Επειδή τόσες πολλές από τις διατάξεις του νόμου για προσιτή φροντίδα (ACA) ισχύουν για τη μεμονωμένη αγορά, η ασφαλιστική αγορά που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη μερικές φορές παραμένει εκτός συζήτησης. Αλλά η ασφάλιση υγείας που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη είναι μακράν η πιο κοινή μορφή κάλυψης στις Ηνωμένες Πολιτείες. Μόνο περίπου το 6% των Αμερικανών είχαν αγοράσει κάλυψη στην ατομική αγορά το 2018, σε αντίθεση με περίπου το 50% που είχαν κάλυψη από έναν εργοδότη.
Η ατομική αγορά ασφάλισης υγείας είναι πολύ διαφορετική σήμερα από ό, τι πριν από την εφαρμογή του ACA (γνωστού και ως Obamacare). Και ενώ οι αλλαγές δεν ήταν τόσο έντονες στην αγορά ασφάλισης υγείας που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη (ιδιαίτερα στην αγορά μεγάλων ομίλων), υπάρχουν πολλές πτυχές του ACA που ισχύουν για τα προγράμματα υγείας που προσφέρουν οι εργοδότες στους υπαλλήλους τους.
Luis Alvarez / Getty Images
Οι μεγάλοι εργοδότες υποχρεούνται να προσφέρουν κάλυψη
Πριν από το 2014, δεν υπήρχε απαίτηση οι εργοδότες να προσφέρουν ασφάλιση υγείας στους υπαλλήλους τους. Η συντριπτική πλειονότητα των μεγάλων εργοδοτών προσέφεραν κάλυψη, αλλά αυτή ήταν η επιλογή τους. Η διάταξη περί κοινής ευθύνης του εργοδότη της εταιρείας (εντολή εργοδότη) απαιτεί από εργοδότες με 50 ή περισσότερους ισοδύναμους υπαλλήλους πλήρους απασχόλησης να προσφέρουν προσιτή ασφάλιση υγείας στους υπαλλήλους τους που εργάζονται τουλάχιστον 30 ώρες την εβδομάδα. Εάν δεν το κάνουν, αντιμετωπίζουν ποινή.
Παρόλο που η ποινή της ατομικής εντολής της ACA δεν ισχύει πλέον (από το 2019), οι μεγάλοι εργοδότες που δεν παρέχουν προσιτή κάλυψη ελάχιστης αξίας στους εργαζόμενους πλήρους απασχόλησης θα συνεχίσουν να αντιμετωπίζουν κυρώσεις.
Αυτή η εντολή του εργοδότη σημαίνει ότι οι μεγάλοι εργοδότες πρέπει να προσφέρουν κάλυψη που παρέχει ελάχιστη αξία και θεωρείται προσιτή για τον εργαζόμενο. Ωστόσο, οι εργοδότες δεν υποχρεούνται να διασφαλίσουν ότι η κάλυψη είναι προσιτή για τους συζύγους και τα εξαρτώμενα άτομα, και το «οικογενειακό πρόβλημα» σημαίνει ότι Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να μην υπάρχει βιώσιμη οδός για την απόκτηση προσιτής κάλυψης για τα μέλη της οικογένειας ενός υπαλλήλου. (Οι περισσότεροι μεγάλοι εργοδότες καλύπτουν το μερίδιο των πριμοδοτήσεων, ακόμη και για τα μέλη της οικογένειας. Αλλά αυτό δεν ισχύει πάντα).
Όλα τα σχέδια πρέπει να καλύψουν τα έξοδα εκτός τσεπών
Το 2021, όλα τα μη-παππού, μη-γιαγιά σχέδια υγείας πρέπει να καλύψουν τα έξοδα της τσέπης στα 8.550 $ για ένα άτομο και 17.100 $ για μια οικογένεια. Και τα οικογενειακά προγράμματα πρέπει να έχουν ενσωματώσει μεμονωμένα μέγιστα εκτός τσέπης που μην υπερβαίνετε το επιτρεπόμενο μεμονωμένο ποσό εκτός τσέπης, ανεξάρτητα από το αν το πρόγραμμα έχει έκπτωση στην οικογένεια.
Το όριο εκτός τσέπης ισχύει μόνο για τη φροντίδα εντός δικτύου (εάν βρίσκεστε εκτός του δικτύου του προγράμματος, το κόστος εκτός τσέπης μπορεί να είναι πολύ υψηλότερο ή ακόμη και απεριόριστο).
Η πρόβλεψη για τον περιορισμό του κόστους εκτός τσέπης ισχύει για ομαδικά προγράμματα (με εργοδότη εργοδότη) καθώς και για μεμονωμένα προγράμματα, αρκεί να μην είναι παππούδες (σχέδια που είχαν ήδη τεθεί σε ισχύ όταν η ACA είχε τεθεί σε νόμο στις 23 Μαρτίου , 2010) ή γιαγιάδες (σχέδια που ίσχυαν πριν από το τέλος του 2013).
Κανένα όριο δολαρίου στα βασικά οφέλη για την υγεία
Η ACA καθόρισε δέκα «βασικά οφέλη για την υγεία» που πρέπει να καλύπτονται από όλα τα νέα ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια (στις περισσότερες πολιτείες, η μικρή ομάδα ορίζεται ως έως 50 εργαζόμενοι).
Εάν εργάζεστε για έναν εργοδότη που δεν υπερβαίνει τους 50 υπαλλήλους και ο εργοδότης σας έχει εγγραφεί στο πρόγραμμα από τον Ιανουάριο του 2014, το πρόγραμμα υγείας σας καλύπτει τα βασικά οφέλη για την υγεία χωρίς όρια σε δολάρια για το ποσό που θα πληρώσει το πρόγραμμα για αυτές τις παροχές σε ένα έτος ή περισσότερο όλη την ώρα έχετε την κάλυψη. (Λάβετε υπόψη ότι οι λεπτομέρειες του τι ακριβώς καλύπτεται σε κάθε κατηγορία παροχών ποικίλλουν ανάλογα με την κατάσταση, καθώς βασίζεται στο σχέδιο αναφοράς κάθε πολιτείας.)
Εάν εργάζεστε για έναν μεγάλο εργοδότη (στις περισσότερες πολιτείες, περισσότεροι από 50 εργαζόμενοι, αλλά στην Καλιφόρνια, το Κολοράντο, τη Νέα Υόρκη ή το Βερμόντ, περισσότεροι από 100 εργαζόμενοι), το πρόγραμμα υγείας σας ενδέχεται να μην καλύπτει όλες τις βασικές ανάγκες υγείας οφέλη, καθώς δεν απαιτείται να το πράξει στο πλαίσιο του ACA (όπως συζητείται παρακάτω, η προληπτική φροντίδα αποτελεί εξαίρεση. όλα τα μη παππού σχέδια απαιτούνται για την κάλυψη ορισμένων προληπτικών υπηρεσιών χωρίς επιμερισμό του κόστους και αυτό ισχύει για μεγάλες ομαδικά σχέδια επίσης).Όμως, για ό, τι ουσιαστική υγεία ωφελεί το σχέδιοκάνεικάλυψη, δεν μπορεί να επιβάλει ετήσιο όριο σε δολάρια ή όριο διάρκειας ζωής στο ποσό που θα πληρώσει το πρόγραμμα για αυτές τις παροχές. Και τα περισσότερα μεγάλα ομαδικά προγράμματα καλύπτουν τα περισσότερα από τα βασικά οφέλη για την υγεία, ειδικά τώρα που τα μεγάλα ομαδικά προγράμματα απαιτούνται για την παροχή ελάχιστης αξίας.
Η απαγόρευση των μέγιστων παροχών διάρκειας ζωής για τα βασικά οφέλη για την υγεία ισχύει ακόμη και για τα προγράμματα πατρότητας και η απαγόρευση των μέγιστων ετήσιων παροχών για τα βασικά οφέλη για την υγεία ισχύει για τα προγράμματα που υποστηρίζονται από τον εργοδότη.
Δεν υπάρχει ιατρική ασφάλιση σε μικρά ομαδικά προγράμματα
Πριν από το 2014, οι ασφαλιστές μπορούσαν να βασίσουν το ασφάλιστρο ενός μικρού ομίλου στο συνολικό ιατρικό ιστορικό του ομίλου, αν και ορισμένα κράτη περιόρισαν ή απαγόρευαν αυτήν την πρακτική. Η ACA απαγόρευσε στους αερομεταφορείς να χρησιμοποιούν το ιατρικό ιστορικό μιας μικρής ομάδας για να καθορίσουν τα ασφάλιστρα. Και πάλι, στις περισσότερες πολιτείες, αυτό ισχύει για εργοδότες με 50 ή λιγότερους υπαλλήλους.
Οι προϋπάρχουσες συνθήκες καλύπτονται χωρίς περιόδους αναμονής
Πριν από το ACA, τα σχέδια που χρηματοδοτούνται από εργοδότες θα μπορούσαν να επιβάλουν περιόδους αναμονής για προϋπάρχουσες συνθήκες, εάν ο εγγραφέας δεν είχε διατηρήσει συνεχή κάλυψη πριν από την εγγραφή στο πρόγραμμα (σύμφωνα με τους όρους του HIPAA, εγγραφείς που είχαν διατηρήσει συνεχή αξιόπιστη κάλυψη πριν από την εγγραφή δεν υπόκεινται σε περιόδους αναμονής για τις προϋπάρχουσες συνθήκες τους).
Αυτό σήμαινε ότι η κάλυψη ενός νέου υπαλλήλου θα μπορούσε να ισχύει (με τον υπάλληλο να πληρώνει ασφάλιστρα), αλλά οι προϋπάρχουσες προϋποθέσεις δεν καλύπτονται ακόμη. Το ACA το άλλαξε. Τα προγράμματα υγείας που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη δεν μπορούν να επιβάλουν προϋπάρχουσες περιόδους αναμονής σε νέους εγγεγραμμένους, ανεξάρτητα από το εάν είχαν συνεχή κάλυψη πριν από την εγγραφή στο πρόγραμμα.
Όλα τα προγράμματα περιλαμβάνουν κάλυψη μητρότητας
Από το 1978, τα προγράμματα υγείας που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη στις ΗΠΑ ήταν υποχρεωμένα να περιλαμβάνουν κάλυψη μητρότητας εάν ο εργοδότης είχε 15 ή περισσότερους υπαλλήλους και επέλεξε να προσφέρει ασφάλιση υγείας. Και σε 18 πολιτείες, υπήρχαν κανονισμοί πριν από το ACA που απαιτούσε κάλυψη μητρότητας σε μικρά ομαδικά προγράμματα ακόμη και όταν ο εργοδότης είχε λιγότερους από 15 υπαλλήλους.
Αλλά η φροντίδα της μητρότητας είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία της ACA, που σημαίνει ότι έχει συμπεριληφθεί σε όλα τα νέα ατομικά και μικρά προγράμματα που πωλούνται από το 2014. Αυτό συμπλήρωσε τα κενά στις πολιτείες όπου πολύ μικρά ομαδικά προγράμματα (λιγότεροι από 15 εργαζόμενοι) δεν έκαναν » Πρέπει να καλύψουμε τη φροντίδα της μητρότητας πριν από το 2014. Δεν υπάρχει εντολή εργοδότη για εργοδότες με λιγότερους από 50 υπαλλήλους. Αλλά εάν μικρές ομάδες επιλέξουν να προσφέρουν κάλυψη στους υπαλλήλους τους, το σχέδιο θα περιλαμβάνει τώρα τη φροντίδα της μητρότητας σε κάθε πολιτεία.
Οι περίοδοι αναμονής δεν μπορούν να υπερβαίνουν τις 90 ημέρες
Όταν ένας εργαζόμενος προσδιοριστεί ως επιλέξιμος για κάλυψη βάσει προγράμματος που χρηματοδοτείται από εργοδότη, η περίοδος αναμονής για την έναρξη της κάλυψης δεν μπορεί να υπερβαίνει τις 90 ημέρες (ισχύουν άλλοι κανόνες σε περιπτώσεις όπου οι εργαζόμενοι υποχρεούνται να εργάζονται για συγκεκριμένο αριθμό ωρών ή να λαμβάνουν ένα συγκεκριμένο ταξινόμηση εργασίας προκειμένου να καθοριστεί επιλέξιμη για κάλυψη).
Λάβετε υπόψη ότι αυτό διαφέρει από τις προϋπάρχουσες περιόδους αναμονής κατάστασης που περιγράφονται παραπάνω. Ένας εργοδότης μπορεί ακόμα να κάνει έναν κατάλληλο υπάλληλο να περιμένει έως και 90 ημέρες για να ξεκινήσει η κάλυψη. Αλλά μόλις ξεκινήσει, δεν μπορεί να υπάρξει πρόσθετη περίοδος αναμονής προτού τεθεί σε ισχύ η κάλυψη για προϋπάρχουσες συνθήκες.
Τα παιδιά μπορούν να παραμείνουν στο πρόγραμμα των γονέων έως την ηλικία των 26 ετών
Από το 2010, όλα τα προγράμματα υγείας έχουν υποχρεωθεί να επιτρέψουν στα παιδιά να παραμείνουν στο σχέδιο ενός γονέα έως ότου γίνουν 26 ετών. Αυτό ισχύει για τα προγράμματα που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη, καθώς και για τα μεμονωμένα προγράμματα, και ισχύει επίσης για τα παππού σχέδια. Δεν υπάρχει απαίτηση οι νεαροί ενήλικες να είναι μαθητές ή να εξαρτώνται οικονομικά από τους γονείς τους για να παραμείνουν στο πρόγραμμα ασφάλισης υγείας τους.
Η προληπτική φροντίδα καλύπτεται δωρεάν
Η προληπτική φροντίδα είναι ένα από τα βασικά οφέλη για την υγεία που καλύπτεται σε όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα στο πλαίσιο του ACA. Αλλά απαιτείται επίσης να καλύπτεται από μεγάλα ομαδικά προγράμματα και αυτοασφαλισμένα προγράμματα (τα παππού σχέδια εξαιρούνται από την εντολή πρόληψης-φροντίδας). Μπορείτε να βρείτε έναν εκτενή κατάλογο προληπτικών υπηρεσιών υγείας που καλύπτονται χωρίς κόστος για ασθενής σύμφωνα με την εντολή προληπτικής φροντίδας της ACA στον ιστότοπο των Κέντρων Medicare & Medicaid των ΗΠΑ: HealthCare.gov.
