Στον νομικό κόσμο, η διαγραφή σημαίνει ότι ένα συμβόλαιο μεταξύ δύο μερών δεν είναι κατασκευασμένο, οδηγώντας τα δύο μέρη της σύμβασης πίσω στο σημείο που ήταν πριν από τη σύναψη της σύμβασης ή της συναλλαγής.
EmirMemedovski / E + / Getty ImagesΗ διάσωση είναι ο όρος που χρησιμοποιείται όταν ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας ακυρώνεται αναδρομικά από μια ασφαλιστική εταιρεία. Μπορούν να το κάνουν αυτό νόμιμα βάσει του νόμου περί προσιτής φροντίδας μόνο εάν ο ασθενής έχει διαπράξει απάτη ή εάν ο ασθενής ψέμα σκόπιμα για ένα σημαντικό γεγονός με τρόπο που απαγορεύεται από τους όρους του προγράμματος ασφάλισης υγείας. Σε άλλες περιπτώσεις, είναι παράνομο για την ασφαλιστική εταιρεία να κάνει διάσωση.
Σε περίπτωση διάσωσης, η κάλυψη αφαιρείται από την αρχή του συμβολαίου, αφήνοντας τον ασθενή υπεύθυνο για το κόστος του. Γενικά, επιστρέφεται το ποσό των ασφαλίστρων τους.
Η απαλλαγή από την παροχή κάλυψης του ACA
Απαγορεύονται οι κρατήσεις (εκτός από απάτη και εσκεμμένη ψευδή παρουσίαση γεγονότων) βάσει του νόμου περί προσιτής φροντίδας με τον ομοσπονδιακό κανονισμό 45 CFR 147.128: Κανόνες σχετικά με τις εκδοχές. Εφαρμόστηκε για χρόνια προγραμματισμού που ξεκινούν στις ή μετά τις 23 Σεπτεμβρίου 2010.
Στην πράξη, η απαίτηση παροχής κάλυψης παρά τις προϋπάρχουσες προϋποθέσεις βάσει του νόμου περί προσιτής φροντίδας, εξάλειψε το μεγαλύτερο μέρος του κινήτρου για τις ασφαλιστικές εταιρείες να κάνουν διάσωση συμβολαίου για ασθενείς με υψηλό κόστος. Ενώ πριν από τους όρους παροχής υπηρεσιών ενδέχεται να απαιτούν αποκάλυψη προϋπάρχουσας κατάστασης πριν καλυφθούν και είχαν τη δυνατότητα να αρνηθούν την κάλυψη ή να σας χρεώσουν πολύ υψηλότερο τέλος, δεν μπορούν πλέον να το κάνουν. Προηγουμένως, οι ασθενείς είχαν ένα κίνητρο να ψέψουν και να μην αποκαλύψουν ιατρικές καταστάσεις, και οι ασφαλιστικές εταιρείες είχαν ένα κίνητρο να αναζητήσουν προσεκτικά για μη αποκάλυψη και να τις αποκαλέσουν δόλιες.
Οι ασφαλιστικές εταιρείες εξακολουθούν να μπορούν να κάνουν καταργήσεις για άλλες εκ προθέσεως ψευδείς δηλώσεις, όπως η αποτυχία αποκάλυψης διαζυγίου και ο πρώην σύζυγος να συνεχίσει να λαμβάνει παροχές βάσει του προγράμματος. Ο ασφαλιστής πρέπει να αποδείξει την πρόθεσή του να εξαπατήσει.
Κατάχρηση των εκχωρήσεων πριν από το ACA
Οι κρατήσεις συζητήθηκαν συχνά κατά την ανάπτυξη της μεταρρύθμισης της υγειονομικής περίθαλψης, με πολλές πρακτικές να έρχονται στο φως. Οι εταιρείες ασφάλισης υγείας, σε μια προσπάθεια να περιορίσουν το κόστος, θα αποφασίσουν να μειώσουν την κάλυψη για έναν ασφαλισμένο ασθενή του οποίου η φροντίδα ήταν πιο ακριβή από ό, τι θέλουν να πληρώσουν.
Μόλις ο ασθενής αρρώστησε, ο ασφαλιστής θα επανεξετάσει προσεκτικά την αρχική του αίτηση κάλυψης, θα βρει (ό, τι θεωρούν) ασυμφωνία και, στη συνέχεια, ισχυριστεί ότι ο ασφαλισμένος ασθενής είπε ψέματα στην αίτησή του. Αυτό έδωσε στον ασφαλιστή νομική άδεια να απορρίψει την αξίωση. Ορισμένες ασφαλιστικές εταιρείες ανέπτυξαν λογισμικό που πυροδότησε αυτόματες έρευνες απάτης για ασθενείς που έλαβαν διάγνωση για μια κατάσταση που θα γινόταν υψηλό κόστος.
Προβλήματα που αναπτύχθηκαν για ασθενείς που δεν σκόπιμα ψεύδισαν τις αιτήσεις τους και για τους οποίους ο ασφαλιστής βρήκε ασυμφωνίες που δεν σχετίζονται.
Περαιτέρω προβλήματα αναπτύχθηκαν για ασθενείς που πλήρωσαν ασφάλιστρα για μια χρονική περίοδο, αλλά στη συνέχεια μειώθηκε η κάλυψή τους αφού αρρώστησαν. Ο ασφαλιστής δεν ενοχλήθηκε να αναθεωρήσει το συμβόλαιο παρά μόνο αφού το άτομο πληρώσει στο σύστημα. Συλλέγουν χρήματα, αλλά τότε δεν θα παρέχουν τις υπηρεσίες που τους υποσχέθηκαν. Αυτή η πρακτική «πτώσης όταν αρρωσταίνετε» υπόκειται πλέον στη ρήτρα μη-διάσωσης του νόμου περί προσιτής φροντίδας.
Ο χρόνος θα δείξει εάν αυτές οι καταχρήσεις θα συνεχιστούν και εάν απαιτείται περαιτέρω νομοθεσία για τον τερματισμό της πρακτικής.
