Ήρωες Εικόνες / Getty Images
Η πληρωμή για απόδοση και η αγορά βάσει αξίας είναι όροι που χρησιμοποιούνται για την περιγραφή συστημάτων πληρωμών υγειονομικής περίθαλψης που ανταμείβουν τους γιατρούς, τα νοσοκομεία και άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης για την αποτελεσματικότητά τους, παρά τον συνολικό όγκο των υπηρεσιών που παρέχουν. Η αποδοτικότητα ορίζεται συνήθως ως παροχή υψηλότερης ποιότητας με χαμηλότερο κόστος, με βελτιωμένα αποτελέσματα ασθενών, υψηλή ικανοποίηση του ασθενούς και μειωμένη κατά κεφαλή ιατρική δαπάνη.
Ήρωες Εικόνες / Getty ImagesΤα μοντέλα πληρωμών βάσει αξίας έχουν διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στη συζήτηση για τη μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης που βρίσκεται σε εξέλιξη στις ΗΠΑ εδώ και πάνω από μια δεκαετία. Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση έχει περάσει τα τελευταία χρόνια εφαρμόζοντας μια ποικιλία προγραμμάτων πληρωμών βάσει αξίας στο πρόγραμμα Medicare. Το Medicare αντιπροσωπεύει περισσότερο από το ένα πέμπτο του συνόλου των ιατρικών δαπανών στις ΗΠΑ και συχνά οι ιδιωτικές εταιρείες ασφάλισης υγείας ακολουθήστε το προβάδισμα της Medicare όσον αφορά τις καινοτομίες.
Το πρόγραμμα Medicaid, το οποίο διαχειρίζεται από κοινού οι ομοσπονδιακές και πολιτειακές κυβερνήσεις, μετατοπίστηκε επίσης σε μοντέλα πληρωμών βάσει αξίας στο πλαίσιο προγραμμάτων διαχειριζόμενης φροντίδας Medicaid, στα οποία το κράτος συνάπτει συμβάσεις με ιδιωτικές εταιρείες ασφάλισης υγείας που διαχειρίζονται την πληρωμή ιατρικών απαιτήσεων για εγκεκριμένους .
Γιατί να υιοθετήσετε ένα σύστημα πληρωμής για απόδοση;
Για το μεγαλύτερο μέρος του ιστορικού του αμερικανικού ιατρικού συστήματος, οι γιατροί, τα νοσοκομεία και άλλοι ιατρικοί πάροχοι πληρώνονταν απλώς για κάθε υπηρεσία που πραγματοποιήθηκε (δηλαδή, ένα σύστημα αμοιβής για υπηρεσία), δίνοντας στους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης ένα ισχυρό οικονομικό κίνητρο για να εκτελέσουν όσες υπηρεσίες όσο το δυνατόν περισσότερο - μερικές φορές συμπεριλαμβανομένων περιττών υπηρεσιών, όπως διπλές δοκιμές ή θεραπείες που δεν συνιστώνται από φάρμακα βάσει αποδεικτικών στοιχείων. Αυτό, σε συνδυασμό με την κατανοητή απροθυμία των παρόχων να εκτίθενται σε πιθανές αγωγές, μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολική συνταγογράφηση και υπερβολική χρήση των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης.
Επιπλέον, ορισμένοι εμπειρογνώμονες της πολιτικής υγείας πιστεύουν ότι το σύστημα πληρωμών με χρέωση για υπηρεσίες λείπει επειδή παραμελεί τον ρόλο που μπορεί να διαδραματίσει η προληπτική φροντίδα στη βελτίωση της υγείας και στη μείωση του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης. Σύμφωνα με ένα μοντέλο πληρωμής αμοιβής για υπηρεσία, οι πάροχοι λαμβάνουν περισσότερα χρήματα για τη θεραπεία ενός ασθενούς με διαβήτη που πάσχει από νεφρική ανεπάρκεια από ό, τι για τη συνεργασία με τον ασθενή για να προσπαθήσει να αποτρέψει την νεφρική ανεπάρκεια μέσω καλύτερου ελέγχου γλυκόζης στο αίμα. Αυτό φαίνεται πίσω σε πολλούς μεταρρυθμιστές υγειονομικής περίθαλψης.
Τα προγράμματα που βασίζονται στην αξία που έχει εφαρμόσει το Medicare έχουν σχεδιαστεί ειδικά για τη βελτίωση της ποιότητας και της αποτελεσματικότητας της περίθαλψης, τη μείωση των επανεισδοχής νοσοκομείων, τη μείωση της συχνότητας των νοσηλευόμενων νοσοκομειακών συνθηκών και γενικά τη μετατόπιση των πληρωμών μακριά από τον όγκο και προς την αξία - δηλαδή, οικονομικά κίνητρα για ιατρικούς παρόχους για τα αποτελέσματα της υγείας και την αποτελεσματικότητα, σε αντίθεση με τον όγκο της εργασίας που κάνουν. Ένα μοντέλο με βάση την αξία για την απόδοση ανταμείβει τους γιατρούς για την παροχή φροντίδας που έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα αποτελέσματα της υγείας και τους ενθαρρύνει να ελαχιστοποιούν τα απόβλητα όποτε δυνατόν.
Τύποι μοντέλων πληρωμής βάσει αξίας
Παρόλο που τα μοντέλα πληρωμής βάσει αξίας υπήρχαν πριν από την Πράξη Προσιτής Φροντίδας (ACA), η θέσπιση αυτού του νόμου οδήγησε σε ένα νέο επίπεδο δέσμευσης για τη μετάβαση σε προσεγγίσεις με βάση την αξία στην πληρωμή για την υγειονομική περίθαλψη. Το Medicare έχει δημιουργήσει διάφορους τύπους προγραμμάτων πληρωμών βάσει αξίας που ισχύουν τόσο για τα νοσοκομεία όσο και γιατρούς. Υπάρχουν επίσης υπεύθυνοι οργανισμοί φροντίδας (ειδικά δημιουργημένοι από το ACA) και ομαδοποιημένα μοντέλα πληρωμής, τα οποία χρησιμοποιούν μια προσέγγιση βασισμένη στην αξία πληρωμές.
Τα προγράμματα Medicare Advantage χρησιμοποιούν συχνά κάποιο είδος συστήματος πληρωμής βάσει αξίας και ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι καταλήγουν σε χαμηλότερο συνολικό κόστος από ότι οι παραδοσιακοί οργανισμοί Medicare ή οι υπεύθυνοι οργανισμοί φροντίδας. Τα προγράμματα φροντίδας διαχειριζόμενης Medicaid χρησιμοποιούν επίσης ολοένα και περισσότερα μοντέλα πληρωμής βάσει αξίας ως μέσο μείωσης του κόστους, βελτιώνοντας παράλληλα τα αποτελέσματα των ασθενών.
Ορισμένα μοντέλα πληρωμών βάσει αξίας έχουν δείξει επιτυχία στη μείωση των συνολικών δαπανών για υγειονομική περίθαλψη, ενώ βελτιώνουν ή διατηρούν τα αποτελέσματα και την ικανοποίηση των ασθενών, αλλά τα αποτελέσματα για άλλους έχουν ανάμεικτα. Τα μοντέλα πληρωμής με βάση την αξία είναι πολύ πιο διαδεδομένα από ό, τι πριν από το ACA, αλλά δεν έχουν αποδειχθεί ότι είναι πανάκεια για το υψηλό κόστος υγειονομικής περίθαλψης στις ΗΠΑ.
Προκλήσεις σε μοντέλα πληρωμής βάσει αξίας
Μία από τις προκλήσεις στην εφαρμογή συστημάτων πληρωμών βάσει αξίας είναι ο καθένας να συμφωνήσει σχετικά με τα πρότυπα ποιότητας. Τα ποιοτικά πρότυπα είναι αντικειμενικά μέτρα που χρησιμοποιούνται για να προσδιορίσουν εάν οι πάροχοι προσφέρουν υψηλής ποιότητας φροντίδα. Για παράδειγμα, ένα πιθανό ποιοτικό πρότυπο θα ήταν για τους γιατρούς να ελέγχουν τα επίπεδα A1C σε ασθενείς με διαβήτη τέσσερις φορές το χρόνο. Σε ένα σύστημα P4P, οι γιατροί που πληρούν αυτό το πρότυπο θα ανταμειφθούν κατάλληλα.
Το πρόβλημα είναι ότι πολλοί πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης πιστεύουν ότι η πρακτική της ιατρικής είναι τόσο μια τέχνη όσο είναι μια επιστήμη και ότι το να βάζουμε τα πάντα σε λίστες ελέγχου και αλγόριθμους θεραπείας θα έκανε κακό για τους ασθενείς. Επίσης, οι πάροχοι μερικές φορές διαφωνούν τη σωστή πορεία θεραπείας σε ασθενείς με την ίδια διάγνωση και παρόμοιο ιατρικό ιστορικό. Αλλά ένα σταθερό πρωτόκολλο αξιολόγησης αξιοποίησης που βασίζεται σε φάρμακα βάσει αποδεικτικών στοιχείων μπορεί να βοηθήσει στην ποσοτικοποίηση πραγμάτων όπως η αποτελεσματικότητα και η ποιότητα.
Υπάρχουν επίσης πρακτικά εμπόδια που μερικές φορές καθιστούν δύσκολη τη μετάβαση σε μοντέλο πληρωμής με βάση την αξία, συμπεριλαμβανομένης της έλλειψης διαλειτουργικότητας για ηλεκτρονικά συστήματα ιατρικών αρχείων, τις τεχνολογικές προκλήσεις που εμπλέκονται στην αναφορά όλων στον ασφαλιστή και ανησυχίες μεταξύ παρόχων υγειονομικής περίθαλψης ότι η μετάβαση σε φροντίδα βάσει αξίας θα μπορούσε να οδηγήσει σε απρόβλεπτες ροές εσόδων.
Πώς με επηρεάζουν τα μοντέλα πληρωμής βάσει αξίας;
Τα μοντέλα πληρωμής με βάση την αξία έχουν σταδιακά στα τελευταία χρόνια, αλλά επειδή οι αλλαγές επικεντρώνονται κυρίως στο πώς οι γιατροί, τα νοσοκομεία και άλλοι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης πληρώνονται για τη δουλειά τους, είχαν μια αρκετά ελάχιστη επίδραση σε μεμονωμένους ασθενείς. Μακροπρόθεσμα, η ελπίδα είναι ότι με περισσότερους ασφαλιστές που χρησιμοποιούν μοντέλα πληρωμής βάσει αξίας, οι ασθενείς μπορούν να απολαύσουν καλύτερη υγειονομική περίθαλψη χωρίς να χρειάζεται να πληρώσουν περισσότερα για αυτό.
