες είναι οι απαιτήσεις του ασφαλιστή σας όσον αφορά την προηγούμενη έγκριση για μεταγενέστερες ιατρικές επεμβάσεις που απορρέουν από επίσκεψη στο ER.
Τι πρέπει να κάνετε εάν λάβετε μη αναμενόμενο λογαριασμό ER;
Εάν λάβετε ένα μεγαλύτερο από το αναμενόμενο λογαριασμό μετά από μια επίσκεψη στο ER, επικοινωνήστε με τον ασφαλιστή σας και βεβαιωθείτε ότι έχετε κατανοήσει τα πάντα σχετικά με το λογαριασμό. Είναι λογαριασμός υπολοίπου από ER εκτός δικτύου; Ή είναι άρνηση αξίωσης επειδή ο ασφαλιστής σας θεώρησε την κατάστασή σας μη επείγουσα; Το πρώτο τείνει να είναι πολύ πιο συνηθισμένο, αλλά είναι επίσης, δυστυχώς, μια κατάσταση όπου ο ασθενής έχει λιγότερους τρόπους προσφυγής.
Εάν έχετε λάβει λογαριασμό υπολοίπου από ER εκτός δικτύου (δηλαδή, ο ασφαλιστής σας έχει πληρώσει μέρος της αξίωσης, αλλά το ER σας χρεώνει για το υπόλοιπο και δεν διαγράφει καμία από τις χρεώσεις επειδή δεν έχετε συμβόλαιο με τον ασφαλιστή σας), υπάρχουν μερικά πράγματα που θα θέλατε να κάνετε:
- Επικοινωνήστε με το τμήμα ασφάλισης της πολιτείας σας για να δείτε εάν υπάρχουν νόμοι ή κανονισμοί προστασίας καταναλωτών στην πολιτεία σας που αντιμετωπίζουν τη χρέωση υπολοίπου σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Δεν υπάρχει ομοσπονδιακός κανονισμός που να εμποδίζει τη χρέωση υπολοίπου από παρόχους εκτός δικτύου, αλλά ορισμένες πολιτείες έχουν αντιμετωπίσει το ζήτημα.
- Εάν δεν υπάρχει τίποτα που μπορεί να κάνει η πολιτεία σας, επικοινωνήστε απευθείας με το ER εκτός δικτύου και δείτε εάν θα διαπραγματευτούν μαζί σας. Μπορεί να είναι πρόθυμοι να δεχτούν ένα μικρότερο ποσό ως πληρωμή στο σύνολό τους.
Εάν έχετε λάβει ειδοποίηση ότι η αξίωσή σας απορρίφθηκε επειδή ο ασφαλιστής σας έχει αποφασίσει ότι η κατάστασή σας δεν ήταν κατάσταση έκτακτης ανάγκης (και πιστεύετε ότι ήταν, πράγματι, μια κατάσταση έκτακτης ανάγκης ή τουλάχιστον μια κατάσταση στην οποία ένα συνετό άτομο θα το θεωρούσε έκτακτης ανάγκης), έχετε περισσότερο περιθώριο όσον αφορά τη διαδικασία προσφυγής:
- Εάν το σχέδιό σας δεν έχει προχωρήσει, το ACA σας εγγυάται το δικαίωμα σε μια διαδικασία εσωτερικής προσφυγής και εάν ο ασφαλιστής εξακολουθεί να αρνείται την αξίωσή σας, έχετε επίσης πρόσβαση σε εξωτερικό έλεγχο από ανεξάρτητο τρίτο μέρος.
- Μπορείτε να ξεκινήσετε ξεκινώντας τη διαδικασία εσωτερικής προσφυγής με τον ασφαλιστή σας και επίσης επικοινωνώντας με το τμήμα ασφάλισης της πολιτείας σας για να δείτε εάν έχουν κάποια καθοδήγηση για εσάς.
- Παρακολουθήστε τι συμβαίνει κατά τη διαδικασία προσφυγής, συμπεριλαμβανομένων των ονομάτων των ατόμων με τα οποία μιλάτε και τυχόν επικοινωνιών που λαμβάνετε από τον ασφαλιστή σας. Θα θελήσετε επίσης να διατηρήσετε το νοσοκομείο σε επιφυλακή, καθώς μπορεί να χρειαστεί να υποβάλουν πρόσθετες πληροφορίες στην ασφαλιστική εταιρεία για να αποδείξει ότι η κατάστασή σας δικαιολογούσε ταξίδι στο ER.
- Εάν οι εσωτερικές και εξωτερικές προσφυγές είναι ανεπιτυχείς, θα θελήσετε να αντιμετωπίσετε την κατάσταση στο νοσοκομείο. Μπορεί να είναι πρόθυμοι να μειώσουν το λογαριασμό τους ή να καταρτίσουν ένα διαχειρίσιμο πρόγραμμα πληρωμών.
Η διαμάχη γύρω από τους λογαριασμούς έκπληξης ER
Τα νέα για τις νέες κατευθυντήριες γραμμές του Anthem στη Γεωργία, την Ιντιάνα, το Μισσούρι και το Κεντάκι το 2017, και στη συνέχεια στο Οχάιο και το Νιού Χάμσαϊρ το 2018, συναντήθηκαν με κατακραυγή από ασθενείς και υποστηρικτές των καταναλωτών. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ιατρών Έκτακτης Ανάγκης επέστρεψε με ένα βίντεο που δημιουργήθηκε για να επισημάνει τα ελαττώματα σε ένα σύστημα που ουσιαστικά καθιστά τους ασθενείς να κατανοήσουν τι είναι και δεν είναι κατάσταση έκτακτης ανάγκης, όταν ορισμένες καταστάσεις απλά δεν μπορούν να αξιολογηθούν χωρίς διεξαγωγή δοκιμών.
Και μια ανάλυση από το JAMA Network έδειξε ότι αν η πολιτική του Anthem υιοθετηθεί από όλους τους εμπορικούς ασφαλιστές, οι ισχυρισμοί θα μπορούσαν ενδεχομένως να απορριφθούν για μία στις έξι επισκέψεις σε επείγουσες αίθουσες.
Ο Άνθεμ είπε ότι η προσέγγισή τους βασίζεται σε γλώσσα που υπήρχε ήδη στα συμβόλαιά τους και ότι το πρότυπο "συνετός λαός" χρησιμοποιείται πάντα, αλλά τώρα εφαρμόζεται (δηλαδή, εάν ένας "συνετός λαός" το θεωρεί επείγον, τότε είναι έκτακτης ανάγκης). Αλλά σαφώς, πρόκειται για μια αμφιλεγόμενη κίνηση. Οι ασθενείς, οι πάροχοι ιατρικών υπηρεσιών και οι υποστηρικτές των καταναλωτών ανησυχούν ότι η πρακτική θα μπορούσε να εξαπλωθεί σε περισσότερους ασφαλιστές, αφήνοντας τους ασθενείς με αναποφασιστικότητα (σε πολύ ακατάλληλο χρόνο) για το αν θα αναζητήσουν περίθαλψη στο ER, με αποτέλεσμα δυνητικά φτωχότερα αποτελέσματα για την υγεία. Όμως ο Anthem, και ίσως άλλοι ασφαλιστές να ακολουθήσουν, επικεντρώνεται στον περιορισμό του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης - ένα έργο που σχεδόν όλοι συμφωνούν είναι απαραίτητο, αλλά λίγοι συμφωνούν για το πώς να το πετύχουν.
Και παρόλο που οι απορρίψεις αξιώσεων για αναδρομικά καθορισμένη μη επείγουσα χρήση του ER δημιουργούν σύγχυση και ανησυχία, το ζήτημα των αιφνιδιαστικών ιατρικών λογαριασμών μετά από μια επίσκεψη στο ER ήταν ένα συνεχιζόμενο πρόβλημα που προηγείται πολύ της νέας πολιτικής του Anthem. Μεμονωμένα κράτη εργάζονται για την αντιμετώπιση του ζητήματος σε ορισμένες περιπτώσεις, αλλά παραμένει πρόβλημα σε πολλές περιοχές της χώρας.
Αν και οι λύσεις φαίνονται προφανείς όταν εξετάζονται από την προοπτική ενός ασθενούς ή ενός συνηγόρου καταναλωτή, είναι δύσκολο να συμμετάσχουν όλοι οι ενδιαφερόμενοι. Προς το παρόν, οι καταναλωτές πρέπει να κατανοήσουν όσο μπορούν για το πώς λειτουργεί η κάλυψή τους και ποια είναι τα δικαιώματα προσφυγής τους εάν βρεθούν με ένα απροσδόκητο λογαριασμό μετά από μια επίσκεψη στο ER.
.jpg)
.jpg)
