Eric Audras ONOKY / Getty Images
Ανεπιθύμητη επιλογή στην ασφάλιση υγείας συμβαίνει όταν οι άρρωστοι, ή εκείνοι που παρουσιάζουν υψηλότερο κίνδυνο για τον ασφαλιστή, αγοράζουν ασφάλιση υγείας, ενώ οι πιο υγιείς άνθρωποι δεν την αγοράζουν. Ανεπιθύμητη επιλογή μπορεί επίσης να συμβεί εάν οι άρρωστοι άνθρωποι αγοράζουν περισσότερη ασφάλιση υγείας ή πιο ισχυρά προγράμματα υγείας, ενώ οι πιο υγιείς άνθρωποι αγοράζουν λιγότερη κάλυψη.
Eric Audras ONOKY / Getty ImagesΗ αρνητική επιλογή θέτει τον ασφαλιστή σε μεγαλύτερο κίνδυνο απώλειας χρημάτων μέσω αξιώσεων από ό, τι είχε προβλέψει. Αυτό θα είχε ως αποτέλεσμα υψηλότερα ασφάλιστρα, τα οποία, με τη σειρά τους, θα οδηγούσαν σε πιο αρνητική επιλογή, καθώς οι πιο υγιείς άνθρωποι επιλέγουν να μην αγοράζουν όλο και πιο ακριβή κάλυψη. Εάν επιτραπεί η συνέχιση της ανεπιθύμητης επιλογής, η προκύπτουσα «σπείρα θανάτου» θα προκαλούσε τις ασφαλιστικές εταιρείες υγείας να καταστούν μη κερδοφόρες και τελικά να βγουν εκτός λειτουργίας.
Πώς λειτουργεί η ανεπιθύμητη επιλογή
Ακολουθεί ένα εξαιρετικά απλοποιημένο παράδειγμα. Ας υποθέσουμε ότι μια εταιρεία ασφάλισης υγείας πουλούσε συνδρομή σε πρόγραμμα υγείας για $ 500 το μήνα. Οι υγιείς άντρες 20 ετών μπορεί να δουν αυτό το μηνιαίο ασφάλιστρο και να σκέφτονται: «Έλα, αν παραμείνω ανασφάλιστος, πιθανότατα δεν πρόκειται να ξοδέψω 500 $ όλο το χρόνο για υγειονομική περίθαλψη. Δεν πρόκειται να σπαταλήσω τα χρήματά μου σε μηνιαία ασφάλιστρα 500 $, όταν η πιθανότητα να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση ή μια ακριβή διαδικασία υγειονομικής περίθαλψης είναι τόσο μικρή. "
Εν τω μεταξύ, ένα 64χρονο άτομο με διαβήτη και καρδιακές παθήσεις είναι πιθανό να κοιτάξει το μηνιαίο ασφάλιστρο των 500 $ και να σκεφτεί: «Ουάου, για μόνο 500 $ το μήνα, αυτή η εταιρεία ασφάλισης υγείας θα πληρώσει το μεγαλύτερο μέρος των λογαριασμών υγειονομικής περίθαλψης για το έτος! Ακόμα και μετά την καταβολή του εκπτώσιμου ποσού, αυτή η ασφάλιση εξακολουθεί να είναι μεγάλη. Το αγοράζω! "
Αυτή η αρνητική επιλογή έχει ως αποτέλεσμα την ιδιότητα μέλους του προγράμματος υγείας που αποτελείται κυρίως από άτομα με προβλήματα υγείας που πίστευαν ότι θα ξόδευαν πιθανώς περισσότερα από $ 500 το μήνα εάν έπρεπε να πληρώσουν τους δικούς τους λογαριασμούς υγειονομικής περίθαλψης. Επειδή το πρόγραμμα υγείας παίρνει μόνο 500 $ ανά μήνα ανά μέλος, αλλά πληρώνει περισσότερα από 500 $ ανά μήνα ανά μέλος σε αξιώσεις, το πρόγραμμα υγείας χάνει χρήματα. Εάν η εταιρεία ασφάλισης υγείας δεν κάνει κάτι για να αποτρέψει αυτήν την αρνητική επιλογή, θα χάσει τελικά τόσα πολλά χρήματα που δεν θα μπορεί να συνεχίσει να πληρώνει αξιώσεις.
Η ικανότητα του ACA Limited ασφαλιστή να αποτρέπει την ανεπιθύμητη επιλογή
Υπάρχουν διάφοροι τρόποι με τους οποίους οι εταιρείες ασφάλισης υγείας μπορούν να αποφύγουν ή να αποθαρρύνουν την αρνητική επιλογή. Ωστόσο, οι κυβερνητικοί κανονισμοί εμποδίζουν τους ασφαλιστές να χρησιμοποιούν ορισμένες από αυτές τις μεθόδους και περιορίζουν τη χρήση άλλων μεθόδων.
Σε μια μη ρυθμιζόμενη αγορά ασφάλισης υγείας, οι εταιρείες ασφάλισης υγείας θα χρησιμοποιούσαν ιατρική ασφάλιση για να αποφύγουν την αρνητική επιλογή. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αναδοχής, ο ανάδοχος εξετάζει το ιατρικό ιστορικό, τα δημογραφικά στοιχεία, τις προηγούμενες αξιώσεις και τις επιλογές τρόπου ζωής του αιτούντος. Προσπαθεί να προσδιορίσει τον κίνδυνο που θα αντιμετωπίσει ο ασφαλιστής κατά την ασφάλιση του ατόμου που υποβάλλει αίτηση για ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας.
Ο ασφαλιστής μπορεί στη συνέχεια να αποφασίσει να μην πουλήσει την ασφάλιση υγείας σε κάποιον που ενέχει πολύ μεγάλο κίνδυνο ή να χρεώσει έναν πιο ριψοκίνδυνο άτομο υψηλότερα ασφάλιστρα από ότι χρεώνει κάποιον που ενδέχεται να έχει λιγότερες απαιτήσεις. Επιπρόσθετα, μια εταιρεία ασφάλισης υγείας μπορεί να περιορίσει τον κίνδυνο, θέτοντας ένα ετήσιο ή όριο διάρκειας ζωής στο ποσό κάλυψης που παρέχει σε κάποιον, αποκλείοντας προϋπάρχουσες προϋποθέσεις από την κάλυψη ή αποκλείοντας ορισμένους τύπους ακριβών προϊόντων ή υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης από την κάλυψη.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι περισσότερες εταιρείες ασφάλισης υγείας δεν επιτρέπεται πλέον να χρησιμοποιούν τις περισσότερες από αυτές τις τεχνικές, αν και είχαν χρησιμοποιηθεί ευρέως στην ατομική (μη ομαδική) αγορά πριν από το 2014. Ο νόμος περί προσιτής φροντίδας:
- απαγορεύει στους ασφαλιστές να αρνούνται να πουλήσουν ασφάλιση υγείας σε άτομα με προϋπάρχουσες καταστάσεις.
- απαγορεύει στους ασφαλιστές να χρεώνουν άτομα με προϋπάρχουσες καταστάσεις περισσότερο από ότι χρεώνουν υγιείς ανθρώπους.
- απαιτεί ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια υγείας για την κάλυψη ενός ενιαίου συνόλου βασικών οφελών για την υγεία · τα προγράμματα υγείας δεν μπορούν να αποκλείσουν ορισμένες ακριβές υπηρεσίες ή προϊόντα υγειονομικής περίθαλψης από την κάλυψη.
- απαγορεύει στα σχέδια υγείας να επιβάλλουν ανώτατα όρια δολαρίου σε ετήσια ή διάρκεια ζωής σε υπηρεσίες που θεωρούνται βασικά οφέλη για την υγεία (μεγάλα ομαδικά προγράμματα υγείας δεν απαιτούνται για την κάλυψη βασικών οφελών για την υγεία - αν και οι περισσότεροι το κάνουν - αλλά εάν το κάνουν, δεν μπορούν να επιβάλουν ανώτατα όρια διάρκειας ζωής ή ετήσιου δολαρίου) τα ποσά που θα πληρώσουν για αυτές τις υπηρεσίες).
- ουσιαστικά εξαλείφθηκε η ασφαλιστική κάλυψη ιατρικών αναγκών για ολοκληρωμένη ασφάλιση υγείας (η αναδοχή εξακολουθεί να επιτρέπεται για κάλυψη που δεν ρυθμίζεται από το ACA, συμπεριλαμβανομένων πραγμάτων όπως βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας, συμβόλαια περιορισμένων παροχών και προγράμματα Medigap που αγοράστηκαν μετά το αρχικό παράθυρο εγγραφής του enrollee ). Για προγράμματα συμβατά με ACA που πωλούνται σε ατομικές και μικρές αγορές ομίλου, η χρήση καπνού είναι ο μόνος παράγοντας που σχετίζεται με την υγεία / τον τρόπο ζωής που μπορούν να χρησιμοποιήσουν οι ασφαλιστές για να δικαιολογήσουν τη χρέωση ενός αιτούντος υψηλότερου από το κανονικό ασφάλιστρο, αν και τα κράτη μπορούν να τροποποιήσουν ή να εξαλείψουν την επιλογή για τους ασφαλιστές να επιβάλουν επιπλέον χρέωση καπνού.
Ωστόσο, το ACA σχεδιάστηκε επίσης για να βοηθήσει τους ασφαλιστές να αποτρέψουν την ανεπιθύμητη επιλογή
Παρόλο που ο νόμος περί προσιτής φροντίδας εξάλειψε ή περιόρισε πολλά από τα εργαλεία που χρησιμοποιούσαν οι ασφαλιστές υγείας για την αποτροπή δυσμενών επιλογών στην ατομική αγορά (και σε κάποιο βαθμό, στην αγορά μικρών ομάδων), καθιέρωσε άλλα μέσα για να αποτρέψει την ανεξέλεγκτη ανεπιθύμητη επιλογή.
Απαίτηση διατήρησης της κάλυψης
Από το 2014 έως το 2018, η ACA απαιτούσε από όλους τους νόμιμους κατοίκους των Η.Π.Α. να έχουν ασφάλιση υγείας ή να καταβάλουν φορολογική ποινή. Αυτό ενθάρρυνε τους νεότερους, πιο υγιείς ανθρώπους που διαφορετικά θα είχαν πειρασθεί να εξοικονομήσουν χρήματα πηγαίνοντας χωρίς ασφάλιση υγείας για να εγγραφούν σε ένα πρόγραμμα υγείας. Εάν δεν εγγράφηκαν, θα αντιμετώπιζαν μεγάλη φορολογική ποινή.
Η ποινή καταργήθηκε μετά το τέλος του 2018, ωστόσο, ως αποτέλεσμα του νόμου περί φορολογικών περικοπών και θέσεων εργασίας, που θεσπίστηκε στα τέλη του 2017. Το Γραφείο Προϋπολογισμού του Κογκρέσου υπολόγισε ότι η κατάργηση της ατομικής ποινής εντολής θα είχε ως αποτέλεσμα μεμονωμένα ασφάλιστρα αγοράς που είναι 10 τοις εκατό υψηλότερο (κάθε χρόνο) από ό, τι θα ήταν αν η ποινή είχε συνεχιστεί. Τα αυξημένα ασφάλιστρα (σε σχέση με αυτό που θα ήταν διαφορετικά) είναι άμεσο αποτέλεσμα της αρνητικής επιλογής, καθώς είναι μόνο υγιείς άνθρωποι που είναι πιθανό να αφήσουν την κάλυψή τους χωρίς την απειλή ποινής, με αποτέλεσμα μια ασθενέστερη ομάδα ατόμων να παραμείνει στην ομάδα ασφάλισης.
Αξίζει να σημειωθεί ότι ο αριθμός των ατόμων με ατομική κάλυψη αγοράς που αγοράστηκαν μέσω των ανταλλαγών ασφάλισης υγείας παρέμεινε πολύ σταθερός, ακόμη και μετά την κατάργηση της ατομικής εντολής (οι περισσότεροι λαμβάνουν πριμοδοτήσεις πριμοδότησης, γνωστές και ως επιδοτήσεις ασφαλίστρου, οι οποίες αποτελούν κρίσιμο μέρος της αποτροπής δυσμενών επιλογή και αναφέρονται στην επόμενη ενότητα). Ωστόσο, ο αριθμός των ατόμων που πληρώνουν πλήρη τιμή για μεμονωμένη κάλυψη της αγοράς έχει μειωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια.
Στο DC και σε τέσσερις πολιτείες (Νιου Τζέρσεϋ, Μασαχουσέτη, Ρόουντ Άιλαντ και Καλιφόρνια), οι κάτοικοι υποχρεούνται να διατηρήσουν την κάλυψη υγείας ή να πληρώσουν ποινή για τις φορολογικές δηλώσεις πολιτείας / περιφέρειας. Αυτά τα κράτη έχουν ενεργήσει από μόνα τους για να κάνουν αυτό το βήμα για να αποτρέψουν την αρνητική επιλογή στις ασφαλιστικές τους αγορές. [Στη Μασαχουσέτη, η απαίτηση για κάλυψη υγείας προηγείται του ACA. θεωρήθηκε ευρέως ως πρότυπο για την ατομική εντολή της ACA. Η DC και οι άλλες πολιτείες επέβαλαν τις δικές τους ατομικές εντολές μετά την κατάργηση της ομοσπονδιακής κυβέρνησης από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση επειδή δεν είχαν ελάχιστη ουσιαστική κάλυψη.
Επιδοτήσεις Premium
Η ACA παρέχει επιδοτήσεις, με τη μορφή πριμοδοτήσεων πριμοδότησης, για να βοηθήσει εκείνους με μέτρια εισοδήματα να αγοράσουν ασφάλιση υγείας στα χρηματιστήρια ασφάλισης υγείας. Άμεση οικονομική βοήθεια για να καταστεί η κάλυψη της υγείας προσιτή αποτελέσματα σε υγιείς ανθρώπους να είναι πιο πιθανό να εγγραφούν σε πρόγραμμα υγείας. Αυτός ο παράγοντας είναι ο πρωταρχικός λόγος για τον οποίο οι μεμονωμένες αγορές που συμμορφώνονται με το ACA δεν αντιμετώπισαν σπείρα θανάτου, παρά τις σημαντικές αυξήσεις των επιτοκίων το 2017 και το 2018 (τα ποσοστά είχαν ως επί το πλείστον σταθεροποιηθεί το 2019 στην πλειονότητα των πολιτειών, που σχεδόν δεν είχαν βελτιωθεί για το 2020 και παρέμεινε αρκετά σταθερή και πάλι για το 2021). Οι επιδοτήσεις premium αυξάνονται για να συμβαδίζουν με τα ασφάλιστρα, πράγμα που σημαίνει ότι η κάλυψη παραμένει προσιτή για άτομα που είναι επιλέξιμα για επιδότηση, ανεξάρτητα από το πόσο υψηλές είναι οι τιμές λιανικής.
Δυστυχώς, προς το παρόν δεν υπάρχει μηχανισμός για να διατηρείται η προσιτή κάλυψη για άτομα που δεν είναι επιλέξιμα για επιδοτήσεις premium. υγιείς άνθρωποι σε αυτόν τον πληθυσμό είναι πιο πιθανό να μειώσουν την κάλυψή τους καθώς τα ασφάλιστρα αυξάνονται και παρόλο που η επιδοτούμενη εγγραφή παρέμεινε αρκετά επίπεδο, η εγγραφή μεταξύ ατόμων που πρέπει να πληρώσουν πλήρη τιμή έχει μειωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια.
Περιορισμένη εγγραφή Windows
Το ACA θέτει επίσης περιορισμούς όταν επιτρέπεται στους ανθρώπους να εγγραφούν σε ένα μεμονωμένο πρόγραμμα υγείας στην αγορά, έτσι ώστε οι άνθρωποι να μην μπορούν να περιμένουν να αγοράσουν ασφάλιση υγείας μέχρι να αρρωστήσουν και να γνωρίζουν ότι θα επιβαρυνθούν με έξοδα υγειονομικής περίθαλψης. Τα άτομα επιτρέπεται να εγγραφούν για ασφάλιση υγείας μόνο κατά τη διάρκεια της ετήσιας ανοιχτής περιόδου εγγραφής κάθε φθινόπωρο ή κατά τη διάρκεια μιας περιορισμένης χρονικής περιόδου ειδικής εγγραφής που προκαλείται από ορισμένα συμβάντα ζωής όπως η απώλεια ασφάλισης υγείας βάσει εργασίας, ο γάμος ή η μετακίνηση σε μια νέα περιοχή (και οι επακόλουθοι κανόνες έχουν καταστήσει αυστηρότερους τους κανονισμούς που αφορούν αυτές τις ειδικές περιόδους εγγραφής, απαιτώντας απόδειξη του προκριματικού αγώνα και, σε πολλές περιπτώσεις, απαιτώντας ότι το άτομο είχε ήδη κάποιο είδος κάλυψης πριν από το προκριματικό γεγονός).
Αυτά τα περιορισμένα παράθυρα εγγραφής έχουν ήδη εφαρμοστεί στην ασφάλιση υγείας και τη Medicare που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη, αλλά τα μεμονωμένα σχέδια αγοράς ήταν διαθέσιμα όλο το χρόνο πριν από το 2014 - αν και με ιατρική ασφάλιση σε σχεδόν κάθε κράτος.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η κάλυψη δεν εφαρμόζεται αμέσως
Οι ομοσπονδιακοί κανονισμοί επιτρέπουν μια σύντομη περίοδο αναμονής μεταξύ του χρόνου εγγραφής κάποιου στην ασφάλιση υγείας και του χρόνου έναρξης της κάλυψης. Η κάλυψη τίθεται σε ισχύ την 1η Ιανουαρίου εάν ένα άτομο εγγραφεί κατά τη διάρκεια της ανοιχτής περιόδου εγγραφής το φθινόπωρο (που διαρκεί από την 1η Νοεμβρίου έως τις 15 Δεκεμβρίου στις περισσότερες πολιτείες). Για όσους εγγράφονται κατά τη διάρκεια μιας ειδικής περιόδου εγγραφής, η κάλυψη ισχύει είτε τον πρώτο του επόμενου μήνα είτε τον πρώτο του δεύτερου επόμενου μήνα, ανάλογα με τις περιστάσεις (στην περίπτωση ενός νέου μωρού ή υιοθετημένου παιδιού, η κάλυψη είναι χρονολογημένη στο ημερομηνία γέννησης ή υιοθεσίας · όλες οι άλλες εγγραφές έχουν προοπτικές αποτελεσματικές ημερομηνίες).
Προμήθεια καπνού
Παρόλο που η ACA εξάλειψε σχεδόν όλες τις ιατρικές αναδοχές στην ατομική αγορά, επιτρέπει στους ασφαλιστές υγείας σε ατομικές και μικρές αγορές ομίλων να χρεώνουν καπνιστές έως και 50% υψηλότερα ασφάλιστρα από τους μη καπνιστές. Ορισμένα κράτη, ωστόσο, έχουν περιορίσει ή καταργήσει αυτήν τη διάταξη.
Αναλογία βαθμολογίας 3: 1 για ηλικιωμένους αιτούντες
Παρόλο που τα ασφάλιστρα στις ατομικές και τις μικρές αγορές του ομίλου δεν μπορούν να διαφέρουν ανάλογα με την κατάσταση της υγείας ή το φύλο, η ACA επιτρέπει στους ασφαλιστές υγείας να χρεώνουν ηλικιωμένους έως και τρεις φορές περισσότερο από ό, τι χρεώνουν τους νέους. Οι ηλικιωμένοι τείνουν να έχουν περισσότερα ιατρικά έξοδα από τους νεότερους, και συνεπώς παρουσιάζουν υψηλότερο κίνδυνο για τον ασφαλιστή.
Υπάρχουν μερικές πολιτείες, ωστόσο, που δεν επιτρέπουν στους ασφαλιστές να χρεώνουν τους ηλικιωμένους τρεις φορές περισσότερο από τους νεότερους.
Διαφορές αναλογιστικής αξίας
Η ACA καθόρισε ομοιόμορφα επίπεδα κάλυψης με βάση την αναλογιστική αξία, επιτρέποντας στους ασφαλιστές να χρεώνουν περισσότερα για προγράμματα υγείας με υψηλότερη αναλογιστική αξία. Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, τα σχέδια χρυσού κοστίζουν περισσότερο από τα χάλκινα σχέδια, οπότε οι καταναλωτές που θέλουν την πιο ισχυρή κάλυψη που προσφέρεται από ένα σχέδιο χρυσού πρέπει να πληρώσουν περισσότερα για να το πάρουν (σημειώστε ότι υπάρχουν κάποιες αποδόσεις τιμολόγησης στην ατομική αγορά ως αποτέλεσμα του Trump την απόφαση της διοίκησης να σταματήσει την αποζημίωση των ασφαλιστών για μειώσεις καταμερισμού του κόστους · σε πολλές πολιτείες, τα ασημένια σχέδια μπορεί να είναι πιο ακριβά από κάποια σχέδια χρυσού ως αποτέλεσμα).
