Η προέγκριση συμβαίνει όταν η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας συμφωνήσει ότι μια ιατρική υπηρεσία που πρόκειται να έχετε είναι ιατρικά απαραίτητη και καλύπτεται από τους όρους του συμβολαίου σας.
Adam Berry / Stringer / Getty ImagesΩστόσο, η προ-έγκριση, η οποία μπορεί επίσης να ονομαστεί προηγούμενη εξουσιοδότηση, προ-έγκριση ή πιστοποίηση, δεν σημαίνει ότι ο ασφαλιστής σας εγγυάται ότι θα πληρώσει για την υπηρεσία - μια αξίωση πρέπει ακόμη να υποβληθεί μετά την παροχή της υπηρεσίας και δεν υπάρχει εγγύηση πληρωμής.
Εάν ο ασφαλιστής σας απαιτεί προέγκριση για ορισμένες υπηρεσίες και έχετε μία από αυτές τις υπηρεσίες χωρίς να λάβετε προέγκριση, ο ασφαλιστής σας μπορεί να απορρίψει την αξίωση λόγω της έλλειψης προέγκρισης - ακόμη και αν θα είχε καλύψει διαφορετικά το κόστος.
Αυτό σημαίνει ότι εσείς ή ο γιατρός σας πρέπει να επικοινωνήσετε με τον ασφαλιστή σας για να λάβετε την έγκρισή τουςπριν στη λήψη φροντίδας. Οι κανόνες προέγκρισης ποικίλλουν από τον έναν ασφαλιστή υγείας στον άλλο, αλλά γενικά, όσο πιο ακριβή είναι η υπηρεσία, τόσο πιθανότερο είναι ο ασφαλιστής να απαιτεί προεγκριτική έγκριση. Έτσι, πράγματα όπως η χειρουργική επέμβαση ή οι επισκέψεις στο νοσοκομείο είναι πιο πιθανό να χρειάζονται προ-έγκριση από μια απλή επίσκεψη στο γραφείο. Αλλά εάν έχετε αμφιβολίες, είναι καλύτερο να επικοινωνήσετε με την ασφαλιστική σας εταιρεία εκ των προτέρων για να λάβετε οποιοδήποτε είδος υγειονομικής περίθαλψης.
Εάν λαμβάνετε φροντίδα από γιατρό ή εγκατάσταση εντός δικτύου, συνήθως θα μπορούν να ολοκληρώσουν τη διαδικασία προέγκρισης εκ μέρους σας. Αλλά αν πηγαίνετε έξω από το δίκτυο του σχεδίου σας (και αν υποθέσετε ότι το σχέδιό σας καλύπτει μέρος του κόστους της φροντίδας εκτός δικτύου), ίσως χρειαστεί να οργανώσετε μόνοι σας τη διαδικασία προεγκρίσεως. Και στις δύο περιπτώσεις, είναι καλύτερο να ελέγξετε ξανά με το ασφαλιστικό σας πρόγραμμα πριν λάβετε φροντίδα, για να βεβαιωθείτε ότι όλα όσα σχετίζονται με την προεγκρίνειά σας έχουν ολοκληρωθεί όπως απαιτείται, καθώς είστε αυτοί που τελικά θα κολλήσατε με τον λογαριασμό εάν μια αξίωση απορριφθεί με βάση το ότι δεν έχει ληφθεί προέγκριση.
Γνωστό επίσης ως: Πιστοποίηση ή προηγούμενη εξουσιοδότηση.
Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για τους οποίους ένας πάροχος ασφάλισης υγείας θα απαιτούσε προέγκριση. Θέλουν να διασφαλίσουν ότι:
1. Η υπηρεσία ή το φάρμακο που ζητάτε είναι πραγματικά ιατρικά απαραίτητο (για παράδειγμα, τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως για τη θεραπεία καλλυντικών παθήσεων μπορεί να τείνουν να έχουν υψηλότερα ποσοστά απαιτήσεων προηγούμενης άδειας, με τον ασφαλιστή να χρειάζεται να βεβαιωθεί ότι το φάρμακο είναι συνταγογραφείται για θεραπεία ιατρικής, παρά καλλυντικής κατάστασης).
2. Η υπηρεσία ή το φάρμακο ακολουθεί ενημερωμένες συστάσεις για το ιατρικό πρόβλημα που αντιμετωπίζετε και δεν θα αλληλεπιδρά αρνητικά με άλλη θεραπεία ή φάρμακο που λαμβάνετε.
3. Η διαδικασία ή το φάρμακο είναι η πιο οικονομική επιλογή θεραπείας που διατίθεται για την κατάστασή σας. Για παράδειγμα, το Drug C (φθηνό) και το Drug E (ακριβό) και τα δύο αντιμετωπίζουν την κατάστασή σας. Εάν ο γιατρός σας συνταγογραφήσει το Drug E, το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να θέλει να μάθει γιατί το Drug C δεν θα λειτουργήσει εξίσου καλά. Εάν εσείς και ο γιατρός σας μπορείτε να δείξετε ότι το φάρμακο E είναι μια καλύτερη επιλογή, είτε γενικά είτε για τις συγκεκριμένες περιστάσεις σας, μπορεί να προεγκριθεί. Εάν δεν υπάρχει ιατρικός λόγος για τον οποίο επιλέχθηκε το φάρμακο E έναντι του φθηνότερου φαρμάκου C, το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να αρνηθεί την έγκριση του φαρμάκου E ή μπορεί να απαιτήσει να δοκιμάσετε πρώτα το φάρμακο C και να δείτε εάν λειτουργεί. Εάν δεν το κάνει, τότε θα εξετάσουν το ενδεχόμενο έγκρισης του φαρμάκου E. Αυτή η προσέγγιση «φθηνότερη-πρώτη-φαρμακευτική» είναι γνωστή ως βήμα θεραπείας.
4. Η υπηρεσία δεν αντιγράφεται. Αυτό προκαλεί ανησυχία όταν εμπλέκονται πολλοί ειδικοί στη φροντίδα σας. Για παράδειγμα, ο γιατρός σας στους πνεύμονες μπορεί να παραγγείλει αξονική τομογραφία στήθους, χωρίς να συνειδητοποιήσει ότι, μόλις πριν από δύο εβδομάδες, είχατε παραγγείλει CT θώρακα από τον γιατρό σας για τον καρκίνο. Σε αυτήν την περίπτωση, ο ασφαλιστής σας δεν θα προεγκρίνει τη δεύτερη σάρωση έως ότου βεβαιωθεί ότι ο γιατρός σας των πνευμόνων έχει δει τη σάρωση που είχατε πριν από δύο εβδομάδες και πιστεύει ότι είναι απαραίτητη μια επιπλέον σάρωση.
5. Μια συνεχής ή επαναλαμβανόμενη υπηρεσία σας βοηθά πραγματικά. Για παράδειγμα, εάν κάνετε φυσιοθεραπεία για τρεις μήνες και ζητάτε έγκριση για άλλους τρεις μήνες, βοηθά πραγματικά η φυσικοθεραπεία; Εάν σημειώνετε αργή, μετρήσιμη πρόοδο, οι επιπλέον τρεις μήνες ενδέχεται να προεγκριθούν. Εάν δεν κάνετε καθόλου πρόοδο, ή εάν το PT σας κάνει πραγματικά να αισθάνεστε χειρότερα, το σχέδιο υγείας σας ενδέχεται να μην επιτρέψει περαιτέρω συνεδρίες PT έως ότου μιλήσει με τον γιατρό σας για να κατανοήσει καλύτερα γιατί σκέφτεται άλλους τρεις μήνες Η PT θα σας βοηθήσει.
Προ-έγκριση και προστασία των καταναλωτών
Η προ-έγκριση αποτελεί σημαντικό μέρος του ελέγχου του κόστους και χρησιμοποιείται από τους περισσότερους ασφαλιστές υγείας, συμπεριλαμβανομένων δημόσιων προγραμμάτων όπως το Medicaid και το Medicare. Υπάρχουν, ωστόσο, κανονισμοί για να διασφαλιστεί ότι τα προγράμματα υγείας αντιμετωπίζουν έγκαιρα τα αιτήματα για την έγκριση. Σύμφωνα με τους ομοσπονδιακούς κανόνες (που ισχύουν για όλα τα μη παππού σχέδια), τα σχέδια υγείας πρέπει να λαμβάνουν αποφάσεις προεγκρίσεως εντός 15 ημερών για μη επείγουσα περίθαλψη και εντός 72 ωρών για διαδικασίες ή υπηρεσίες που θεωρούνται επείγουσες.
Και πολλές πολιτείες έχουν ακόμη ισχυρότερη προστασία των καταναλωτών σχετικά με τους κανόνες προεγκρίσεως για σχέδια υγείας. Για παράδειγμα, το Κεντάκι θέσπισε νομοθεσία το 2019 που απαιτεί από τους ασφαλιστές να ανταποκρίνονται σε αιτήματα προέγκρισης εντός 24 ωρών για επείγουσες ιατρικές ανάγκες και εντός πέντε ημερών για μη επείγουσες καταστάσεις.
Ωστόσο, η Αμερικανική Ιατρική Εταιρεία σημείωσε εδώ και πολύ καιρό ότι οι απαιτήσεις προεγκρίσεως είναι "επαχθές και εμπόδια στην παροχή της απαραίτητης φροντίδας των ασθενών". Το 2018, η AMA συνεργάστηκε με αρκετούς άλλους οργανισμούς, συμπεριλαμβανομένων των προγραμμάτων ασφάλισης υγείας της Αμερικής (AHIP), για να δημοσιεύσει μια δήλωση συναίνεσης σχετικά με τις μεταρρυθμίσεις στο σύστημα προηγούμενης έγκρισης. Ωστόσο, μια έρευνα γιατρών που διεξήχθη στα τέλη του 2018 διαπίστωσε ότι οι περισσότερες από τις διατάξεις της δήλωσης συναίνεσης δεν είχαν ακόμη εφαρμοστεί σε ευρεία βάση σε αυτό το σημείο.
Και σύμφωνα με μια άλλη πιο πρόσφατη δήλωση της AMA, αυτό συνέχισε να ισχύει στα μέσα του 2020. Η δήλωση της AMA ζήτησε από το Κογκρέσο να αναλάβει δράση για τη βελτίωση της διαφάνειας και της τυποποίησης της προηγούμενης έγκρισης, αλλά η νομοθεσία που ανέφερε η AMA, H.R.3107, δεν προχώρησε εκτός επιτροπής στη νομοθετική σύνοδο του 2020.
Η βελτίωση της διαδικασίας προηγούμενης έγκρισης εξακολουθεί να είναι ένα ζήτημα που το AMA και τα μέλη του γιατρού του εργάζονται για να αντιμετωπίσουν. Υπάρχουν ανησυχίες ότι οι απαιτήσεις προ-έγκρισης είναι επαχθείς για τους ασθενείς και τους γιατρούς, προκαλούν διαταραχές στη φροντίδα των ασθενών και δεν είναι πάντα σαφείς (η πλειοψηφία των ιατρών ανέφεραν ότι ήταν "δύσκολο να προσδιοριστεί" εάν μια δεδομένη θεραπεία χρειάστηκε προηγούμενη έγκριση ).
Ωστόσο, από την άλλη πλευρά, οι ασφαλιστές υγείας πρέπει να διαθέτουν μηχανισμούς για να ελέγχουν τις δαπάνες και η εξάλειψη των απαιτήσεων προέγκρισης θα μπορούσε ενδεχομένως να οδηγήσει σε διαφυγή κόστος, ιδίως για υπηρεσίες όπως η απεικόνιση και τα ειδικά φάρμακα. Οι ενδιαφερόμενοι εργάζονται για να βρουν ένα σταθερό μεσαίο έδαφος που δίνει προτεραιότητα στη φροντίδα των ασθενών, αλλά προς το παρόν, η προέγκριση αποτελεί μέρος του συστήματος ασφάλισης υγείας των ΗΠΑ.
