Εάν βρίσκεστε στις Ηνωμένες Πολιτείες και αγοράζετε το δικό σας πρόγραμμα υγείας ή εγγράφεστε σε μικρή ομαδική κάλυψη για την υγεία, πρέπει να κατανοήσετε το σύστημα μεταλλικών επιπέδων. Σύμφωνα με τον Προσιτό Νόμο περί Φροντίδας, όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα υγείας με ημερομηνίες έναρξης του 2014 ή αργότερα πρέπει να χωρέσουν σε μία από τις τέσσερις κατηγορίες: χάλκινο, ασήμι, χρυσό ή πλατίνα (υπάρχει εξαίρεση για καταστροφικά σχέδια που πωλούνται στην ατομική αγορά) .
Το μεταλλικό επίπεδο σας λέει την αναλογιστική αξία του προγράμματος υγείας. Είναι ένας απλός τρόπος σύγκρισης της αξίας ενός προγράμματος υγείας με ένα άλλο, ώστε να μπορείτε να πείτε ποιο σχέδιο σας δίνει το μεγαλύτερο χτύπημα για τα χρήματα σας. Όλα τα προγράμματα υγείας στην ίδια μεταλλική βαθμίδα έχουν περίπου την ίδια αναλογιστική αξία, αν και μπορεί να διαφέρουν κατά μερικές ποσοστιαίες μονάδες.
Ήρωες Εικόνες / Getty ImagesΤι σημαίνει η αναλογιστική αξία;
Η αναλογιστική αξία ενός προγράμματος σας λέει ποιο ποσοστό του κόστους υγειονομικής περίθαλψης που αναμένεται να πληρώσει το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας για τους δικαιούχους του. Ένα πρόγραμμα με αναλογιστική αξία 60% αναμένεται να πληρώσει περίπου το 60% του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης των δικαιούχων του. Οι δικαιούχοι του προγράμματος θα πληρώσουν το υπόλοιπο 40% των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης με τη μορφή εκπτώσεων, ασφαλίσεων και αποπληρωμών.
Η αναλογιστική αξία υπολογίζεται για το πρόγραμμα υγείας στο σύνολό του (βάσει ενός προβλεπόμενου «τυπικού πληθυσμού») όχι για μεμονωμένα μέλη. Έτσι, κατά μέσο όρο σε όλους τους συνδρομητές ενός προγράμματος υγείας, η αναλογιστική αξία περιγράφει το ποσοστό των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης που θα πληρώσει το πρόγραμμα. Ωστόσο, το ποσοστό τωντα δικα σουτα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης που καταβάλλει το πρόγραμμα ποικίλλουν ανάλογα με τον τρόπο χρήσης της ασφάλισης υγείας σας.
Παραδείγματα
Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι το πρόγραμμα υγείας σας έχει αναλογιστική αξία 80%, που σημαίνει ότι είναι ένα σχέδιο χρυσού. Εάν χρησιμοποιείτε μόνο την ασφάλιση υγείας σας μία φορά όλο το χρόνο, ίσως για να επισκεφθείτε μια κλινική επείγουσας περίθαλψης για μια περίπτωση γρίπης, μπορεί ακόμη και να διαπιστώσετε ότι το πρόγραμμα υγείας σας δεν πληρώνει καθόλου τα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης εκείνο το έτος. Εάν το πρόγραμμα υγείας σας μετρά επείγουσες επισκέψεις φροντίδας προς την έκπτωση σας, θα καταλήξατε να πληρώσετε μόνοι σας τον λογαριασμό επείγουσας περίθαλψης, με το ποσό που πληρώσατε να πιστωθεί στο έκπτωση σας (εάν το πρόγραμμά σας έχει copays για επείγουσες επισκέψεις φροντίδας, θα πληρώνατε το Το copay και το σχέδιο υγείας θα πληρώνουν τα υπόλοιπα, αλλά η εργαστηριακή εργασία μπορεί να καταλήξει να μετρηθεί στο εκπεστέο σας. Σε αυτήν την περίπτωση, το πρόγραμμα υγείας σας σίγουρα δεν πλήρωσε το 80% των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης. Πληρώσατε το 100% των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης.
Ωστόσο, σε ολόκληρη τη συμμετοχή στο πρόγραμμα, μεμονωμένες περιπτώσεις όπως το παραπάνω παράδειγμα θα εξισορροπηθούν από περιπτώσεις στις οποίες το πρόγραμμα υγείας πλήρωσε τη συντριπτική πλειοψηφία των συνολικών λογαριασμών ενός μέλους. Για παράδειγμα, ένα άτομο που έχει διαγνωστεί με καρκίνο και καταλήγει με 400.000 $ σε ιατρικούς λογαριασμούς για το έτος θα πληρώσει το πολύ 8.150 $ για φροντίδα εντός δικτύου το 2020 (αυτό είναι το ανώτατο όριο του κόστους εκτός τσέπης για όλους τους μη παππού, μη γιαγιά προγράμματα το 2020). Το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας θα πληρώσει τα υπόλοιπα, τα οποία θα ανέρχονται τουλάχιστον στο 98% του λογαριασμού.
Και ορισμένα μέλη που δεν αρρωσταίνουν καθόλου κατά τη διάρκεια του έτους θα επωφεληθούν από το γεγονός ότι τα προγράμματα που συμμορφώνονται με το ACA πληρώνουν το 100% του λογαριασμού για υπηρεσίες προληπτικής φροντίδας όπως ετήσιες φυσικές εξετάσεις και τον έλεγχο των γεννήσεων. Αυτά τα άτομα δεν πληρώνουνΟτιδήποτεγια τα δικά τους έξοδα υγειονομικής περίθαλψης εκείνο το έτος.
Όταν τα έξοδα όλων των συνδρομητών του προγράμματος αθροίζονται στο τέλος του έτους, ένα πρόγραμμα με αναλογιστική αξία 80% θα έχει πληρώσει περίπου το 80% των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης όλων των δικαιούχων του μαζί.
Οι υπολογισμοί αναλογιστικής αξίας δεν περιλαμβάνουν ασφάλιστρα ασφάλισης υγείας ή πράγματα που δεν καλύπτει το πρόγραμμα υγείας. Για παράδειγμα, εάν η ασφάλιση υγείας σας δεν καλύπτει χειρουργική επέμβαση απώλειας βάρους, το κόστος της χειρουργικής επέμβασης απώλειας βάρους δεν θα συμπεριλαμβανόταν κατά την παρουσίαση της αξίας του προγράμματος υγείας.
Πώς σχετίζονται τα Metal Tiers με την αναλογιστική αξία;
- Τα προγράμματα υγείας σε επίπεδο χαλκού έχουν αναλογιστική αξία περίπου 60%
- Τα προγράμματα υγείας σε ασημί επίπεδο έχουν αναλογιστική αξία περίπου 70% (για άτομα που πληρούν τις προϋποθέσεις για μείωση του επιμερισμού του κόστους και που επιλέγουν ένα πρόγραμμα ασημένιας βαθμίδας, η αναλογιστική αξία του προγράμματος ασημιού θα καταλήξει να είναι υψηλότερη από 70%).
- Τα προγράμματα υγείας σε επίπεδο χρυσού έχουν αναλογιστική αξία περίπου 80%
- Τα προγράμματα υγείας σε επίπεδο Platinum έχουν αναλογιστική αξία περίπου 90%
Χρησιμοποιώντας το σύστημα μεταλλικών επιπέδων, τα άτομα που δεν καταλαβαίνουν ακριβώς πώς λειτουργεί η αναλογιστική αξία εξακολουθούν να κατανοούν διαισθητικά ότι ένα σχέδιο χρυσού επιπέδου παρέχει περισσότερα οφέλη από ένα σχέδιο χαλκού (αλλά όπως περιγράφεται παρακάτω, άτομα με μέτριο εισόδημα που επιλέγουν το σχέδιο ασημιού θα μπορούσε να καταλήξει να πάρει οφέλη σε επίπεδο χρυσού ή πλατίνας, ως αποτέλεσμα μιας επιδότησης ACA που μειώνει το κόστος εκτός τσέπης και αυξάνει την αναλογιστική αξία).
Πρέπει να επιλέξω χάλκινο, ασήμι, χρυσό ή πλατίνα;
Βασίστε την επιλογή της μεταλλικής βαθμίδας σας σε ένα υπόλοιπο του ποσού που είστε διατεθειμένοι να πληρώσετε σε ασφάλιστρα με την κάλυψη που χρειάζεστε. Τα προγράμματα υψηλότερης αξίας έχουν υψηλότερα ασφάλιστρα, αλλά πληρώνουν υψηλότερο ποσοστό των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης από τα προγράμματα χαμηλότερου κόστους, χαμηλότερης αξίας (αλλά η ασφάλιση υγείας δεν είναι ποτέ απλή: Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα σχέδια ασημιού είναι τώρα πιο ακριβά από τα σχέδια χρυσού, λόγω στον τρόπο με τον οποίο οι ασφαλιστές χειρίστηκαν το γεγονός ότι η ομοσπονδιακή κυβέρνηση δεν τους αποζημιώνει πλέον για το κόστος της μείωσης του κόστους).
Κάθε ένα από τα παρακάτω άρθρα περιλαμβάνει ενότητες σχετικά με το ποιος πρέπει να εξετάσει και ποιος πρέπει να αποφύγει τη συγκεκριμένη μεταλλική βαθμίδα. Εάν επιλέγετε ένα πρόγραμμα υγείας, αφού καθορίσετε τη μεταλλική βαθμίδα του σχεδίου, βεβαιωθείτε ότι δεν είστε στη λίστα των ατόμων που πρέπει να αποφύγουν αυτό το επίπεδο.
- Σχέδιο χαλκού
- Ασημένιο σχέδιο
- Χρυσό σχέδιο
- Πρόγραμμα Platinum (σημειώστε ότι πολλές περιοχές δεν διαθέτουν προγράμματα πλατίνας για άτομα που αγοράζουν τη δική τους ασφάλιση υγείας στην ατομική αγορά)
Η επιλεξιμότητά σας για κρατικές επιδοτήσεις μπορεί να επηρεάσει την επιλογή των μεταλλικών επιπέδων σας. Εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις για επιχορήγηση επιμερισμού του δημόσιου κόστους (γνωστός και ως μείωση της κατανομής κόστους ή CSR) για να σας βοηθήσει να πληρώσετε για τις εκπτώσεις, τα copays και τη νομισματική σας ασφάλιση, δεν θα λάβετε την επιδότηση εάν δεν αγοράσετε Σχέδιο υγείας ασημένιου επιπέδου χρησιμοποιώντας το χρηματιστήριο ασφάλισης υγείας της πολιτείας σας.
Εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις για επιδότηση καταμερισμού κόστους και αγοράσετε ένα σχέδιο ασημιού, θα μπορούσατε να καταλήξετε να λάβετε την κάλυψη που ισοδυναμεί με ένα σχέδιο χρυσού ή πλατίνας, για την τιμή ενός προγράμματος ασημιού. Επομένως, είναι σημαντικό να δώσετε προσοχή στις λεπτομέρειες κάθε σχεδίου που είναι διαθέσιμο, αντί να υποθέσετε ότι ένα επίπεδο μετάλλου θα είναι μια καλύτερη επιλογή από τα άλλα.
Και σε μια άλλη αντίθετη διαισθητική ανατροπή, τα ασφάλιστρα για σχέδια χρυσού σε ορισμένες περιοχές, για κάποιους εγγραφείς, είναι στην πραγματικότητα χαμηλότερα από τα ασφάλιστρα για σχέδια αργύρου. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η διοίκηση Trump σταμάτησε την αποζημίωση ασφαλιστικών εταιρειών για το κόστος της ΕΚΕ στα τέλη του 2017 και οι ασφαλιστές στις περισσότερες πολιτείες έχουν προσθέσει το κόστος της ΕΚΕ στα ασφάλιστρα ασημένιου προγράμματος. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα πολύ μεγαλύτερες επιδοτήσεις premium σε ορισμένες περιοχές και τιμές σε επίπεδο μετάλλου που δεν ακολουθούν τα αναμενόμενα μοτίβα (δηλαδή, οι υψηλότερες μεταλλικές βαθμίδες είναι πιο ακριβές). Εάν λάβετε μια επιδότηση premium, μπορεί να διαπιστώσετε ότι ένα σχέδιο χρυσού είναι λιγότερο ακριβό από ένα σχέδιο ασημιού και μπορεί να διαπιστώσετε ότι ένα σχέδιο χαλκού είναι πολύ φθηνό ή ακόμη και δωρεάν.
Γιατί όχι απλώς να επιλέξετε το φθηνότερο;
Αν και όλα τα σχέδια σε μια δεδομένη βαθμίδα θα έχουν την ίδια αναλογιστική αξία, θα διαφέρουν με άλλους τρόπους. Λάβετε υπόψη αυτές τις διαφορές κατά την επιλογή ενός σχεδίου. διαλέξτε ένα σχέδιο που ταιριάζει καλά στην περίπτωσή σας.
Για παράδειγμα, ένα χρυσό σχέδιο μπορεί να έχει έκπτωση 1.500 $ και νομίσματα 15%. Ένα άλλο σχέδιο χρυσού μπορεί να έχει ένα χαμηλό εκπεστέο σε συνδυασμό με υψηλότερη ασφάλιση νομισμάτων και συνταγές. Εάν δεν μπορείτε να πληρώσετε το μεγαλύτερο ποσό έκπτωσης πριν ξεκινήσει η ασφάλιση υγείας σας, μπορείτε να επιλέξετε το πρόγραμμα με το χαμηλότερο ποσό έκπτωσης ακόμη και αν έχει ελαφρώς υψηλότερα ασφάλιστρα. Γνωρίζετε ότι η αναλογιστική αξία όλων των σχεδίων χρυσού είναι περίπου η ίδια, επομένως η επιλογή σας γίνεται με βάση μια πιο λεπτομερή ματιά στο πώς είναι πιθανό να χρησιμοποιήσετε το σχέδιο κατά τη διάρκεια του έτους.
Ένα άλλο σημείο σύγκρισης είναι το δίκτυο του προγράμματος υγείας. Ο γιατρός σας βρίσκεται στο δίκτυο με όλα τα προγράμματα υγείας που συγκρίνετε; Είναι το δίκτυο παρόχων κάθε προγράμματος αρκετά μεγάλο για να σας δώσει μια καλή επιλογή παρόχων εάν αποφασίσετε ότι δεν σας αρέσει ένας συγκεκριμένος γιατρός ή νοσοκομείο και θέλετε να μεταβείτε σε άλλο;
Οι συνταγογραφούμενες συνταγογραφούμενες φαρμακευτικές ουσίες (καλυπτόμενες λίστες φαρμάκων) θα διαφέρουν επίσης από τον έναν ασφαλιστή στον άλλο. Έτσι, μπορεί να εξετάζετε τρία διαφορετικά ασημένια σχέδια, αλλά μόνο ένα από αυτά καλύπτει ένα συγκεκριμένο φάρμακο που παίρνετε.
Ένα σχέδιο σας προσφέρει περισσότερη ελευθερία επιλογής από το άλλο; Τα HMO γενικά δεν θα πληρώσουν για τη φροντίδα που έχετε εκτός δικτύου. Ωστόσο, οι ΔΤΦ θα πληρώσουν για φροντίδα εκτός δικτύου, αλλά με χαμηλότερο ποσοστό από ό, τι εάν είχατε μείνει στο δίκτυο. Τα ΔΤΦ δεν είναι διαθέσιμα σε όλες τις περιοχές, αλλά όταν είναι διαθέσιμα, τείνουν να είναι από τις πιο ακριβές επιλογές. Είστε πρόθυμοι να πληρώσετε υψηλότερα ασφάλιστρα για ένα πρόγραμμα που σας επιτρέπει να φροντίζετε εκτός δικτύου εάν το επιθυμείτε; Ή θα προτιμούσατε να εγκαταλείψετε αυτήν την ελευθερία επιλογής, αλλά να πληρώσετε χαμηλότερα ασφάλιστρα;
Είναι οι βαθμολογίες ποιότητας για ένα σχέδιο πολύ καλύτερες από ό, τι για ένα ανταγωνιστικό σχέδιο; Είναι τα ασφάλιστρα για ένα πακέτο σημαντικά χαμηλότερα από ό, τι για ανταγωνιστικά σχέδια με παρόμοια βαθμολογία ποιότητας;
Εάν σκοπεύετε να χρησιμοποιήσετε πολύ την ασφάλιση υγείας σας, συγκρίνετε τα μέγιστα όρια των πακέτων. Εάν ένα πρόγραμμα έχει σημαντικά χαμηλότερο μέγιστο ποσό εκτός τσέπης από τα άλλα σχέδια στην ίδια βαθμίδα, ίσως εξοικονομήσετε χρήματα επιλέγοντας το σχέδιο με το χαμηλότερο μέγιστο ποσό εκτός τσέπης.
.jpg)
